MR診斷盆腔脂肪增多癥的特征表現及指數測量

郝娟娟 田麗 高景峰 賈曉英 李向東

MR診斷盆腔脂肪增多癥的特征表現及指數測量

郝娟娟 田麗 高景峰 賈曉英 李向東

目的 分析盆腔脂肪增多癥的MR特征及相關測量。方法 12例盆腔脂肪增多癥病例，均行1.5T MR掃描儀進行檢查，檢查序列為常規的T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI，分析其臨床表現、MR征象，在矢狀面分別測量膀胱的上下徑、前后徑及膀胱形態指數，直腸的前后徑、左右徑及直腸形態指數，直腸骶椎間距和膀胱精囊角，并于橫斷面測量膀胱精囊角。結果 12例均表現為不同程度的盆腔臟器周圍脂肪組織增多，異常增生的脂肪組織T1WI、T2WI均呈高信號，脂肪抑制T2WI呈低信號，膀胱和直腸受壓變形，膀胱上下徑為(11.8±1.7)cm，膀胱前后徑為(4.1±1.5)cm，膀胱形態指數為(3.3±1.3)，直腸骶椎間距為(1.75±0.56)cm，膀胱精囊角增大，橫斷面測量角度為(99±15)°，矢狀位測量為(50±8)°，直腸前后徑為(3.9±1.1)cm，直腸左右徑為(1.6±0.8)cm，直腸形態指數為(2.7±0.6)。結論 MR是診斷盆腔脂肪增多癥最重要的影像檢查方法，影像學測量有重要價值。

磁共振成像;盆腔脂肪增多癥

盆腔脂肪增多癥(pelvic lipomatosis)是一種良性脂肪增生性疾病，病因不明，主要是包繞盆腔臟器的脂肪組織的異常增生，特別是膀胱及直腸周圍。最早于1959年由Engels[1]首先報道了本病的表現，后來Fogg等[2]分析了盆腔內膀胱及乙狀結腸周圍正常脂肪組織增多、脂肪組織增生，根據其特征命名為骨盆脂肪增多癥。本病主要的表現為直腸、乙狀結腸、膀胱周圍的脂肪組織不受自身控制的過度性生長，過度增生的脂肪組織占據盆腔的位置，使得盆腔固有直腸及膀胱組織受壓變形，甚至使膀胱抬高、移位，使直腸官腔變窄，進一步向上生長使得雙側輸尿管遠段受累，受壓變形，其繼續進展引起下段輸尿管受壓變窄，導致腎盂、輸尿管中尿液排空受限，進而引起腎盂、輸尿管積水、擴張，最終引起腎功能減低，甚至尿毒癥。盆腔脂肪增多癥的診斷主要依據影像學檢查，X線檢查主要是膀胱造影、排泄性尿路造影及鋇灌腸，通過膀胱輸尿管位置形態的改變以及直腸形態的變化來間接提示膀胱、直腸周圍組織結構的變化，CT掃描對本病具有明確的診斷價值，膀胱直腸周圍的脂肪組織呈較低的脂肪密度，直接顯示病變組織結構特點，同時也可以顯示周圍組織結構相應改變，但是X線及CT檢查患者均需要接受X線照射，而盆腔又是人性腺分布區，因此應適當減少或避免X線照射。MRI檢查組織分辨力高,脂肪組織在MR圖像中信號特點具有特征性,T1WI、T2WI均為高信號,選擇性脂肪抑制序列脂肪組織特性被抑制呈低信號，同時MR可以任意角度多平面成像，目前已成為檢查和診斷本病的最佳方法。我們回顧性分析盆腔脂肪增多癥的MR特點，并對膀胱的形態、膀胱精囊角、直腸的形態以及直腸與骶骨的間隙進行量化分析，盡可能為盆腔脂肪增多癥的診斷提供更多的診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集12例盆腔脂肪增多癥，患者全部為男性，經術后病理證實8例，追蹤中4例。年齡29～73歲，中位年齡48歲。12例患者均有進行性尿頻、尿急表現，及逐漸加重的排尿困難，伴有血尿8例，其中1例患者還有上腹飽脹同時伴有便秘。9例患者憋尿后下腹部可觸及腫塊。腹部查體憋尿后下腹部可觸及腫塊，囑咐患者排尿后再次查體腫物消失，直腸指診可觸及直腸周圍質硬腫物，局部有結節，位置較固定，前列腺位置抬高；指診不能觸及前列腺5例，指診時僅有指尖部層觸及前列腺7例。

