基于飲食問題的循證護理在頸髓損傷后低鈉血癥患者生存質量的影響

霍麗娟

基于飲食問題的循證護理在頸髓損傷后低鈉血癥患者生存質量的影響

霍麗娟

目的 探討基于飲食問題的循證護理在頸髓損傷后低鈉血癥患者生存質量的影響。方法 對照組和觀察組頸髓損傷后低鈉血癥患者100例，采用隨機數字表法將患者分為2組，每組50例，對照組采用常規護理，觀察組采用基于飲食問題的循證護理，比較2組生存質量的差異。結果 護理前，2組血鈉水平與生存質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，護理后，全部患者上述指標明顯高于護理前，其中觀察組上述指標明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組平均住院時間與低鈉持續時間明顯多于對照組，護理滿意率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 基于飲食問題的循證護理有助于改善頸髓損傷后低鈉血癥患者血鈉水平，縮短病程，從而改善護理質量與生存質量。

飲食；循證護理；頸髓損傷；低鈉血癥；生存質量

頸髓損傷嚴重影響消化系統功能，攝入量減少，消耗增加，從而出現低鈉血癥[1]。頸髓損傷后低鈉血癥的臨床癥狀為眼窩內陷、心律增加、嘔吐、惡心與乏力等，嚴重者可能出現意識淡漠與反應遲鈍等臨床癥狀，嚴重影響患者的生存質量[2]。頸髓損傷后低鈉血癥患者的飲食問題與疾病預后具有緊密的關系，并可能導致病情惡化[3]。循證護理是在護理模式逐漸更新與完善期間發展形成的以人為本的新型護理理想，遵循“以患者為中心”的護理原因，結合患者實際狀況、心理訴求與護理需求等情況采用針對性護理對策，以優化護理效果，從而改善生存質量[4]。因此，對于頸髓損傷后低鈉血癥患者，采用基于飲食問題的循證護理可能有助于明顯改善患者生存質量，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2016年7月期間本院神經外科住院部收治的頸髓損傷后低鈉血癥患者100例，其中男73例，女27例;年齡21～65歲，平均年齡(38.21±6.56)歲；疾病類型：骨折77例，脫位6例，骨折合并脫位17例；病變部位：C4～5 11例，C5～6 77例，C6～7 7例，C5,6,7 5例；Frankel 分級：A級35例，B級17例，C級25例，D級23例；醫療付費方式：醫保83例，自費17例；受教育程度：小學及其以下55例，初中24例，大專17例，大專以上4例；婚姻狀況：已婚91例，單身5例，離婚3例，喪偶1例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。2組在性別比、年齡、疾病類型、病變部位、病情程度、受教育程度、醫療付費方式、婚姻狀況等一般資料間的比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=50

1.2 診斷標準

1.2.1 頸髓損傷病情程度參照Frankel 分級[5]：其中對于頸髓損傷水平以下肢體運動感覺功能完全喪失則評定為A級；頸髓損傷水平以下肢體運動感覺功能殘留部分肢體感覺功能，隨意運動功能喪失則評定為B級；對于頸髓損傷水平以下肢體感覺功能存在，部分無實用性的肢體運動功能殘留則評定為C級；對于頸髓損傷水平以下肢體運動感覺功能存在，但有神經功能受損的特征則評定為D級；對于頸髓損傷水平以下肢體運動感覺功能正常則評定為E級。

1.2.2 低鈉血癥：根據血鈉水平[6]，將低鈉血癥分為輕度(血鈉>130 mmol/L)、中度(血鈉125～130 mmol/L)與重度(血鈉<125 mmol/L)。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準：患者均符合頸髓損傷后低鈉血癥診斷標準[7]：頸髓損傷后血鈉<135 mmol/L，尿鈉>20 mmol/L，血漿滲透壓<280 mOsm·kg-1·H2O-1，血漿滲透壓<尿滲透壓，血糖或血尿素氮正常。患者自愿參加本研究試驗并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準：合并消耗性疾病、糖尿病、肝腎功能障礙、四肢外傷、骨盆外傷、胸腹部外傷、顱腦損傷、心肺功能不全、造血系統疾病、肌肉骨骼疾病與精神性疾病等患者。

1.4 護理方法 對照組患者采用常規護理，普食，輸液，入院后完善血常規，大便常規、生化檢驗，胸片檢查，若發現病人飲食不佳則應即刻加強營養支持治療，并加強健康宣傳教育、心理支持護理與遵醫囑護理。觀察組患者采用基于飲食問題的循證護理。

1.4.1 成立基于飲食問題的循證護理小組：由護理人員、責任組長與護士長組成基于飲食問題的循證護理小組，全部組員均為年資≥5年的護理專業人員擔任。對小組成員進行培訓與學習，保證小組成員充分熟悉與掌握循證護理理念。明確頸髓損傷后低鈉血癥的臨床癥狀，總結頸髓損傷后低鈉血癥患者飲食循證問題，明確關鍵詞，通過檢索中英文數據庫，獲取與整合文獻資料，總結基于飲食問題的循證護理對策。

1.4.2 飲食原則：根據患者的血鈉水平，嚴格控制水攝入量，遵循擴容補鈉的原則，保證每天水攝入量約為900 ml，完善補鈉處理，控制輸液滴注速度，靜脈滴注的條件下補充3.0%高滲透鈉溶液，密切監測血鈉水平的改變，適當補充白蛋白，以預防腦水腫的發生風險。臨床護理期間，護理人員應囑咐患者應嚴格遵循“高鹽、高碳水化合物、高蛋白、高脂肪與豐富纖維素”的飲食原則，囑咐多食用咸菜、芹菜、咸肉等高鈉食物。飲食干預在頸髓損傷后低鈉血癥患者中發揮重要的治療意義。口服補液鹽、鹽菜湯，確保每日鈉鹽攝入量>18 g，禁飲或少飲白開水，避免由于低鈉血癥與靜脈不當補鈉引發中樞神經系統障礙。

