針藥結合治療風痰阻絡證中風后吞咽障礙患者75例臨床觀察

李 潔，周 芳，王小云，馬 艷，孫 瑞*

（武漢市中西醫結合醫院，湖北 武漢 430022）

針藥結合治療風痰阻絡證中風后吞咽障礙患者75例臨床觀察

李 潔，周 芳，王小云，馬 艷，孫 瑞*

（武漢市中西醫結合醫院，湖北 武漢 430022）

目的觀察化痰通咽湯結合針灸治療中風后風痰瘀阻證吞咽障礙的臨床療效。方法選取在武漢市第一醫院康復醫學科住院的證屬風痰瘀阻證中風后吞咽障礙患者150例，隨機分為對照組和治療組各75例。治療組采用針刺結合化痰通咽湯進行治療，對照組采用針刺治療，兩組均給予神經內科基本治療和康復治療，療程4周，對比臨床療效。結果治療后兩組洼田飲水試驗評分，吞咽功能障礙中醫評價量表評分，電視X線透視吞咽功能檢查，吞咽困難生活質量測量比較差異均有統計學意義，治療組優于對照組（P＜0.05）。結論在神經內科基本治療和康復治療基礎上綜合運用化痰通咽湯結合針灸治療中風后風痰瘀阻證吞咽障礙患者，能提高療效，值得推廣應用。

吞咽障礙；風痰瘀阻證；化痰通咽湯；風池；翳風；廉泉；金津玉液

吞咽障礙是中風后常見并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量，延長患者康復治療時間，升高死亡率[1-2]。其嚴重的危害性及臨床癥狀的復雜性，也越來越引起國內外專家學者的高度重視。已有研究證實針刺治療吞咽障礙療效確切，但針藥結合治療吞咽障礙，鮮有報道。國內周慎從中醫學角度研究表明，中風后遺癥所出現的吞咽困難，其病機與痰濁阻竅、關竅不利有關,與風痰阻絡證中風呈正相關[3]。我們擬定化痰通咽湯聯合針刺對中風后吞咽困難患者進行治療，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月在武漢市第一醫院康復科病房住院，且符合診斷標準的腦卒中患者150例，按隨機數字表法分為治療組75例和對照組75例。治療組男39例，女36例；年齡51～73歲，平均（58.71±8.53）歲；病程 7～15 d，平均（9.86±2.72）d；腦梗死44例，腦出血31例。對照組男35例，女 40 例；年齡 53～71 歲，平均（56.84±9.94）歲；病程 8～15 d，平均（8.71±4.26)d，腦梗死 43 例，腦出血41例。2組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

（1）參照中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》制定，并經CT或MRI檢查證實為腦梗死或腦出血[4]；（2）中風中醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》擬定[5]。并符合國家中醫藥管理局1994年發布的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病癥診斷療效標準》中醫中風病風痰阻絡證者：癥見半身不遂，口舌歪斜，舌強不語或言語謇澀，偏身麻木，頭暈目眩，舌暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑[6]；（3）中風后吞咽障礙診斷標準：主要癥狀為吞咽困難、飲水嗆咳、不能進食，伴有不同程度的偏癱；咽反射存在；既往有高血壓病、糖尿病、腦卒中病史；無意識障礙查體見舌肌運動無力，伸舌不靈，但無舌肌萎縮。經洼田飲水試驗篩查，評定為 3～5 級者[7-8]。（4）病程＜6 個月；（5）簽署知情同意書，并愿意配合治療。

1.3 排除標準[9]

（1）中風后合并中、重度認知障礙或失語癥，不能配合評估和治療者；（2）食道及咽喉部病變導致的吞咽障礙；（3）心臟安置金屬支架或起搏器者；（4）患者生命體征不穩定或合并嚴重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重糖尿病等患者；（5）真性球麻痹患者；（6）對中藥成分過敏及暈針的患者。

1.4 治療方法

2組患者均給予常規腦血管病治療方案，包括營養腦細胞、調節血壓血糖、支持對癥處理，并進行常規吞咽訓練等。對照組患者采用針刺進行治療，治療組在對照組治療方案的基礎上增加化痰通咽湯治療。針刺1 d/次，中藥1劑/d，15 d為1個療程，療程間休息1 d，3個療程后觀察療效[10]。

1.4.1 化痰通咽湯方組成及服用方法 化痰通咽湯方組成：陳皮10 g，半夏10 g，白術 10 g，膽南星10 g，白僵蠶 10 g，天竺黃 10 g，郁金 10 g，遠志10 g，水蛭20 g，川芎10 g。隨癥加減，臨證時參考癥、舌、脈以分辨內風、痰濁、瘀血的輕重程度，決定平肝熄風、化痰通絡、活血化瘀等藥物的使用。瘀血重，舌質紫黯或有瘀斑者，加桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀；舌苔膩、煩躁不安等有風痰互結者，頭暈、頭痛加石菖蒲、菊花以平肝熄風化痰。參照《傷寒論》之經方煎服方法[11]：上藥用適量冷水浸泡30 min，武火燒開，文火煎煮20 min，留取200 mL口服，2次/d，對于留置胃管者給予鼻飼，少量多次喂服。

