多學科團隊護理模式對機械通氣患者VAP發生率影響的前瞻性研究

陳敬霞

·護理研究·

多學科團隊護理模式對機械通氣患者VAP發生率影響的前瞻性研究

陳敬霞

目的 觀察多學科(MDT)團隊護理模式對機械通氣患者VAP發生率的影響。方法 將108例機械通氣患者隨機分為2組，試驗組52例行常規護理模式，對照組56例行MDT團隊護理模式。比較2組患者VAP的發生率、發生時間及VAP發生時簡化的肺部感染評分(CPIS)，統計患者平均置管天數、機械通氣時間及ICU住院時間。結果 試驗組VAP發生率、死亡率及VAP歸因死亡率均低于對照組，機械通氣時及ICU住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 MDT團隊護理模式對控制呼吸機相關性肺炎效果顯著，應在基層醫院進行推廣。

多學科護理；機械通氣；呼吸機相關肺炎

呼吸機相關肺炎(VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或切開機械通氣至少48 h后，或人工氣管拔管48 h內發生的肺實質的感染性炎癥，是機械通氣患者常見的并發癥[1,2]，其發生率是普通住院患者的6～21倍，根據診斷標準、患者群體等的不同可達9%～70%，死亡率較非VAP患者高24～50倍[3]。隨著呼吸機在ICU的普遍使用，VAP的發病人數也隨之增加。因此加強機械通氣患者的護理管理，預防和減少VAP的發生具有重要的臨床意義。目前現有證據證實，多種危險因素與VAP的發生相關，如老年、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征、神經外科疾病、胸外科手術、燒傷等嚴重基礎疾病、營養不良、氣管插管、留置胃管、誤吸綜合征、疼痛損傷咳嗽反應以及抗生素、制酸劑、激素等藥物應用史、醫務人員帶菌手接觸等。由此可見，VAP是一種醫院獲得性感染，在臨床應該建立一個由權威專家領導的多學科預防團隊，包括臨床醫師、呼吸專業護理人員、管理員等，并制定出一套規范化合理的預防方案，指導臨床實踐，是控制VAP發生的根本措施。近年來，為提高機械通氣的管理工作，我科積極引進國際先進理念，將多學科協作模式(MDT)應用于機械通氣患者VAP的綜合預防控制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ICU 2015年6月至2016年6月進行機械通氣治療的患者108例為研究對照，隨機分為2組。干預組56例，其中男33例，女23例；年齡55～75歲，平均年齡(60.44±13.52)歲；急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分(17.57±3.22)分；原發病：重癥顱腦損傷術后16例，慢阻肺14例，消化道出血11例，腦血管意外6例，重癥胰腺炎7例，有機磷中毒2例。對照組52例，其中男30例，女22例；年齡56～74歲，平均年齡(63.76±11.81)歲；APACHEⅡ評分(16.93±2.56)分；原發病：重癥顱腦損傷術后15例，慢阻肺13例，消化道出血11例，腦血管意外7例，重癥胰腺炎5例，有機磷中毒1例。2組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準 所選病例均無內分泌系統、血液系統、腫瘤等疾病，且無明確的肺部感染或其他部位感染、肺部疾病者。排除轉入ICU前已行機械通氣>72 h 者，住院期間插管次數≥2次、血容量不穩定者，服用過量精神藥物或急性醉酒狀態，嚴重多系統功能障礙者，人工氣道建立前已經存在肺部感染、免疫力低下、使用激素者；APACHE Ⅱ評分≥30分，轉科、臨終關懷、死亡或預后極差不能參與實驗者；重癥肌無力危象者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:予常規護理。①加強病房管理：加強ICU病房空氣凈化與消毒：在ICU病房內配備空氣凈化裝置以及通風設施，保障空氣流通及清潔，保持病房空氣凈化。病房定時紫外線消毒，謝絕一切人員探視，減少人員流動；保持病房溫度(19～23℃)、濕度適宜(50%～60%)。②嚴格無菌操作：在進行治療和護理過程中，醫護人員必須洗手、戴口罩，戴無菌手套，嚴格執行無菌操作規章制度及流程，及時徹底消毒呼吸機管路，對于長期機械通氣者，2～3 d更換1次呼吸機、濕化器等，防止感染。③加強患者管理：密切觀察患者病情：保持科學、舒適體位，床頭抬高30°～45°，防止誤吸；每2小時翻身1次，同時扣背10 min，，防止褥瘡、血栓形成、肌肉萎縮；不定時觀察、清理呼吸道分泌物，防止誤吸或呼吸道阻塞引起VAP；遵醫囑用藥，避免使用質子泵抑制劑；根據患者實際情況選擇合適的氣管套管和導管進行插管，做好每日喚醒，降低VAP的發生率。④口咽部護理：護理人員要每8小時進行口腔護理1次，采用可抽吸式牙刷刷洗，以降低細菌數目，減少口腔感染。此外，口腔護理時須在氣囊充氣狀態下進行；無特殊情況要避免用抗生素涂口腔，避免耐藥菌形成。⑤加強氣道護理：定期聽診雙肺呼吸音判斷插管是否移位，為防止患者因躁動、不配合等原因發生的非計劃性脫管，對可遵照醫囑使用鎮靜劑，同時一定要固定好插管，束縛患者雙手，防止患者清醒時自行拔管。⑥氣囊護理：護理人員必須密切觀察氣囊的充氣情況，壓力盡量保持在25～30 mm Hg。壓力過高則易壓迫患者氣道，而出現組織缺血、缺氧等；壓力過低則會導致氣道漏氣而無法達到機械通氣的目的。⑦營養護理：患者一般采用流食補充營養，鼻飼時注意進食速度和量，防止食物進入呼吸道，避免VAP的發生。