1.2 MR檢查方法 12例患者均做了MRI檢查，檢查儀器MR為Siemens Magnetom 63SP 1.5T掃描儀，采用常規掃描序列：橫軸面T1WI、T2WI；冠狀面T2WI-FS、TRUWFISP；矢狀面T1WI、T2WI-FS。掃描層厚為5 mm，層間距為1 mm。

1.3 觀察指標 (1)膀胱形態的改變(包括膀胱上下徑、前后徑、膀胱形態指數)；(2)膀胱位置的改變及伴發的前列腺及后尿道的位置改變；(3)膀胱與精囊腺夾角，分別從橫斷面及矢狀面進行測量；(4)膀胱后壁局部軟組織增厚、粗糙；(5)輸尿管下段受壓所致腎盂輸尿管積水。與直腸、乙狀結腸受壓相關的指標包括：(1)直腸形態的改變(包括直腸前后徑、左右徑、直腸形態指數、直腸骶骨間隙)；(2)乙狀結腸改變(腸管變細、變扁、結腸袋形態消失)。

2 結果

2.1 直接征象 MRI直接征象為下腹部膀胱、直腸周圍彌漫分布均勻的T1WI(圖1、2、3、5)、T2WI(圖6)的高信號，脂肪抑制序列明顯被抑制呈低信號(圖4、7)；增生的脂肪組織與盆腔臟器相鄰，但界線清楚，多聚集于直腸和膀胱周圍，組織內可見線樣增生的纖維索條。

圖1、2 橫斷面T1WI可見膀胱、直腸周圍脂肪組織增多，包繞膀胱及直腸,膀胱容積縮小，直腸前后徑3.1 cm，直腸左右徑1.1 cm，膀胱精囊角126°(圖1～4為同一患者)

圖3、4 矢狀面T1WI、矢狀面T2WI-FS見膀胱底部抬高，膀胱頸部拉長，呈長茄形，直腸與骶骨間距2.6 cm，膀胱精囊角66°，T2壓脂序列膀胱、直腸周圍脂肪組織呈低信號

圖5、6 橫斷面T1WI、T2WI可見膀胱、直腸周圍脂肪組織增多，包繞膀胱及直腸，膀胱容積縮小，膀胱壁不光滑，膀胱小梁增多、增粗，膀胱憩室形成

2.2 膀胱間接征象 膀胱不同程度受壓變形，膀胱頸抬高，后尿道延長，膀胱后緣變直或前弓，矢狀位呈長茄形或長條形，冠狀位呈倒置的乒乓球拍樣，膀胱底超出骨盆入口，最高達第4腰椎椎體上緣，膀胱上下徑為(11.8±1.7)cm，9～14 cm；膀胱前后徑為(4.1±1.5)cm，自2.2～7 cm；膀胱形態指數(膀胱上下徑/膀胱前后徑)為(3.3±1.3)cm，1.8～5.9 cm(圖7)；膀胱后壁與精囊腺之間距離增大，膀胱精囊角加大，橫斷面測量角度為(99±15)°，90°～120°(圖2)；矢狀位測量為(50±8)°，38°～69°(圖4)。

圖7、8 矢狀位T2WI-FS見膀胱底部抬高，膀胱頸部拉長，膀胱壁增厚，膀胱上下徑13.7 cm，前后徑2.3 cm;MRU:雙側腎盂、腎盞明顯擴張，雙側輸尿管增粗、迂曲，遠段梗阻

2.3 直腸間接征象 直腸、乙狀結腸受壓變細、變扁，結腸袋形態消失，呈前后徑增大，左右徑變窄，直腸前后徑為(3.9±1.1)cm，自2.8～6.4 cm；直腸左右徑為(1.6±0.8)cm，自0.8～3.6 cm；直腸形態指數(直腸前后徑/直腸左右徑)為2.7±0.6，自1.7～3.5(圖1)。10例患者直腸骶骨間隙(直腸后壁與第1、2骶骨間隙的距離)增寬，間距為1.4～2.8 cm，平均(1.75±0.56)cm(圖3)。

