ERCP+EUS聯合保胰降酶湯治療急性梗阻性膽源性胰腺炎的臨床療效

劉濤 高世平 姜海山 張玲

ERCP+EUS聯合保胰降酶湯治療急性梗阻性膽源性胰腺炎的臨床療效

劉濤 高世平 姜海山 張玲

目的 研究十二指腸鏡逆行性膽胰管造影(ERCP)+超聲內鏡(EUS)聯合保胰降酶湯治療急性梗阻性膽源性胰腺炎的臨床效果。方法 臨床納入2013年9月至2015年9月收治的急性梗阻性膽源性胰腺炎患者84例作為研究對象，按隨機數字表法分為2組，每組42例。對照患者采用ERCP+EUS治療，觀察組患者在上述基礎上聯合保胰降酶湯治療。觀察2組患者治療效果、癥狀恢復時間、D-二聚體水平以及并發癥情況。結果 對照組、觀察組治療總有效率分別為92.86%、97.62%，2組差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組TIBL恢復時間與對照組差異無統計學意義(P>0.05)；尿定粉酶恢復時間、腹痛緩解時間、ALP恢復時間、ALT恢復時間以及GGT恢復時間上均短于對照組(P<0.05)。治療前2組患者D-二聚體水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組D-二聚體水平明顯低于對照組(P<0.05)。對照組、觀察組并發癥發生率分別為19.05%、4.76%，觀察組明顯較低(P<0.05)。結論 ERCP+EUS聯合保胰降酶湯治療急性梗阻性膽源性胰腺炎效果顯著，有效縮短預后時間，改善微循環，值得臨床應用及推廣。

梗阻性膽源性胰腺炎；十二指腸鏡；超聲內鏡；D-二聚體；保胰降酶湯

急性梗阻性膽源性胰腺炎(ABP)是臨床上較為常見的消化系統疾病，主要由膽囊結石、膽總管結石、膽道感染等引起。有數據顯示，我國ABP的發病率較高，占胰腺炎的50%左右，其中又以膽管結石為主要誘發因素[1]。既往臨床上對ABP的治療方案存在較大爭議。有學者認為早期解除膽道梗阻是防止胰腺炎病情加重的重要措施，因先解除膽道梗阻[2]。而有的學者則主張延期手術以及保守治療，認為早期由于炎癥的存在，手術可能增加器官負擔和手術風險，導致并發癥發生率升高[3]。近年來隨著顯微技術的發展，十二指腸鏡逆行性膽胰管造影(ERCP)聯合超聲內鏡(EUS)成為治療ABP的有效手段。而隨著中醫學的發展，中醫在治療ABP上也有獨特見解。因此中西醫結合治療成為ABP的發展趨勢。本文對我院患者行ERCP+EUS聯合保胰降酶湯治療，觀察治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取84例內蒙古自治區包頭市第四醫院2013年9月至2015年9月收治的急性梗阻性膽源性胰腺炎患者，經檢查和診斷均符合急性梗阻性膽源性胰腺炎診斷標準[4]。納入標準：(1)血清、尿定粉酶高于正常值3倍以上。(2)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和血清膽紅素高于正常值1倍以上。排除標準：(1)伴多器官衰竭需呼吸機支持治療的患者；(2)有手術禁忌癥的患者；(3)精神異常、依從性差，不能完成內鏡治療或中藥治療的患者。根據隨機數字表法分為對照組、觀察組。對照組中男19例，女23例；年齡40～86歲，平均年齡(64.1±4.6)歲。疾病情況：其中膽囊結石合并膽總管結石11例，膽總管結石24例，膽囊切除術后患者7例。臨床表現：腹痛患者28例，黃疸患者13例，發熱患者34例。觀察組中男20例，女22例；年齡40～88歲，平均年齡(64.30±4.5)歲。疾病情況：其中膽囊結石合并膽總管結石10例，膽總管結石23例，膽囊切除術后患者9例。臨床表現：腹痛患者26例，黃疸患者11例，發熱患者35例。2組患者一般資料(性別比、年齡、疾病情況以及臨床癥狀等)差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者入院后胃腸減壓，進行內科常規治療，包括補液、維持水電解質平衡、維持酸堿平衡等。

