自體髂骨塊結合頸前路手術治療下頸椎單節段楔形壓縮骨折并關節突絞鎖的效果分析

康永生 梅偉 王慶德 郭潤棟

(鄭州市骨科醫院 河南 鄭州 450052)

自體髂骨塊結合頸前路手術治療下頸椎單節段楔形壓縮骨折并關節突絞鎖的效果分析

康永生 梅偉 王慶德 郭潤棟

(鄭州市骨科醫院 河南 鄭州 450052)

目的 探討自體髂骨塊結合頸前路手術治療單節段下頸椎楔形壓縮骨折并關節突絞鎖的臨床效果。方法 回顧性分析30例單節段下頸椎楔形壓縮骨折并關節突絞鎖行自體髂骨塊結合頸前路手術患者的臨床資料，記錄手術時間、出血量等，并定期復查X線及CT，通過測量椎間隙高度、下頸椎Cobb角及Bridwell椎間融合標準評估椎間植骨融合程度，根據ASIS評級分析手術前后神經功能，根據JOA評分分析脊髓功能恢復情況。結果 30例患者手術均順利完成，手術時間(45±8)min，術中出血量(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合。隨訪時間3～12個月，平均10.6個月。于術后定期復查X線及CT，術后椎間隙高度及下頸椎Cobb角均較術前改善(P<0.05)。根據Bridwell椎間融合評價標準，Ⅰ和Ⅱ級融合27例，Ⅲ級融合3例。ASIS分級除2例A級功能未改善外，其余較術前提高1～2級，術后JOA得分較術前增加(P<0.05)。結論 采用自體髂骨塊結合頸前路手術治療下頸椎單節段楔形壓縮骨折并關節突絞鎖，椎間融合良好，有效地恢復頸椎序列及椎間高度，穩定脊柱，緩解神經癥狀，是一種安全有效的方法。

自體髂骨塊；頸前路；單節段；椎間融合；楔形壓縮骨折

下頸椎楔形壓縮骨折并關節突絞鎖多由于頸椎過屈損傷所致，常常合并脫位伴脊髓損傷[1]，如何有效地恢復頸椎序列及椎間高度、關節突復位、穩定脊柱是臨床治療目的。為此，鄭州市骨科醫院采用自體髂骨塊結合頸前路手術治療單節段下頸椎楔形壓縮骨折并關節突絞鎖30例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月至2016年10月在鄭州市骨科醫院行頸前路手術治療單節段下頸椎楔形壓縮骨折并關節突絞鎖的30例患者資料，其中男18例，女12例；年齡18～76歲，中位數38歲；交通事故傷11例，高處墜落傷6例，重物砸傷6例，摔傷7例。節段；C45例，C56例，C611例，C78例；合并脫位19例；神經損傷按ASIA神經功能分級：A級4例、B級12例、C級9例、D級5例。受傷至入院時間為2～12 h。在排除嚴重合并傷和手術禁忌證、完善各項術前準備后，所有患者均于24 h內行急診手術。1.2 治療方法

1.2.1 術前 所有患者受傷后均給予費城頸托外固定維持頸椎穩定；術前常規行CT冠矢狀位重建，了解局部椎體骨折脫位情況，常規行術中脊髓神經電生理監測，完善術前準備后即行手術。

1.2.2 手術 采用全麻，臨時安置顱骨牽引弓，不做牽引，以待擺放體位及術中牽引備用。全麻成功后，患者取仰臥位，肩背部墊高，頭部墊頭圈，頸后墊圓枕，高度以頸部擁有一定過伸角度，以便復位。取頸前右側橫切口，分離頸闊肌，沿血管鞘和內臟鞘間隙到達椎體前緣，透視確定手術需節段后，顯露損傷節段上下椎體和椎間盤，徹底清除損傷椎間盤組織、椎管游離骨折塊等前方致壓物。充分暴露上位椎體的下終板及下位椎體的上終板，清除纖維環，應用刮勺刮除終板至其滲血即可，打磨成植骨區。如果合并骨折脫位，則先行術中顱骨牽引，配合撬撥助推上位椎體使骨折脫位及關節突絞鎖復位。行術中透視確認，如頸椎序列恢復、上下椎體前后緣恢復正常排列曲線則提示復位成功。復位成功后，再次探查清除椎管內殘留組織。測量椎間高度及椎體寬度后，在同側髂前上棘處行3～5 cm斜行切口，取三面皮質髂骨骨塊，適當修整后置入椎間隙。選擇合適長度鈦板置于椎前正中央，上下單皮質螺釘固定，生理鹽水沖洗，徹底止血，放置引流管1根，逐層縫合傷口。

