惡性腫瘤患者主要診斷的選擇

黃舟

530022廣西南寧市第一人民醫(yī)院病案室

惡性腫瘤患者主要診斷的選擇

黃舟

530022廣西南寧市第一人民醫(yī)院病案室

目的：對1例多次住院的惡性腫瘤患者的主要診斷進(jìn)行討論。方法：收治多次住院的惡性腫瘤患者1例，分析每次的主要診斷。結(jié)果：患者第1次診斷為肝原發(fā)惡性腫瘤，第2、第5次診斷為惡性腫瘤介入栓塞化療，第3次診斷為惡性腫瘤微波消融治療，第4次診斷為腦梗死。結(jié)論：對于多次住院的惡性腫瘤患者，除首次入院和死亡時應(yīng)選擇原發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷外，再次入院時應(yīng)選擇患者入院治療的真實目的為主要診斷。

惡性腫瘤；多次住院；治療目的

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療惡性腫瘤手段的多樣化，惡性腫瘤的病人常常需要多次入院進(jìn)行治療，如何正確選擇其主要診斷直接影響著醫(yī)院病案統(tǒng)計資料的準(zhǔn)確性，影響著醫(yī)療、教學(xué)、科研資料檢索的準(zhǔn)確性，影響著醫(yī)療保險預(yù)付費(DRGs-PPS)健康發(fā)展。這就要求病案人員熟知腫瘤的相關(guān)知識，以便能正確編碼，更好地為臨床教學(xué)服務(wù)[1]。

病歷資料

本院2016年收治多次入院的肝惡性腫瘤患者1例。患者自述入院前4個月開始無明顯誘因地出現(xiàn)陣發(fā)性右上腹部隱痛不適，行CT檢查提示肝占位病變而入院，診斷原發(fā)性肝癌。分別住院5次，其每次住院的主要診斷，見表1。

表1患者每次住院的主要診斷

結(jié) 果

患者第1次住院確診了肝癌，所以選擇肝原發(fā)惡性腫瘤為主要診斷。第2、5次入院做了經(jīng)肝動脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)，故選擇惡性腫瘤介入栓塞化療為主要診斷。第3次入院做了微波消融治療，故選擇惡性腫瘤微波消融治療為主要診斷。而第4次患者是因為腦梗死而入院的，與惡性腫瘤無關(guān)，所以選擇腦梗死為主要診斷。

討 論

惡性腫瘤主要診斷的選擇原則：根據(jù)ICD-10的編碼原則：①原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。②未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼。③腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況作為主要編碼?；熁蚍暖煹牟∪嗽谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼[2]。

多次入院惡性腫瘤患者主要診斷的選擇：對于多次住院的惡性腫瘤患者，除第1次住院和最后1次死亡的診斷應(yīng)選擇原發(fā)部位惡性腫瘤為主要診斷外，應(yīng)將患者此次住院的真實目的作為主要診斷，如化療、放療、抗腫瘤治療、內(nèi)分泌治療、介入治療、微波消融治療、支持治療等等。如果患者不是因為治療腫瘤而入院的，則應(yīng)根據(jù)病情選擇主要診斷。

多次入院惡性腫瘤患者主要診斷選擇錯誤原因分析：不管惡性腫瘤的患者入院是針對腫瘤做什么治療，臨床醫(yī)師常常只是一味地將惡性腫瘤作為主要診斷，或者只是寫XX術(shù)后。這主要是因為臨床醫(yī)師病歷書寫不夠規(guī)范，選擇主要診斷時沒有考慮到病人此次住院的目的而造成的。而作為病案室編碼員如果只憑臨床醫(yī)師病案首頁填寫的主要診斷來編碼，而沒有認(rèn)真閱讀病歷，了解病情，也會做出錯誤的選擇。

多種形式的培訓(xùn)：①對新入職的醫(yī)師加強病歷書寫和責(zé)任心的培訓(xùn)，提高病案書寫質(zhì)量。②住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)科室時需安排到病案室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)1個月，主要是輔助病案室對終末病歷進(jìn)行質(zhì)控，通過輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)不但可以使住院醫(yī)師更好地掌握病歷書寫規(guī)范的具體要求和標(biāo)準(zhǔn)，還可以增強住院醫(yī)師對病歷書寫的重視。③組織病案室人員就病案首頁的質(zhì)量問題下到科室對臨床醫(yī)師進(jìn)行定期培訓(xùn)，以提高主要診斷選擇的準(zhǔn)確率。④舉辦院內(nèi)的質(zhì)量管理培訓(xùn)講座，開展崗位競賽和技能演練，提升醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)內(nèi)涵。⑤舉辦病歷書寫競賽系列活動，對成績突出的科室和個人進(jìn)行獎勵，鼓勵醫(yī)護(hù)人員規(guī)范病歷書寫，提高業(yè)務(wù)能力。

提高編碼員的業(yè)務(wù)水平：編碼員除了應(yīng)具備豐富的醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)知識外，還應(yīng)有高度的責(zé)任心和事業(yè)心，對每一份病歷都要認(rèn)真仔細(xì)閱讀，對有疑問的診斷、手術(shù)應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，虛心求教，找出腫瘤患者入院的真實目的，確立正確的主要診斷。同時編碼員應(yīng)加強學(xué)習(xí)，多掌握各類臨床知識，開拓自己的視野，多了解國內(nèi)外最新醫(yī)療動態(tài)及最新的腫瘤診療技術(shù)，不斷充實自己，以提高自身的業(yè)務(wù)水平。

[1] 張文玲,夏志偉,孫曉非.影響疾病編碼準(zhǔn)確性的因素分析[J].中國病案,2009,10(7)：20.

[2] 劉愛民.病案信息學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014：193.

The choice of main diagnosis of patients with malignant tumor

Huang Zhou
Department of Medical Record,the First People's Hospital of Nanning City,Guangxi Province 530022

Objective：To discuss the main diagnosis of 1 patient with malignant tumor who was hospitalized for several times.Methods：1 patient with malignant tumor hospitalized for several times was selected,we analyzed the main diagnosis of each time.Results：The patient was diagnosed as primary malignant tumor of liver for first hospitalization,the interventional chemotherapy for malignant tumor was diagnosed at second and fifth time,while treatment of malignant tumor with microwave ablation was diagnosed on the third admission,fourth diagnosis as cerebral infarction.Conclusion：For patients with malignant tumor who were hospitalized for several times,in addition to the first admission and death should be selected for the primary site of malignant tumors as the main diagnostic,when they re admission,it should be selected as the main purpose of the treatment of patients admitted to hospital as the main diagnosis.

Malignant tumor;Hospitalized for several times;Goals of treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.100