圍絕經(jīng)期侵蝕性葡萄胎1例報(bào)告

沈吉子， 徐明娟

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200433

·病例報(bào)告·

圍絕經(jīng)期侵蝕性葡萄胎1例報(bào)告

沈吉子， 徐明娟*

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200433

圍絕經(jīng)期；陰道出血；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

1 病例資料

患者，女性，47歲，于2015年5月開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量少，呈咖啡色，持續(xù)4個(gè)月，未予重視。于2015年9月5日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹持續(xù)性隱痛，可忍受，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)咳血，無(wú)胸悶氣促。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)具體日期不詳，無(wú)避孕，2-0-8-2，末次人流2014年7月。2015年9月9日就診于外院，右附件區(qū)觸及一直徑約10 cm的包塊。血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)15 000 mU/mL，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血紅蛋白138 g/L。B超提示子宮右側(cè)壁囊實(shí)性包塊。磁共振成像(MRI)提示子宮右前緣及右附件區(qū)多發(fā)囊性占位性病變。結(jié)果提示囊腺瘤可能，轉(zhuǎn)院治療。

2015年9月15日就診于我院急診科，專科檢查提示外陰發(fā)育正常，陰道通暢；宮頸光滑、軟、無(wú)接觸性出血，子宮前位，增大如孕50+d；右側(cè)附件觸及約10 cm囊實(shí)性包塊，與子宮致密粘連，邊界不清，活動(dòng)度差，左側(cè)附件未觸及異常。hCG大于10 000 mU/mL。B超提示內(nèi)膜厚0.7 cm，宮內(nèi)未見孕囊，右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊(圖1A)。急診以“異位妊娠？”收住入院。入院后第2天在無(wú)麻下行清宮術(shù)，刮出小葡萄樣組織物約10 g，病理提示完全性水泡狀胎塊(圖1B)；胸部CT提示右肺多發(fā)非實(shí)性小結(jié)節(jié)；MRI提示子宮與右附件腫塊呈隧道相連，可能破裂。2015年9月21日在全麻下行全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)中見子宮前位，球形均勻增大如孕2個(gè)月大小，質(zhì)軟；右后壁可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，最大徑約3 cm；右側(cè)宮角膨大，與右輸卵管及右側(cè)骨盆漏斗韌帶形成不規(guī)則包塊，表面呈紫藍(lán)色，包塊包膜極薄，右輸卵管增粗約1.5 cm;右側(cè)骨盆漏斗韌帶增粗形成條形腫塊，約8 cm×4 cm；側(cè)腹膜紫藍(lán)色；右側(cè)闊韌帶水腫，呈紫藍(lán)色，血管怒張、增粗；右側(cè)卵巢及左附件外觀、大小均正常。術(shù)后病理提示：子宮侵蝕性葡萄胎累及右側(cè)輸卵管(圖1C)。影像科會(huì)診認(rèn)為右肺多發(fā)非實(shí)性小結(jié)節(jié)為右肺陳舊性病灶。診斷：侵蝕性葡萄胎(Ⅱ∶10)。

圖 1 患者術(shù)前超聲影像及術(shù)后病理

患者行全子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)后4 d給予5-FU+KSM方案化療5次后，血hCG有再次上升趨勢(shì)，改用EMA-CO方案至血hCG連續(xù)3次陰性后，考慮為葡萄胎高危患者，給予鞏固化療3次。第1次用EMA-CO方案化療后出現(xiàn)骨髓抑制反應(yīng)，改用5-FU+KSM繼續(xù)鞏固2次后結(jié)束化療。每6個(gè)月隨訪1次，目前隨訪1年余，患者血hCG持續(xù)陰性，無(wú)其他明顯不適。