2.4 合并征象 其中8例患者膀胱后壁扁平狀軟組織增厚、表面粗糙(圖5～7)，信號與膀胱壁一致；合并腎盂輸尿管擴張積水6例，MRU能很好的顯示雙腎及輸尿管梗阻的全貌(圖8)。

3 討論

3.1 概述 盆腔脂肪增多癥較罕見。Engels[1]于1959年在文獻描述為乙狀結腸和膀胱周圍脂肪增多導致乙狀結腸和膀胱固定變形。1968年Fogg等[2]第一次命名為盆腔脂肪增多癥，并被多數學者接受。只有美國1967年入院患者的統計發病率0.6/10萬人，美國1975年入院患者的統計發病率1.7/10萬人。有種族和性別傾向。在美國，黑人發病率是白人的2倍，男女之比達18∶1。多數患者在20～60歲發現。近年來國內陸續也有報道。本組12例均為男性，中位年齡為48歲。

3.2 臨床表現 盆腔脂肪增多癥臨床表現常無特異性，臨床癥狀與病變部位和范圍有關，根據盆腔異常增多脂肪程度以及盆腔內器官受壓改變的不同而出現不同的臨床癥狀，早期可無明顯癥狀，隨著盆腔脂肪的進一步增生，膀胱及直腸的受壓程度的增加而表現出相應的癥狀。累及泌尿系統的主要表現為下尿路癥狀，近一半的患者以下尿路癥狀為主，如尿頻、尿痛和排尿躊躇，偶有血尿，常伴有腺性、囊性或濾泡性膀胱炎，甚至有患者就診時已出現輸尿管及腎盂積水擴張、腎功能受損等表現。消化系統受累的患者表現為以便秘為主的腸道癥狀，如腹痛、腹瀉、便秘、血便等，其他還有惡心、嘔吐、厭食等，有的合并高血壓，少數還可見恥骨上、腰背部、會陰部疼痛；由于前列腺位置抬高，直腸指診時，前列腺不易觸及，直腸管壁硬化等。另外還會出現腰骶部疼痛、上腹部飽脹、下肢水腫等癥狀，腹部查體憋尿后下腹部可觸及腫塊，囑咐患者排尿后再次查體腫物消失，直腸指診可觸及直腸周圍質硬腫物，局部有結節，位置較固定，前列腺位置抬高，往往不易觸及前列腺或僅僅指尖能夠觸及前列腺尖部，本體征具有特征性。單純依靠泌尿系統及消化系統的癥狀及體征往往會與泌尿系統及消化系統的病變相混淆，因此遇到類似下腹部癥狀、體征既有泌尿系統癥狀，又有消化系統癥狀時，應想到盆腔脂肪增多癥的可能性。12例患者均有進行性尿頻、尿急表現，及逐漸加重的排尿困難，8例患者伴有血尿，其中1例患者還有上腹飽脹同時伴有便秘，本組9例患者憋尿后下腹部可觸及腫塊，排尿后再次查體腫物消失，5例指診不能觸及前列腺，7例患者指診時僅有指尖部層觸及前列腺。本組有8例患者伴有腺性膀胱炎。

3.3 病因及發病機制 盆腔脂肪增多癥的病因迄今尚不十分明確，一般認為可能與慢性泌尿系感染所致的慢性盆腔炎、激素代謝紊亂、盆腔先天性靜脈血管的異常及脂肪代謝和內分泌紊亂有關。甲狀腺功能減退，胰島素分泌腫瘤以及涉及下丘腦的腫瘤(顱咽管瘤為主)、性疾病也可能是盆腔脂肪增多癥的影響因素[3,4]。脂蛋白代謝異常以及局部變態反應有關，過度肥胖所致盆腔脂肪異常堆積也是相關因素[5,6]，Battista等[7]發現部分盆腔脂肪增多癥的患者12號染色體的HMGI-C基因易位。