1.3.2 試驗組:采用MDT護理模式進行護理干預，具體實施：①成立多學科VAP預防與控制專科組，包括原發病相關科醫生(腦外科、呼吸科、消化科、急診科)、感染科、重癥醫學科醫生、責任護士、營養師、團隊協調人員及心理咨詢師。②明確各團隊成員的工作職責，根據各自的專業技能提供相應的服務。如腦外科醫生負責對患者進行治療方案的制定、實施，了解發病趨勢，明確危險因素；感染科專職人員負責對醫務人員進行有關VAP知識培訓，對VAP實施預防控制的流程監測，結合患者體溫變化、血常規及藥物敏感性試驗結果，指導合理使用抗生素。重癥醫學科醫生統籌安排研究計劃和實施方案，密切監測生命體征和生命支持，根據病情變化及時調整治療方案，選擇最佳的撤機時機和通氣模式等。責任護士參加多學科團隊協作病例討論，利用業務學習的方式組織全體護士學習相關的知識，為每例患者制定個性化護理計劃并實施。營養師由具備國家公共營養師資格的高級營養師擔任，結合患者病情、血常規及血液生物化學指標等，對患者進行營養評估，制定營養支持方案及全面營養指導，以增強患者的體質。心理咨詢師由具備國家心理咨詢師資格的從業人員擔任，負責向患者和家屬提供心理支持，幫助患者改善不良情緒，優化患者的康復過程；團隊協調人員由ICU護士長擔任，負責協調、聯絡團隊各隊員的工作情況，對護理過程出現的問題進行匯總并組織交流會進行討論解決。③加強對團隊成員的培訓，使之接觸到多學科、全方面的專業知識，完善管理的各個環節，提高護理質量。④落實措施：成立VAP預防與控制專科組，從感染管理、醫療、護理等不同的切入點，聯合實施預防控制措施，在護理的環節落實具體人員負責清潔與消毒。

1.4 觀察指標及方法 (1)比較2組患者VAP的發生率。VAP診斷標準：依據中華醫學會重癥醫學分會2013年通過的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》，綜合臨床表現、胸部X線影像改變和細菌定量培養、感染的生物標志物C反應蛋白水平等情況作出診斷[4]。(2)統計患者平均置管天數、機械通氣時間及ICU住院時間、VAP發生率及VAP發生時簡化的肺部感染評分(CPIS)。

