不同直徑海藻酸鈉微球介入栓塞治療子宮肌瘤療效分析

楊彥粉 金立娟 王紅衛

不同直徑海藻酸鈉微球介入栓塞治療子宮肌瘤療效分析

楊彥粉 金立娟 王紅衛

目的 觀察不同直徑海藻酸鈉微球(KMG)栓塞劑在子宮肌瘤介入栓塞治療中的治療效果。方法 選取2011年1月至2014年3月行子宮動脈栓塞手術的子宮肌瘤患者220例，采用selding’s穿刺技術，用5F Cobra導管或4F微導管超選擇至雙側子宮動脈，根據栓塞劑直徑大小不同分為對照組和觀察組，每組110例。對照組選擇300～700 μm海藻酸鈉微球(KMG)進行栓塞治療，觀察組先選擇500～700 μm海藻酸鈉微球(KMG)進行栓塞治療，再用700～900 μm海藻酸鈉微球補充栓塞，比較2組月經量增多、貧血改善、肌瘤體積縮小及對卵巢功能影響，比較2組術后發熱、疼痛發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結果 海藻酸鈉微球介入栓塞后，子宮肌瘤患者月經量均明顯減少，2組月經量增多、貧血的改善比較差異無統計學意義(P>0.05)；栓塞后6個月復查彩超提示對照組肌瘤平均體積由 (90.21±65.54)cm3縮小為 (49.38±10.59)cm3，觀察組肌瘤平均體積由 (93.26±66.70)cm3縮小為 (40.05±10.74)cm3，2組子宮肌瘤患者介入治療前后差異有統計學意義(P<0.01)。術后6個月2組患者血清 FSH、LH、E2 較術前相應值變化情況差異無統計學意義(P>0.05)。結論 海藻酸鈉微球(KMG)介入栓塞治療子宮肌瘤后6個月，肌瘤體積縮較前明顯縮小，貫穿應用直徑500～700 μm及700～900 μm栓塞劑治療子肌瘤，術后肌瘤壞死縮小程度優于單用直徑500～700 μm栓塞劑，介入栓塞術中不同直徑栓塞劑栓塞子宮肌瘤療效確切，值得推廣。

不同直徑；海藻酸鈉微球；子宮動脈栓塞；子宮肌瘤；治療效果

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，發病率占正常女性的35.0%左右，育齡女性高發，是一種激素依賴性腫瘤[1]。主要是由平滑肌、結締組織等組成，患者發病后主要以經量增多、經期延長、下腹包塊、尿頻及排便困難等不適為主，影響患者健康。傳統治療主要以全子宮切除術、肌瘤剔除術為主，該方法雖能改善患者中癥狀，切除肌瘤，但是術后復發率較高，難以達到預期的治療效果[2]。子宮動脈栓塞術(uterine arterial embolization，UAE)因創傷小、并發癥少、住院時間短，能保留育齡女性子宮，為生育創造條件[3,4]等優點，被廣泛應用于臨床。子宮肌瘤介入栓塞治療中栓塞劑種類繁多，各有優缺點，并且臨床上患者圍術期選擇何種直徑栓塞劑尚存在較大的爭議。為了探討不同直徑海藻酸鈉微球(KMG)微球在子宮肌瘤介入栓塞患者中的臨床治療效果。選取2011年1月至2014年3月我院診治的子宮肌瘤患者220例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年3月醫院診治的子宮肌瘤患者220例，根據栓塞劑直徑不同分為對照組和觀察組，每組110例。對照組年齡35～51歲，平均年齡(40.94±5.44)歲；肌瘤體積平均(90.21±65.54)cm3，月經量多繼發貧血66例，尿頻排便困難56例。患者中，單發子宮肌瘤69例，多發子宮肌瘤41例。觀察組年齡39～50歲，平均年齡(45.32±5.21)歲；肌瘤體積平均(93.26±66.70)cm3，月經量多繼發貧血72例，尿頻排便困難68例。患者中，單發子宮肌瘤56例，多發子宮肌瘤54例。入選患者均符合子宮肌瘤臨床診斷標準[3]，且患者術前均經過彩超得到確診。月經異常者均經過診刮除外子宮內膜病變，經液基細胞學檢查及宮頸HPV檢測除外宮頸癌前病變及癌變，2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 術前2組患者均完成血尿便常規檢驗、生化全項、凝血四項、心電圖、婦科腔內彩超、胸片、乙肝五項、輸血前三項等檢查。所有患者均在非月經期行雙側子宮動脈介入栓塞術，消毒鋪巾后采用濃度為1.0%利多卡因進行麻醉穿刺，采用Seldinger技術進行右側股動脈穿刺。將Cobra導管放置在腹主動脈分叉上段平行雙側髂內動脈中進行DSA造影[4,5]。更換使用4F Cobra導管插入左右子宮動脈。再次采用DSA造影充分顯示肌瘤血供情況確認子宮動脈遠端卵巢支、陰道支等其他分支。對照組采用500～700 μm KMG栓塞治療，觀察組先采用500～700 μm KMG栓塞治療，后采用直徑700～900 μm KMG部充栓塞，將其注入子宮肌瘤血管內，直到肌瘤血管不顯影。手術結束將導管退到髂內動脈主干造影，確認子宮動脈遠端靶血管閉塞良好后拔出[5-7]。