1.4.2 針刺取穴及治療 取風池、翳風、廉泉、外金津玉液等穴?；颊呷∽?，采用0.35 mm×50 mm 一次性毫針，以75%乙醇常規消毒后，先取項部雙側風池、翳風穴,刺入 20～30 mm，針尖稍向內下方,各穴施以100 r/min的速率捻轉15 s，留針 30 min，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液穴，向舌根方向刺入30～35 mm，捻轉15 s后出針，最后取吞咽、治嗆、發音穴，直刺刺入 5～10 mm，各穴均需快速捻轉，行針15 s后出針，不留針。行針時如有咳嗽傾向,即刻出針，出針后壓迫針孔。l次/d，15 d為1個療程，休息1 d后進行第2個療程，共治療2個療程后判定療效。

1.5 評定方法

1.5.1 臨床療效評定 （1）治愈：飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失,飲水試驗和藤島一郎吞咽療效評價正常；（2）好轉:飲水、吃飯偶有嗆咳,需時較正常延長,飲水試驗降低2分,或藤島一郎吞咽療效評價提高3分以上；（3）無效:經治療 15 d,飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著飲水試驗降低＜2分,或藤島一郎吞咽療效評價提高＜3分。

1.5.2 洼田飲水試驗 采用洼田飲水試驗對患者進行療效評價[12]： 1級（5分）：5 s內30 mL溫水順利咽下；2 級（4 分）：5～10 s內分 2 次以上不嗆地咽；3級 （3 分）：5～10s內能 1次咽下但有嗆咳；4 級（2分）：10 s內分 2次以上咽下，有嗆咳；5級（1分）：屢屢嗆咳，10 s內全量咽下.正常為1級；可疑為2級；異常為3級、4級、5級。治療前、治療后均以洼田飲水試驗評定分級。有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級及以上；無效：治療前后無變化。

1.5.3 X線透視吞咽功能檢查 兩組患者均進行電視X線透視吞咽功能檢查﹙videofluoroscopy swallowing study，VFSS﹚，由一名資深的主治醫師對患者的VFSS情況進行評定。吞咽 3 mL 76%泛影葡胺，根據錄像儀判斷患者有無明顯誤咽，如果無明顯的誤咽則繼續讓其吞咽 30 mL，觀察患者的吞咽情況并評分[13]。

1.5.4 中風后吞咽功能障礙中醫評價量表 此量表共分為8個項目，主要為聲嘶語謇、舌強、口角流涎、食物殘留、刺激后干咳、清嗓咳痰、吞咽時喉上抬、進食嗆咳、飲水嗆咳，根據患者癥狀程度不同，評分標準分為：0、2、4、6、8、10 五個等級，總分 60 分，分數越高，表示病情越重[14]。

1.5.5 吞咽困難生活質量測量工具 SWAL-QOL量表 （swallowing-quality-of-life instrument，SWALQOL）有11個維度，44個條目，其中8個為吞咽相關的維度；1個吞咽癥狀頻率維度；2個普通維度。這11個維度包括:進食時間、癥狀頻率、食欲、心理負擔、食物選擇、語言交流、恐懼、心理健康、社會交往、疲勞、睡眠。每個條目分5個等級進行評分,由差到好依次分值為1～5分，1分代表功能很差,5分代表功能完全正常[15-16]。采用Likert評分，分5個等級，分值分別為 0、25、50、75、100 分，得分越高生活質量越好。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0版統計軟件包對數據進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料用±s”表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，治療組有效率85.33%，明顯高于對照組66.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 （例）

2.2 洼田飲水試驗及VFSS評分結果

治療后，兩組患者洼田飲水試驗、VFSS評分較治療前均有一定程度的升高，差異均有統計學意義 （P＜0.05）；治療組與對照組洼田飲水試驗、VFSS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗、VFSS評分比較 （分，±s）

表2 兩組洼田飲水試驗、VFSS評分比較 （分，±s）

注：組內與治療前比較，*P＜0.05；組間與對照組比較，△P＜0.05。

對照組 75治療組 75組別 n 洼田飲水試驗評分治療前 治療后1.89±0.74 4.01±0.96*1.15±0.67 3.89±1.27*△VFSS評分治療前 治療后5.33±1.75 6.75±1.31*5.64±0.83 8.29±1.46*

2.3 吞咽功能障礙中醫評價量表評分結果

治療后，2組患者的吞咽功能障礙中醫評價量表評分與組內治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組治療后與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后吞咽功能障礙中醫評價量表評分比較 （分，s）

表3 兩組患者治療前后吞咽功能障礙中醫評價量表評分比較 （分，s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別對照組治療組n 75 75治療前35.73±4.51 34.93±5.02治療后24.15±6.32*21.37±4.53*△