2 結果

2.1 2組患者VAP發生率、機械通氣時間及ICU住院時間比較 試驗組VAP發生率低于對照組，機械通氣時及ICU住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者VAP發生率、機械通氣時間及ICU住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組VAP發生時間及VAP發生時CPIS評分比較 試驗組VAP發生時CPIS評分高于對照組，癥狀較輕，VAP發生時間延遲，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別CPIS評分(分)第1天第5天VAP發生時間(d)試驗組(n=56)9．21±1．46?7．33±2．62?6．59±1．24?對照組(n=52)5．74±1．314．82±1．194．36±1．33

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者病死率比較 試驗組死亡率VAP歸因死亡率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者病死率比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

我國重癥醫學理念起步于20世紀70年代初期，發展建設于80年代。在此之前，重癥患者因其病因的不同而分屬于不同專業或科室，導致對重癥患者病情的發展缺乏統一認識和綜合治療措施。重癥醫學將各學科有機結合起來，為由各種原因導致一個或多個重要器官或系統功能衰竭，如循環功能、呼吸功能、腎臟功能衰竭患者提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術和支持，減少了危重患者的病死率，提高了醫院整體醫療實力。ICU作為重癥醫學的臨床基地，在臨床醫療一線工作中發揮了積極的重要作用。目前我國的ICU存在模式為專科ICU、綜合ICU以及部分綜合ICU，其中大部分醫院，尤其是基層醫院ICU以綜合模式存在，收治院內各科危重患者，克服了專科分割的缺陷，但專科診斷與治療技術相對薄弱。

VAP是機械通氣患者嚴重的并發癥，也是ICU最常見的感染類型，占ICU感染的25%,不僅增加了醫療支出，還會導致患者較高的病死率，相關統計顯示，VAP所引起病死率占醫院總病死率的30%[5,6]。因此采取積極、有效的措施預防VAP對降低ICU死亡率具有十分重要的意義。但VAP發生的基礎危險因素多，涉及的專科范圍廣而精細，對于專科診斷與治療技術相對薄弱的ICU來說，還難以做到有效的預防。既往對VAP預防措施的研究，主要集中在觀察和評價單一預防措施，及常規的呼吸道、人工氣道管理、無菌操作及口腔管理等，對于發病過程復雜的VAP來說遠遠不夠[7]。近年來，國內外制訂了一些基于循證醫學的VAP預防指南，但指南只是參考性文件，具體操作還需要結合各個醫院的實際情況及各級專家、醫務人員、患者和家屬的共同配合，難以執行[8]。鑒于此，我院ICU通過借鑒VAP護理預防措施的相關文獻及國內外現有護理技術，制定VAP預防的MDT團隊護理模式。

MDT團隊護理模式是指2個以上學科的專業人員聯合起來，通過全面、規范、系統的認知疾病，制訂多學科、多專業結合的康復護理方案，以改善患者預后，提高其生存質量。MDT團隊組建方式一般是先產生團隊領導者，再由領導者選擇各學科人員。一般來說，團隊領導者由醫術精湛、受人尊重的專家擔任，并要求有較強的溝通能力和決策能力、豐富的管理經驗。在國外大型醫院，MDT團隊護理模式已廣泛開展，成為醫院醫療體系的重要組成部分，如直腸癌MDT已列入英國國家健康保險計劃[9]。國內也不斷有MDT護理模式的報道涌現。多項報道顯示，MDT有助于提高惡性腫瘤患者的自我護理能力，改善生活質量，改善患者對護理工作的滿意度，應加以推廣[10,11]。錢培娣等[12]報道顯示，多學科護理照顧模式能有效提高腦卒中患者疾病知識,患者能積極面對疾病,能改善患者運動功能及日常生活能力,促使患者盡早康復。王洪等[13]報道，多學科院內糖尿病專科護理可以較好地控制糖尿病患者的各項生化指標,延緩并發癥的發生發展,促進糖尿病患者的健康教育管理。劉潔杏等[14]報道，多學科綜合護理干預能明顯改善老年髖部骨折患者自理能力， 降低營養不良及抑郁癥的罹患風險。吳奇云等[15]臨床醫師及康復醫師共同兼任培訓者與情景合作者,通過模擬情景對重癥監護室42名護士進行早期康復護理培訓,顯示多學科情景模擬培訓能夠提高護士早期康復護理的自信心水平,提高護士溝通合作及病情觀察等能力,是一種有效的醫學繼續教育培訓模式。觀察結果顯示，試驗組VAP發生率顯著低于對照組(P<0.05)，從而有效縮短了試驗組機械通氣時間及ICU住院時間(P<0.05)，有利于降低患者的醫療費用，減輕患者痛苦。對2組發生VAP的患者進一步分析顯示，學科團隊護理模式組VAP患者VAP發生時間晚，發病時CPIS評分高，癥狀輕，死亡率低(P<0.05)，提示實施多學科團隊護理模式有利于減輕VAP患者癥狀，改善其預后，降低其死亡率。