3.4 病理特點 盆腔內充滿大量成熟正常的脂肪組織，伴有或不伴有炎性反應，伴隨炎癥為慢性和非特異性炎癥，其內常有不同程度的纖維化，無不典型細胞和向周圍結構的微浸潤，增多的脂肪組織無浸潤表現，雖然將周圍組織包繞，但與周圍組織界限清晰，脂肪組織并非起于某一部位，而是彌漫性增生，無包膜，增多的脂肪組織擠壓并包繞盆腔臟器如膀胱頸、直腸、雙側輸尿管下段及乙狀結腸等，堆積增多的脂肪組織使盆腔器官變形狹窄，出現相應的梗阻現象，以泌尿系癥狀尤為明顯。由于脂肪組織在CT及MR檢查中均勻特異性表現，CT中特定的CT值范圍，MR中特殊的信號特點以及脂肪抑制序列的表現，可明確作出診斷，因此盆腔脂肪增多癥的診斷可以不依賴于病理學檢查，影像學的特征性表現是診斷本病的重要依據。

3.5 影像學特征 本癥主要依靠影像學檢查。近年國內外對盆腔脂肪增多癥的報道以個案為多，但文獻報道中涉及多種影像學檢查方法，X線膀胱造影、排泄性尿路造影、鋇灌腸、B超、CT及MR檢查均有報道。膀胱造影可見膀胱頸變細、拉長，膀胱底抬高，膀胱呈“倒置水滴”、“倒葫蘆”狀，膀胱周圍可見透光區。排泄性尿路造影顯示雙側輸尿管遠端變細，輸尿管中上段增粗、擴張，甚至出現腎盂、腎盞增粗、擴張，腎小盞杯口形態消失，腎小盞飽滿、圓鈍，膀胱改變與膀胱造影表現相似。鋇灌腸檢查顯示直腸直挺，前后位顯示直腸左右變扁，側位顯示直腸前后增寬，似刀鞘樣改變，乙狀結腸位置抬高。B超檢查沒有輻射，可顯示雙側擴張的輸尿管及積水的腎盂,由于下腹部腸管內氣體的影響，B超對下腹部顯示不理想；但在做好充分腸道準備，膀胱充盈狀態下可見顯示膀胱頸周圍脂肪樣強回聲，膀胱上移，膀胱頸拉長，在直腸超聲中可顯示直腸前列腺間隙脂肪組織強回聲，有報道指出盆腔B超聯合CT檢查可提高本病的檢出率[8]。Moss等[9]將X線膀胱造影、IVP以及鋇灌腸表現均為間接征象，膀胱頸拉長變形,膀胱底位置抬高，雙側輸尿管下段向正中移位，乙狀結腸受壓伸直為特征。

CT典型表現：盆腔脂肪組織明顯增多，彌漫分布，脂肪組織周圍沒有明顯包膜，與周圍正常的盆腔脂肪組織無法區分，CT值為-100～-40 Hu，無明確腫塊影，增生的脂肪組織壓迫盆腔內臟器，特別是膀胱、精囊腺、前列腺和直腸等臟器的位置、形態改變最為明顯，矢狀面重建可見膀胱呈長茄形或倒置的梨形[10,11]。造影劑增強掃描盆腔內增生的脂肪組織無強化。但CT檢查脂肪增多較輕時軸位[12,13]圖像與正常盆腔差別不大，不做多平面重建時，容易漏診[6]。