2.4 SWAL-QOL評分結果

治療后，2組患者的SWAL-QOL評分與組內治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療組治療后與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分比較 （分，±s）

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

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3 討論

臨床對中風后吞咽障礙針刺治療療效顯著，多采用常見穴位治療，其中風池穴為足少陽膽經與陽維脈交會穴，同時與足厥陰肝經相表里，針刺風池穴可平肝熄風、化痰利咽；翳風穴為手少陽三焦經穴，有利咽開竅之功，從現代的解剖學角度看，翳風所在的解剖結構有舌下神經、舌咽神經等分布，其解剖位置決定了主治功能，進一步印證了“經脈所過，主治所及”；任脈廉泉穴位可以促進第3對腦神經功能的恢復。針上廉泉為經外奇穴，針刺能利咽活絡，但針刺治療存在取穴標準不一，技術手法參差不齊，療效不夠確切等，以上不足一定程度影響了中風后吞咽障礙患者的康復進程[17]。

本研究在針刺基礎上，針對中醫病機聯合化痰通咽湯方治療風痰阻絡證中風后吞咽障礙，結果發現洼田飲水試驗評分、VFSS評分及SWAL-QOL評分均顯著提高，中醫評價量表評分降低，證實聯合治療療效顯著?；低ㄑ蕼浇M方嚴謹，療效明顯，臨證時應參考癥、舌、脈以分辨內風、痰濁、瘀血的輕重程度，而決定平肝熄風、化痰通絡、活血化瘀等藥物的使用。方中半夏、膽南星、遠志燥濕化痰，降逆止嘔；白僵蠶以祛風止痙，化痰散結，解毒利咽；郁金行氣解郁，清心涼血，疏肝利膽；天竺黃活血舒經，止咳；白術健脾除濕以絕生痰之源；又配以川芎、水蛭行氣活血化瘀之效；全方共奏活血利咽，通絡舒經之功效。這種內外兼治的聯合方案可大大提高治療效果并提高生活質量。

研究表明，針藥結合療法可發揮內外兼顧、協同改善風痰阻絡證中風后吞咽障礙，恢復患者吞咽功能的作用。兩種中醫治療手段互相彌補固有的不足之處，發揮各自的治療優勢，使得風痰阻絡證中風后吞咽困難的患者得到最優化的治療，加快了康復的進程。此外，卒中后吞咽障礙不是單純影響患者的進食狀態，患者從生理、心理和社會功能各方面均受影響[18]。本研究采用了吞咽困難生活質量測量工具對患者進行生活質量的評定，能夠較全面對患者進行評估，達到臨床康復治療的終極目的。

綜上所述，在西醫常規治療基礎上配合針刺及中藥湯劑聯合治療中風后吞咽障礙，能明顯促進吞咽功能的恢復，減少臨床相關并發癥，改善患者營養狀況，提高患者的生存質量，值得臨床推廣應用。

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（本文編輯 匡靜之）

Clinical Observation of Medicine Combined with Acupuncture on 75 Cases of Stroke Dysphagia Patients with Obstruction of Channels by Wind Phlegm Syndrome

LI Jie,ZHOU Fang,WANG Xiaoyun,MA Yan,SUN Rui*
(The Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine,Wuhan,Hubei 430022,China)

ObjectiveTo observe the clinical effects of Huatan Tongyan decoction combined with acupuncture on stroke dysphagia patients with obstruction of channels by wind phlegm syndrome.Methods150 cases of stroke dysphagia patients with obstruction of channels by wind phlegm syndrome were selected in rehabilitation medicine department of the First Wuhan Hospital.The patients were randomly divided into control group and treatment group,75 cases in each group.The treatment group was treated with acupucture and Huatan Tongyan decoction,and the control group was treated with acupuncture.The two groups were given the basic treatment combined with rehabilitation,the course of treatment was for 4 weeks,and the clinical efficacy before and after the treatment was compared.ResultsAfter treatment,the Kubota water drinking test,the symptom and sign checklist in traditional Chinese medicine of dysphagia after stroke,video fluoroscopy swallowing study(VFSS),swallowing-quality-of-life instrument (SWAL-QOL)in the two groups were statistically significant,the treatment group was better than the control group(P＜0.05).ConclusionThe Huatan Tongyan decoction combined with acupuncture on the basis of the basic treatment and rehabilitation of neurology can improve the curative effect,it is worthy of popularization and application in clinic

dysphagia;obstruction of channels by wind phlegm syndrome;Huatan Tongyan decoction;Fengchi acupoint;Yifeng acupoint;Lianquan acupoint;Jinjin Yuye acupoint

R743.3;R245

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.02.018

2016-02-29

李 潔,女，主管技師，研究方向：神經康復。

*孫 瑞，女，碩士，主治醫師，E-mail:758196682@qq.com。

本文引用：李 潔，周 芳，王小云，馬 艷，孫 瑞.針藥結合治療風痰阻絡證中風后吞咽障礙患者75例臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（2）：181-184.