目前來看，MDT團隊護理模式是一種較為合理的預防VAP的護理模式。其通過整合醫院重癥醫學資源，協調加強多專業、多學科的協同合作，最大限度地發揮各學科專長、搭建多學科協作的ICU救治平臺，共同管理患者，可提高工作效率，提高治療效果。對于VAP的預防具體體現在以下幾個方面：(1)有助于提高護理人員的專業技能：一方面MDT團隊成員之間共同參與疑難病例的護理查房，解決危重及疑難病例在各個護理環節的護理難點、疑點、通過多學科團隊的參與循證和討論，相互學習、有效溝通，共同探討和改進護理工作中的不足和缺陷，或解決護理人員解決不了的護理問題，可以有效降低VAP發生率。另一方面在護士在護理實踐過程中，需要改進、優化相關護理流程時，均要與各學科專家進行多學科循證和討論，征得其同意與支持。這為ICU護理人員提供了學習、借鑒和交流機會，有利于提高其專業知識儲備。此外MDT團隊護理模式對重癥專科護士綜合素質和專業技能提出了更高的要求，要求相關護理人員有豐富的臨床實踐和扎實理論知識，且對各學科危重癥基本護理知識均要有一定程度了解。這有利于刺激和促進ICU護士加強學習有關VAP的高危因素、預防VAP的方法和在職培訓教育，不僅增強了其專業知識，進而提高了其護理技能和水平，最終能夠保障各項醫囑有效執行到位，顯著提高護理質量，降低VAP的風險，而且還加強了醫護間溝通交流，促進了護患間的關系融洽。(2)合理使用抗菌藥物：研究顯示，耐藥菌出現、細菌耐藥程度、全身性預防性使用抗菌藥物及早期應用抗菌藥物是VAP發生的重要條件[16,17]。抗菌藥物控制的策略非常復雜，但該護理模式中聯合感染科醫師，有助于對ICU患者的感染進行調查，根據細菌學監測及致病菌藥敏試驗結果給予個體化的、可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經濟效益比值高的抗菌藥物治療，有利于臨床進一步預防控制VAP。(3)提高患者心理健康：隨著醫學的模式向“生物—心理—社會醫學模式”的轉變，現在的醫療工作逐漸由“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉變，對患者治療疾病的同時，還應采取相應的心理干預。尤其是ICU患者在使用呼吸機后明白病情在加重，會產生焦慮、恐懼等心理，出現“否認”的心理防御反應，對各項治療及護理措施不配合，不利于病情的發展。多學科護理模式專業的心理醫生通過對神智清楚的患者交流和溝通，了解患者心理的感受和相應的需求，從而提供人性化的關愛，進行積極的鼓勵和安慰，并加大家庭的支持與關懷，盡量解除患者的思想負擔，改變患者異常病態心理和軀體癥狀，使其建立戰勝疾病的信心，建立健康行為，積極配合治療。相關研究也顯示，對清醒患者機械通氣治療期間，實施心理干預措施，有利于降低VAP的感染率及患者死亡率，縮短機械通氣時間、重癥監護病房(ICU)住院時問，降低每個患者使用抗生素的總費用，提高治療效果，患者費用，在臨床上起著不可取代的地位[18]。(4)提高患者機體免疫力：機械通氣患者能量消耗大，普遍存在不同程度的營養不良和免疫功能低下，容易發生內源性感染。調查顯示，營養狀況和免疫功能與VAP的發生明顯相關，合理的營養支持可以改善患者的營養狀態，減少呼吸機的使用時間，降低VAP使用率，改善已發生VAP的危重患者的預后[19]。本研究聯合營養科對機械通氣患者臨床相關指標進行動態監測評估，制訂合理的營養治療計劃及方案，合理熱量攝入，增強機體組織修復和改善器官功能，改善患者預后， 降低VAP感染率[20]。