1.3 觀察指標 (1)觀察2組患者術后6個月經量、貧血、肌瘤平均體積變化。(2)觀察2組患者術前及術后6個月血清中 FSH、LH、E2變化。所有患者術前及術后6個月均月經第2～3天空腹采集靜脈血4 ml查血清 FSH、LH、E2水平。

1.4 療效評價

1.4.1 術后觀察并記錄患者月經周期、經期、瘤體平均體積變化情況。術后6個月后患者復查盆腔彩超測量子宮體積、肌瘤大小，并觀察肌瘤壞死情況及血流變化，并與術前對照。肌瘤體積按3/4π(A×B×C)cm3計算(A、B、C分別為子宮或肌瘤的三維經線半徑)，多發性子宮肌瘤則以最大者計算肌瘤體積。

1.4.2 子宮肌瘤的臨床評估標準[8]：①UAE治療后，月經量減少，肌瘤體積縮小≥50%為顯效；②UAE治療后，月經量明顯減少，但肌瘤體積縮小20%～50%為有效；③UAE治療后，月經量減少不明顯，肌瘤體積縮小≤20%為無效。

2 結果

2.1 癥狀改善情況 UAE治療后6個月2組患者經期延長、經量增多,壓迫癥狀和貧血癥狀均明顯緩解，對照組緩解率為98.5%(65/66)、86.2%(56/65)和100%(66/66),與觀察組[100%(72/72)，92.6%(63/68)，100%(72/72)]比較差異無統計學意義(P=1.053,P=1.018，P=1.086)。

2.2 2組患者術后6個月子宮肌瘤平均體積變化比較 觀察組和對照組患者子宮肌瘤體積術前差異無統計學意義(P>0.05)，2組介入栓塞患者UAE術后肌瘤體積均較 UAE 術前明顯縮小,觀察組肌瘤體積由術前(93.26±66.70)cm3縮小為(38.05±10.74)cm3，對照組術前子宮肌瘤體積由(90.21±65.54)cm3縮小為(49.38±10.59)cm3，差異有統計學意義(P<0.01),術后6個月比較UAE治療前和治療后肌瘤體積變化,觀察組(序貫使用500～700 μm及700～900 μm KMG組)比單用500～700 μm栓塞劑組縮小率高，單用500～700 μm KMG組肌瘤體積縮小率與貫穿用500～700 μm及700～900 μm KSM比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后子宮肌瘤體積變化

組別UAE治療前UAE治療后6個月t值P值觀察組93．26±66．7038．05±10．745．18<0．001對照組90．21±65．5449．38±10．596．57<0．001t值0．4553．20P值>0．05<0．05

2.3 2組術前、術后3個月血清 FSH、LH、E2變化情況 2組患者均為月經期第2～3天空腹抽靜脈血，術前血清 FSH、LH、E2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后6個月FSH、E2水平、E2水平與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，未出現卵巢功能衰竭。見表2。

組別FSH(U/L)LH(U/L)E2(pg/ml)觀察組 術前4．71±2．423．89±2．5171．63±25．32 術后6個月4．57±2．444．72±2．8973．12±20．32對照組 術前4．69±2．413．72±2．8975．24±26．23 術后6個月4．56±2．534．89±2．9374．74±21．53

2.4 2組術后并發癥發生率比較 術后主要并發癥為缺血缺氧導致的盆腔痛及發熱等，2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥發生率比較 n=110,例(%)