2 討 論

圍絕經(jīng)期婦女異常陰道流血的病因較多，主要包括：絕經(jīng)過(guò)渡期的排卵障礙性異常子宮出血；生殖器炎癥，如外陰炎、陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎；生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)、具有分泌激素功能的卵巢腫瘤、子宮肉瘤及陰道癌[1-2]。2015年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO)公布的葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)，在排除再次妊娠、葡萄胎殘留及黃素囊腫后，有以下3項(xiàng)中1項(xiàng)即可診斷，包括：(1)hCG水平上升；(2)升高的血hCG間隔3周4次呈平穩(wěn)；(3)連續(xù)2周3次上升；(4)hCG持續(xù)異常大于6個(gè)月；(5)組織學(xué)明確診斷為絨癌[3-5]。本例患者無(wú)明確的葡萄胎病史，但存在明顯的葡萄胎高危因素，包括年齡大于40歲、異常增高的血hCG。入院后經(jīng)清宮術(shù)刮出葡萄樣組織，病理提示完全性水泡狀胎塊。MRI提示子宮與右附件腫塊呈隧道相連，可能破裂，故行手術(shù)探查，術(shù)后病理確診為侵蝕性葡萄胎。但患者異常陰道出血4個(gè)月內(nèi)未及時(shí)診治，包括查血hCG及B超，從而可能漏診葡萄胎病史。

對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女陰道異常出血，“異位妊娠”及“GTN”均不是臨床上的常見原因。GTN患者因高h(yuǎn)CG常被誤診為“異位妊娠”。研究[6]表明，GTN首診誤診為宮外孕而進(jìn)行探查術(shù)的比例為12.9%。GTN患者的血hCG明顯高于異位妊娠，約45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平在100 000 mU/mL以上，最高可達(dá)2400 000 mU/mL，血清hCG>80 000 mU/mL可支持診斷葡萄胎。完全性葡萄胎的超聲典型圖像為子宮大于相應(yīng)孕周，無(wú)妊娠囊及胎心搏動(dòng)，有“落雪狀”或“蜂窩狀”圖像；而部分葡萄胎可在胎盤部位出現(xiàn)由局灶性水泡狀胎塊圖像，有時(shí)還可見胎兒或羊膜腔。研究[7]發(fā)現(xiàn)葡萄胎后GTN患者陰道流血的發(fā)生率為27.6%，無(wú)癥狀(只停經(jīng)的患者也包括在內(nèi))患者陰道流血的發(fā)生率為65.6%。另有研究[8]表明葡萄胎患者中有近20%繼發(fā)GTN。高危葡萄胎患者繼發(fā)GTN的概率高于無(wú)高危因素的患者。本例患者為圍絕經(jīng)期婦女，既往有多次人流清宮史，將異常陰道出血誤認(rèn)為是絕經(jīng)過(guò)渡期排卵障礙，未及時(shí)就診導(dǎo)致病情發(fā)展。但因患者葡萄胎病史不明確，超聲未提示典型“落雪狀”或“蜂窩狀”圖像，最后以“異位妊娠？”收住入院。

圍絕經(jīng)期婦女雖卵巢功能減退，月經(jīng)不規(guī)則，但仍有可能排卵及受孕。此時(shí)，由于圍絕經(jīng)期婦女年齡偏大，卵子質(zhì)量缺陷，受孕后受精卵易出現(xiàn)異常染色體，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)生。因此，對(duì)于異常陰道出血的圍絕經(jīng)期婦女，臨床還應(yīng)考慮癥狀不典型的葡萄胎后GTN，可結(jié)合血hCG及B超結(jié)果，并通過(guò)病理學(xué)排查妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，以防誤診。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Invasive hydatidiform mole in perimenopausal period: case report

SHEN Ji-zi, XU Ming-juan*

Department of Obstetrics and Gynecology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

perimenopause; vaginal bleeding; gestational trophoblastic tumor

2016-11-16 [接受日期] 2017-03-10

沈吉子，住院醫(yī)師. E-mail: 664331614@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-31162044, E-mail: 13636373419@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161069

R 711.5

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