1.2.1 ERCP+EUS:采用Fujinon4400內鏡圖文系統，日本FUJINON公司生產的ED-250治療型電子十二指腸鏡，德國ERBE-ICC80高頻電刀、取石網籃等，以及EG-530UT超聲內鏡進行治療。對照組患者給予ERCP+EUS治療，患者取左側臥位，先行EUS進行檢查，明確診斷后插入十二指腸鏡至十二指腸降部，觀察十二指腸乳頭周圍情況，逆行性選擇性膽管插管，成功后勻速注入泛影葡胺稀釋液(若碘過敏試驗陽性者換成碘帕醇)進行X線造影，明確膽總管結石數量、大小等，根據情況決定是否行括約肌切開術。對于無需進行括約肌切開術的患者可采用乳頭球囊擴張取石術進行取石。而需要進行括約肌切開的患者，行ERCP括約肌切開術治療，根據具體情況選擇切開方向，切開后采用取石網籃進行取石，膽管內插入取石網籃，抖動網籃進行取石，若結石直徑>1.5 cm，可進行機械碎石后再行網籃取石，取石后放置BD管引流，結束手術。

1.2.2 ERCP+EUS聯合保胰降酶湯:觀察組患者給予ERCP+EUS聯合保胰降酶湯治療，ERCP+EUS操作與對照組相同，術后使用保胰降酶湯(組方：生大黃、柴胡各15 g，木香、白芍、胡黃連、延胡索、芒硝各10 g，煎藥前組方浸水侵泡0.5 h，加2 000 ml水以中火熬至600 ml)治療，ERCP術后每日9∶00和15∶00進行保胰降酶湯胃管灌注，100 ml/次，灌注后夾閉胃管1 h保留藥液。每日17∶00進行保胰降酶湯灌腸，400 ml/次。連續治療至胃腸功能和淀粉酶恢復正常。

1.3 觀察指標 觀察2組患者治療效果、癥狀恢復時間、D-二聚體水平以及并發癥情況。根據療效標準[5]，顯效：治療后3 d內臨床癥狀消失，淀粉酶水平恢復正常；有效：治療后5 d內臨床癥狀消失，淀粉酶水平恢復正常；無效：治療后5 d內臨床癥狀無改善或緩解，淀粉酶水平未恢復正常。癥狀恢復時間觀察尿淀粉酶恢復時間、腹痛緩解時間、堿性磷酸酶(ALP)恢復時間、ALT恢復時間、谷氨酰轉移酶(GGT)恢復時間以及總膽紅素(TIBL)恢復時間。

2 結果

2.1 治療效果 對照組、觀察組治療總有效率分別為92.86%、97.62%，2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 n=42,例(%)

2.2 癥狀恢復時間 觀察組TIBL恢復時間與對照組差異無統計學意義(P>0.05)；尿定粉酶恢復時間、腹痛緩解時間、ALP恢復時間、ALT恢復時間以及GGT恢復時間上均短于對照組(P<0.05)。見表2。

組別尿淀粉酶恢復時間腹痛緩解時間ALP恢復時間ALT恢復時間GGT恢復時間TIBL恢復時間對照組5．4±0．95．5±1．18．6±2．68．5±2．69．6±2．35．8±1．4觀察組3．9±0．83．6±0．86．5±2．46．6±2．58．3±2．15．6±1．3t值8．0739．0533．8463．4142．7050．678P值<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05>0．05

2.3 D-二聚體水平 治療前2組患者D-二聚體水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組D-二聚體水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別治療前治療后對照組3．42±1．040．86±0．34觀察組3．39±1．060．48±0．25t值0．1315．835P值>0．05<0．05

2.4 并發癥 2組患者并發癥包括胃腸功能障礙、胰周感染以及切口感染，觀察組發生率明顯較低(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥比較 n=42,例(%)

3 討論

膽總管下段因結石或十二指腸乳頭水腫造成梗阻，從而引起膽汁胰液排泄障礙，最終會導致ABP的發生。目前隨著人們生活節奏的加快，生活習慣和飲食習慣的不斷改變，導致ABP發病率顯著升高，引起專家學者的關注和重視[6]。