脂肪組織在MR掃描中具有明顯特異性，T1WI和T2WI均呈顯著的高信號，極易辨認；MR多角度多平面多序列成像，是隨訪和動態觀察脂肪生長情況的最理想的影像檢查方法，同時，MRI可應用脂肪抑制技術有效地與其他組織的信號區別，脂肪抑制序列脂肪組織信號被抑制呈低信號，有利于準確診斷，膀胱、直腸周圍大量短T1稍長T2脂肪信號，壓脂序列呈明顯低信號，其內增生的纖維呈索條狀；膀胱不同程度受壓，膀胱頸抬高，本組顯示膀胱上下徑明顯增大，膀胱底超出骨盆入口，最高達第4腰椎椎體上緣，膀胱上下徑為(11.8±1.7)cm(9～14 cm)，膀胱頸拉長變細，橫斷面顯示與精囊腺夾角明顯增大，本組膀胱精囊角橫斷面測量角度為(99±15)°；膀胱后緣變直或前弓，矢狀位呈長茄形或長條形，膀胱前后徑明顯變小，膀胱形態指數(膀胱上下徑/膀胱前后徑)明顯增大，本組膀胱形態指數為3.3±1.3(1.8～5.9)，周良平等[6]認為MR是診斷本病的最佳影像學方法，提出矢狀面膀胱形態指數和膀胱精囊角的測量對本病的定量診斷最有價值。膀胱精囊角大于75°時，診斷的特異度100%，敏感度為62.5%[14]，本組膀胱精囊角矢狀位測量為(50±8)°，本組矢狀位測量膀胱精囊角相對較小，均未達到75°。冠狀位呈倒置的乒乓球拍樣，膀胱頸周圍被脂肪組織填充，可伴有膀胱后壁扁平狀軟組織增厚、表面粗糙信號與膀胱壁一致，本組有8例合并膀胱后壁增厚改變。直腸周圍充滿脂肪組織，直腸受壓變細，直腸前后徑增大，左右徑變小，直腸形態指數明顯增大，本組直腸形態指數(直腸前后徑/直腸左右徑)為2.7±0.6。盆腔增多的脂肪組織可以位于直腸后方，使得直腸與骶骨間隙明顯增寬，本組有10例患者直腸骶骨間隙(直腸后壁與第1、2骶骨間隙的距離)增寬，間距為(1.75±0.56)cm。MRI及MRU能對膀胱壁、輸尿管及盆腔脂肪組織的空間分布特點提供更多的解剖學信息，有助于盆腔脂肪增多癥的早期診斷與鑒別。

3.6 鑒別診斷 根據盆腔脂肪增多癥的影像學征象及特點，不難做出正確的診斷，但仍須與盆腔脂肪性腫瘤及含脂肪組織腫瘤進行鑒別，同時也要與腹膜后相關病變進行鑒別。(1)盆部巨大脂肪瘤：該瘤的組織密度與盆腔脂肪增多癥類似，但分布特點相對較局限，邊界較清楚，并非彌漫分布，病變范圍有明顯界線，由于腫瘤生長不均衡往往呈分葉狀，無膀胱及直腸形態改變；(2)盆部脂肪肉瘤：該病變往往成分復雜，非均勻成熟脂肪組織，在CT上多表現為軟組織密度，而成熟的脂肪組織相對較少，因此，MR掃描時并沒有成熟脂肪組織的特征性表現，且脂肪肉瘤病情進展較快，早期血行轉移[15]；(3)盆腔畸胎瘤：其內可見成熟脂肪組織，但其組織成分復雜，常有鈣化，病變較局限，有完整包膜，邊界清楚，非彌漫分布，無膀胱及直腸形態改變；(4)腹膜后纖維化：是腹膜后彌漫分布的軟組織密度，多位于腹膜后大血管間隙，可包繞腹主動脈、輸尿管等組織，輸尿管受累時可引起腎盂積水擴張，但病變為軟組織密度，沒有成熟的脂肪組織特點；(5)盆部其他腫瘤：可通過病史、體檢及影像學檢查鑒別。

總之，盆腔脂肪增多癥是一種相對罕見的良性病變，治療方案因人而異，以藥物為主的保守治療可適當的改善癥狀，先行減肥、抗炎、激素等保守治療，可起到一定效果，且大多隨訪時間較短，也不能根治。當患者出現輸尿管梗阻及嚴重腎積水時，應采取手術治療，以解除梗阻，減少患者的痛苦，也有膀胱上尿道改道術的報道[16]。MRI檢查組織分辨力高,脂肪組織在MR圖像中信號特點具有特征性,同時MR可任意角度多平面成像，目前已成為檢查和診斷本病的最佳方法。MR顯示膀胱形態指數明顯增大，膀胱精囊角明顯變大，直腸形態指數明顯增大，大部患者直腸與骶骨的間隙增寬。MR檢查能從直接征象、間接征象多角度、多方位對盆腔脂肪增多癥做出正確的診斷。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.016

064000 河北省唐山市豐潤區人民醫院CT室(郝娟娟、高景峰、李向東)；河北省易縣人民醫院CT室(田麗)；河北省人民醫院急診科(賈曉英)

R 445.1

A

1002-7386(2017)15-2301-04

2016-03-12)