綜上所述，VAP的預防不僅包括早期有效的切斷感染途徑，還包括原發病的治療、器官功能支持治療及營養、心理、免疫調理等。單一的護理途徑難以產生有效的效果。MDT團隊護理模式在ICU醫師在下游托住生命功能，同時積極與相關專科專家合作，從根本上去除誘因及危險因素，調節患者本身體質，能夠有效預防VAP的發生，是一種圍繞VAP諸多危險因素而進行的綜合的預防措施，將是21世紀臨床醫學發展的方向。但是目前缺乏較大規模的前瞻性隨機對照臨床研究， 值得臨床進一步研究、推廣。

1 Meduri GU,Chastre J.The Standardization of Bronchoscopic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia.Chest,1992,102：557S-564S.

2 Bobik P,Siemitkowski A.Ventilator-associated pneumonia and other infections.Pneumonologia I Alergologia Polska,2014,82:472-480.

3 Bauer TT，Ferrer R，Angrill J，et al．Ventilator-associated pneumonia：incidence，risk factors，and microbiology．Semin Respir Infect，2000，15：272-279．

4 中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013).中華內科雜志,2013,52:524-543.

5 Giard M,Lepape A,Allaouchiche B,et al.Early-andlate-onset ventilator-associated pneumonia acquired in the intensive care unit:comparison of risk factors.Journal of Critical Care,2008,23:27-33.

6 王東浩，王偉，王勇強，等．重癥監護病房獲得性細菌感染臨床調查．中華醫院感染學雜志，2004，14：151-153．

7 Steward S,Muszynski JA.Ventilator-Associated Pneumonia:Easy to Prevent or Hard to Define?Pediatric Critical Care Medicine,2016,17:469-470.

8 Rotstein C,Evans G,Born A,et al.Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults.The Canadian journal of infectious diseases & medical microbiology = Journal canadien des maladies infectieuses et de la microbiologie médicale/AMMI Canada,2008,19:19-53.

9 Shanna A，Sharp DM，Walker LG，et al．Colorectal MDTs：theteam’S perspet live．Coloreetal Dis，2007，10：63-68．

10 何丹萍,王秀珍.多學科團隊協作護理模式在食管癌手術患者中的應用效果.中國醫藥導報,2016,13:175-177.

11 吳茜,馬晶晶,陳靜娟,等.多學科協作快速康復外科護理在結直腸腫瘤手術中的應用.護理管理雜志,2015,15:800-802.

12 錢培娣,熊嘉瑋,戴正銀.多學科護理照顧模式對腦卒中患者日常生活能力及應對方式的影響.中國臨床研究,2016.

13 王洪,楊立新,李金成,等.多學科院內糖尿病專科護理團隊的建立與臨床運行的效果.國際護理學雜志,2013,32:543-545.

14 劉潔杏,丘雪梅,陳艷桃.多學科綜合護理干預在老年髖部骨折患者中的應用.齊魯護理雜志,2014,20:11-13.

15 吳奇云,殷超鳴,蔣玲,等.多學科合作情景模擬培訓在ICU早期康復護理培訓中的應用.護理研究,2016,30:682-684.

16 Wang R,Zhen X,Yang BY,et al.Subglottic Secretion Drainage for Preventing Ventilator Associated Pneumonia:A Meta-analysis.護理研究(英文版),2005,118:11-8.

17 Niederman MS,Craven DE.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine,2005,171:388-416.

18 鐘林桂,古滿平,心理干預對降低呼吸機相關性肺炎的臨床分析.中國醫藥導報,2013,10:4-6.

19 李學莉.重癥患者營養免疫狀況與呼吸機相關性肺炎的相關性研究.寧夏醫科大學,2011.

20 于洪濤,李飛,臧金萍,等.營養治療與呼吸機相關性肺炎發生情況的關系研究.內科急危重癥雜志,2013,19:353-355.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.042

054000 河北省邢臺市，邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院重癥醫學科

R 473.5

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1002-7386(2017)15-2381-04

2017-03-11)