既往多采用開腹手術或延期手術治療，不僅效果不佳，且術后并發癥較多。目前隨著顯微技術的不斷發展，EUS、ERCP的出現為治療ABP提供了更為有效的手術方式。ERCP是近年來出現的一種診斷方式，目前被臨床上公認為診斷膽總管結石的金標準[7]。相對于腹部B超和X線造影來說，ERCP診斷特異性高，明顯提高了胰膽管疾病診斷率。EUS是近年來出現的新型診斷技術，是一種無創性診斷，可不經過十二指腸乳頭直視胰膽管情況[8]。目前隨著技術的不斷進步，通過EUS和ERCP進行手術成為治療ABP的主要方式，憑借其創傷小、恢復快等優勢在臨床上廣泛應用。中醫學認為ABP主要與膽道疾病有關，包括飲食不潔、情志失調等，病機主要為肝膽脾胃疏泄失調、氣滯血瘀，生濕蘊熱于中焦，屬本虛標實證[9]。有學者認為膽系結石由濕熱熏蒸導致，因此清熱利膽除濕、通腑瀉下是治療的關鍵[10]。而還有學者認為肝膽疏泄失常，濕熱內蘊導致膽汁久熬成砂石，因此阻滯膽道為本病主要原因[11]。本文中對我院患者進行研究，結果顯示，2組治療效果并無差異，但觀察組癥狀恢復時間以及D-二聚體水平均優于對照組。本文中保胰降酶湯以木香、白芍、胡黃連、延胡索、芒硝、生大黃、柴胡為組方進行煎熬，柴胡、大黃有清熱瀉火、疏肝解郁之效；木香具有行氣止痛、健脾消食之效；胡黃連具有濕熱瀉痢之功效。諸藥聯合達到清熱利膽、通腑瀉下的效果。聯合中藥治療進一步促進患者恢復效果。D-二聚體則是顯示血液高凝狀態和纖溶亢進的一個重要指標，觀察組D-二聚體水平低于對照組提示中藥有效改善了患者胰腺微循環障礙，進一步抑制炎癥反應，從而促進患者預后效果。而在治療并發癥方面，觀察組明顯低于對照組，可能是由于中藥中生大黃、芒硝等藥物具有解毒、祛瘀等功效，有效減少了切口和胰周感染，降低了并發癥的發生。

綜上所述，ERCP+EUS聯合保胰降酶湯治療急性梗阻性膽源性胰腺炎效果顯著，有效縮短預后時間，改善微循環，值得臨床應用及推廣。

1 張立清,方振軍,洪秀宇,等.不同手術方式治療急性梗阻性膽源性胰腺炎療效的比較分析.全科醫學臨床與教育,2016,14:77-78.

2 Attwell AR,Brauer BC,Yen RD,et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with per oral pancreatoscopy for calcific chronic pancreatitis using endoscope and catheter-based pancreatoscopes: A 10-year single-center experience.Pancreas,2014,43:268-274.

3 曾斌,姚育紅,胡光勝,等.Precut技術在膽胰疾病治療性內鏡下逆行胰膽管造影術中的應用價值.中國內鏡雜志,2014,20:137-141.

4 劉博,王玉梅,溫桂海,等.中西醫結合治療急性膽源性胰腺炎46例療效觀察.海南醫學,2013,24:2205-2207.

5 鞏陽,朱紅,陸宇平,等.中藥聯合內鏡介入治療急性膽源性胰腺炎的臨床觀察.世界中西醫結合雜志,2014,9:611-616.

6 張立清,方振軍,洪秀宇,等.不同手術方式治療急性梗阻性膽源性胰腺炎療效的比較分析.全科醫學臨床與教育,2016,14:77-78.

7 欒鑫源,秦鳴放,吳瑜,等.清胰湯對急性膽源性胰腺炎患者血漿D-二聚體水平的影響.山東醫藥,2015,55:20-22.

8 王原,余亮科,劉海英,等.中醫分期辨證輔助早期內鏡治療急性重癥膽源性胰腺炎臨床觀察.時珍國醫國藥,2013,24:1950-1952.

9 畢保洪,李偉,李華,等.中醫綜合治療方案聯合內鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床觀察.中國中醫急癥,2014,23:1813-1815.

10 劉博,王玉梅,王濤,等.十二指腸內鏡聯合復方大柴胡湯治療急性膽源性胰腺炎臨床觀察.中國中醫急癥,2013,22:971-972.

11 吳卓霖,林一帆,麻樹人,等.化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎與EST、膽管支架危險因素分析.創傷與急危重病醫學,2015,3:297-300.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.031

項目來源：包頭市科技局社會發展科技支撐項目(編號：2015S2006-2-2)

014030 內蒙古自治區包頭市第四醫院普外科(劉濤、高世平、姜海山);內蒙古自治區包頭市腫瘤醫院手術室(張玲)

高世平，014030 內蒙古自治區包頭市第四醫院普外科；

E-mail:gaoshiping197309@163.com

R 576.1

A

1002-7386(2017)15-2348-03

2016-12-23)