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，自1995年Ravina等[9]首次將UAE用于治療癥狀性子宮肌瘤并取得很好的療效以來，國內外相繼將此技術應用于臨床。UAE治療子宮肌瘤的原理是因為子宮肌瘤屬于富于血管性腫瘤，UAE術中栓塞雙側子宮動脈，阻斷肌瘤血液供應，導致肌瘤缺血、壞死、吸收或鈣化，從而使瘤體縮小，緩解患者經量過多及尿頻排便困難等不適，正常肌層因有側支血管供血，所以血供不受影響。子宮肌瘤介入栓塞治療中栓塞劑的選擇尚無統一的觀點，如何恰當選擇和使用栓塞劑與介入栓塞療效密切相關，栓塞劑直徑越小，子宮肌瘤介入栓塞后縮小越顯著，但同時并發癥發生率也升高，如因栓塞術中子宮肌層、卵巢等異位臟器栓塞，導致子宮或卵巢等缺血壞死，繼發閉經。另外，子宮肌瘤動脈栓塞術中子宮動脈栓塞是最基本的選擇。如果能根據肌瘤的位置和血供行相應的動脈栓塞將有助于提高栓塞效果。最理想的栓塞方式就是只栓塞肌瘤的血管網，從而減少一些嚴重的并發癥如輸尿管、膀胱、子宮內膜萎縮等[10]、卵巢壞死等，即所謂的超選擇子宮動脈介入栓塞。國內常用栓塞劑為PVA顆粒，該顆粒栓塞效果確切[11]，但價格較貴，KMG與PVA顆粒一樣，是一種永久性栓塞劑，KMG是從天然植物海藻中提取的多糖鈉鹽，該栓塞劑分子量大，易溶于水，栓塞后不引起化學反應 ，具有良好的生物相容性，根據我們的經驗，UAE術中先選擇 500～700 μm的 KMG介入栓塞，再選擇 700～900 μm的 KMG栓塞子宮動脈至造影劑在子宮動脈緩慢前行可提高治療效果，減少肌瘤栓塞術后復發機會，并且不增加子宮肌瘤介入栓塞術后并發癥發生率。因此，本研究中我們采用隨機分組方法比較單用 500～700 μm的 KMG栓塞與先用 500～700 μm的 KMG微球，再應用 700～900 μm的 KMG微球栓塞子宮肌瘤的經量增多、尿頻及排便困難等壓迫癥狀、瘤體的縮小情況以及對卵巢功能的影響及發熱、腹痛等并發癥的發生率間有無統計學差異。結果發現：(1)觀察組與對照組經期延長、經量增多,壓迫癥狀和貧血癥狀緩解情況改善2組間差異無統計學意義(P>0.05)；(2)栓塞后6個月復查提示觀察組子宮肌瘤體積由術前(93.26±66.70)cm3縮小為(38.05±10.74)cm3，對照組術前子宮肌瘤體積由(90.21±65.54)cm3縮小為(49.38±10.59)cm3，差異有統計學意義(P<0.01),術后6個月比較 UAE 治療前和治療后的肌瘤體積變化,觀察組(序貫使用500～700 μm及700～900 μm KMG組)比單用500～700 μm栓塞劑組縮小率高，單用500～700 μm KMG組肌瘤體積縮小率與貫穿用500～700 μm及700～900 μm KSM比較，差異有統計學意義(P<0.05)。(3)2組UAE治療后卵巢功能及并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，UAE作為一種安全有效的治療子宮肌瘤的方法，如何在UAE術中減少對卵巢功能的影響越來越被人重視，雖然大多數人報道UAE對卵巢功能無影響[12,13]，但也有少數報道術后出現卵巢功能衰竭，從解剖學角度分析，從子宮動脈向卵巢供血的血管直徑小于500 μm，本次研究均采用直徑大于500 μm的栓塞劑，所以UAE治療后2組患者卵巢功能均未受到影響，可以說直徑大于500 μm栓塞劑是相對安全的。UAE術后常見并發癥為下腹痛及發熱，惡心及嘔吐相對發生較少，術后腹痛的原因主要是由于UAE后子宮肌層缺氧缺血導致痙攣性疼痛，或栓塞劑對刺激血管壁引起栓塞后疼痛。疼痛程度與栓塞劑選擇、栓塞程度、栓塞水平有關。本次研究結果顯示，觀察組與對照組術后腹痛均劇烈，2組間疼痛比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與KMG有較好的生物相容性、親水性有關，2組疼痛患者術后均給予止疼治療，疼痛一般術后3 d明顯緩解，最長不超過7 d；UAE術后發熱與栓塞后肌瘤壞死，組織釋放致熱物以及壞死組織的吸收大致發熱有關。一般壞死組織越多，壞死程度越重，體溫越高，持續發熱時間也越長。根據統計結果顯示，KMG栓塞術后，2組間發熱比較差異無統計學意義(P>0.05)，KMG引起的發熱多為低熱，持續時間短，一般發熱都在術后4 d之內緩解，大部分為低熱，可自行緩解。少數患者術后出現少量陰道流血，考慮栓塞后子宮內膜缺血缺氧脫落，一半不需要特殊處理。

由此看來，UAE術中貫穿采用500～700 μm，700～900 μm的KMG微球的栓塞比單采用500～700 μm的 KMG微球相比可以提高UAE術中肌瘤壞死率，提高治療效果，同時也不升高術后并發癥的發生率。子宮肌瘤的外層血管直徑在 500 μm左右，單采用500～700 μm的KMG栓塞，因其與肌瘤毛細血管直徑相當，有可能栓塞子宮動脈交通支，造成異位臟器栓塞壞死，因此當 500～700 μm的KMG栓塞至子宮動脈血流緩慢或停滯，再采用 700～900 μm的KMG微球補充栓塞，既可以達到栓塞治療效果，又不至于增加對卵巢及子宮內膜的影響，臨床操作更安全，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.023

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2017-03-28)