1.2.3 術后 術畢去除顱骨牽引，同時頸部佩戴費城頸托外固定至局部骨性愈合。常規給予預防感染、糾正低蛋白血癥及低鈉血癥等并發癥，減輕水腫反應，改善微循環類藥物及神經營養藥物。

1.3 療效評估

1.3.1 影像學評估 ①X線。收集所有患者術前、術后、術后1個月、術后3個月的頸椎側位片，測量頸椎側位片椎體間隙的前、中、后緣高度平均值。②CT。通過平掃、冠矢狀位圖像進行Bridwell椎間融合標準評估。Ⅰ級：植骨塊融合重塑完成，骨小梁存在；Ⅱ級：植骨塊完整，但骨塊上方或下方有潛在透光區；Ⅲ級：植骨塊完整，但骨塊上方或下方有潛在透光區；Ⅳ級：骨塊塌陷、吸收，無骨性愈合。Ⅰ和Ⅱ級視為融合成功，Ⅲ和Ⅳ級視為非融合。

1.3.2 神經功能評估 應用美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association，ASIA)評估標準分別于術前及術后1個月進行評級。

1.3.3 脊髓功能評估 應用Japanese Orthopedic Association(JOA)評分標準評估術前、術后1個月、術后3個月的脊髓功能情況，并計算術后改善率。術后改善率=(JOA術后得分—JOA術前得分)×100%/(17—JOA術前得分)。

2 結果

30例患者均順利完成手術，無1例手術并發癥發生。手術時間為(45±8)min，術中出血量為(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合，術中無并發癥，術后無大血管、食道損傷等手術并發癥，切口均Ⅰ/甲愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均11.2個月，隨訪期間術后6個月內均復查X線及CT、MRI，頸椎序列良好，無假關節發生，椎體間高度、椎體間植骨融合，頸椎穩定性維持良好，未發現內固定物松動、移位、斷裂等現象。

2.1 影像學結果 所有患者術前、術后1、3個月復查X線頸椎側位片并進行統計學分析，另外通過CT冠狀位圖像進行Bridwell椎間融合標準評估。見表1。

表1 影像學結果

注：a3例患者經過術后6個月復查提示Ⅰ級愈合。

2.2 ASIA分級結果 除了3例術前評級為A級的患者術后神經功能未改善外，其余較術前有不同程度的提高。見表2。

表2 30例患者術前及術后1個月ASIA分級(n)

2.3 JOA評分 30例患者術后1、3個月隨訪的JOA評分(12.6±3.8)分、(14.53±2.8)分均較術前(7.3±3.6)分改善，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月改善率為75.7%。

3 討論

在頸前路手術中，各種撬撥牽引復位技術能夠很好地解決骨折脫位并關節突絞鎖[3]。前路手術如何長期保持脊柱穩定性，早期靠堅強內固定，后期主要靠椎間骨融合[4]。目前融合材料主要包括自體髂骨、椎間融合器、鈦網3種。單節段下頸椎壓縮骨折常常合并脫位及關節突絞鎖，其椎間隙多為上位椎體向前下方壓迫所致椎體前緣高后緣低，椎間隙不等高，故等高設計的椎間融合器無法達到完美貼服，且價格昂貴[5]。鈦網對植骨床的要求偏高，太深易塌陷，太淺則血運不好、易不愈合，在存在壓縮骨折的椎體上操作難度更大。

采取自體髂骨塊經修剪后形成三面皮質的楔形骨塊，較好地避免了椎間融合器及鈦網的缺點，形態與椎間隙貼服較好，植骨床終板的處理同常規手術，三面皮質結合頸前路鈦板保證了抗壓強度[6]，能夠長期維持椎間隙高度不丟失，單節段應用融合率高[7]，特別適用于下頸椎單節段損傷。缺點是需另行髂骨處切口，局部可能遺留疼痛等并發癥。為避免穩定性差、移位現象形成假關節，需佩戴頸托等有效外固定至骨性愈合。特別注意的是有些因素會影響骨愈合，如骨質疏松者易局部形成假關節[8]，頸托外固定未達3個月者致頸椎過早失穩，吸煙者致微循環血供障礙、多節段頸椎損傷等。因組織重疊及前方鋼板干擾，常規X線無法有效地觀察植骨上下界面，對于此類患者術后骨融合的復查，建議采用CT平掃加冠矢狀位圖像評估，能夠較為準確地掌握局部骨愈合情況。

綜上所述，自體髂骨塊結合頸前路手術適用于單節段下頸椎關節突絞鎖、合并下位椎體楔形壓縮骨折，尤其是椎間隙不等高的患者，是治療下頸椎單節段楔形壓縮骨折并關節突絞鎖的有效手段之一。

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梅偉，E-mail：doctorkys@126.com。

R 683

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.016

2016-12-29)