1.4.3 飲食指導：請營養科會診，根據病人體質量計算日均所需熱量，通過給予飲食指導，制定營養餐。對于經口進食困難的患者應采用鼻胃管灌注，6次/d，間隔4小時1次，250 ml/次。鼻胃管灌注或喂食期間，確保患者取半臥位，避免誤吸與返流。采用頸托牢固固定頸部，每次灌注腸內營養液前與灌注腸內營養液期間抽吸并預計胃內殘留量，對于胃內殘留量>100 ml 應延遲灌注，必要時聯合應用促胃動力藥物，避免胃潴留。進食期間嚴密觀察是否出現嗆咳與氣促癥狀，實施咳嗽訓練，以有效排出痰液。對于合并消化系統功能異常的患者應采用腸外營養療法，確保滿足患者機體的營養需求，采用深靜脈穿刺留置導管輸注脂肪乳與氨基酸，采用等滲溶液沖洗與封管，避免刺激靜脈與堵塞管腔。全部患者間隔2 d檢查血生化指標，及時調整飲食攝入量，補充電解質與蛋白，必要時在餐后輔助口服鹽膠囊。

1.4.4 用藥干預：口服鹽膠囊是頸髓損傷后低鈉血癥患者的重要手段，但空腹口服鹽膠囊可能出現惡心與腹痛等不適，使患者難以配合治療，因此，將鹽膠囊混入飲食中口服。出現頸髓損傷后低鈉血癥后，注意高鹽高營養飲食，確保足夠熱量攝入，以滿足機體需求，維持機體電解質平衡與液體容量平衡，根據低鈉血癥的嚴重程度，輕度低鈉血癥患者口服山楂干淡鹽水或鈉鹽膠囊。嚴重低鈉血癥患者采用10%氯化鈉溶液微量泵持續泵入，嚴格控制輸液的速度與劑量，若出現貧血應采用輸血治療。

1.4.5 并發癥護理：對于無明顯腹脹的患者應早期進食，遵循易消化、高鹽、高蛋白的半流質飲食。渡過 2～3 d適應期后改為高維生素、高蛋白普食，增加水果與蔬菜的攝入量。遵醫囑在食物中加入健胃消食片、莫沙必利，隨患者情況增減藥物劑量，以充分預防腹脹的發生風險。患者進食正常后1～2 d通便1次，確保消化系統正常，充分預防便秘的發生，必要時輔以靜脈營養處理。

1.4.6 心理護理：護理人員需加強與患者之間的溝通與交流，完善護理記錄，關心患者的尊嚴、人格、需求、權利、健康，體貼患者，形成良好的護患關系，了解患者的需求，認真解答患者的問題，嚴密觀察患者的精神狀況，給予心理安慰，建立戰勝疾病的信心。

1.4.7 健康教育：全部患者自入院后實施全程健康教育，告知攝鹽行為有助于預防低鈉血癥，樹立攝鹽理念，并針對性實施健康教育。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床指標：比較2組患者護理前后血鈉水平的差異；比較2組患者住院時間與血鈉持續時間的差異。

1.5.2 護理滿意度：采用問卷調查護理質量[8]，評定內容包括護理服務積極性(0～20分)、健康教育 (0～20分)、專業護理能力(0～30分)、飲食指導能力 (0～30分 )，共100分，其中評分≥90分評定為非常滿意，評分80～89分評定為基本滿意，評分<80分評定為不滿意。護理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。本問卷經信效度評價可知Cronbach’s α系數為 0.857，表明問卷具有良好信效度。

1.5.3 生存質量：采用生存質量評定量表評估生存質量[9]，內容包括物質生活、心理功能、軀體功能、社會功能四個維度，分值越高則提示生存質量越佳。本問卷經信效度評價可知Cronbach’s α系數為 0.861，表明問卷具有良好信效度。

1.5.4 質量控制：由嚴格培訓的神經外科醫師指導患者填寫護理滿意度與生存質量評定量表，一致性檢測Kappa值>0.85，由兩名非研究參與者評定、錄入與核對護理滿意度與生存質量等評估指標，避免研究參與者由于個人因素導致評價偏倚，以提高評價客觀性。

2 結果

2.1 2組患者護理前后血鈉水平比較 護理前，2組患者血鈉水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，護理后，全部患者血鈉水平明顯高于護理前，護理前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中觀察組血鈉水平明顯高于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別護理前護理后t值P值觀察組128．35±2．11141．25±3．1124．2710．001對照組128．41±2．15135．14±2．3416．2790．003t值0．14110．922--P值0．2140．004--

2.2 2組患者平均住院時間與低鈉持續時間比較 觀察組患者平均住院時間與低鈉持續時間明顯多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者平均住院時間與低鈉持續時間比較 ±s

2.3 2組患者護理滿意度比較 觀察組患者護理滿意率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理滿意度比較 n=50，例

2.4 2組患者護理前后生存質量比較 護理前，2組患者物質生活、心理功能、軀體功能與社會功能四方面的生存質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，護理后，2組上述指標明顯高于護理前，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組患者上述評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者護理前后生存質量比較 n=50,分,±s

注：與護理前比較，*P<0.05；與觀察組比較，#P<0.05

3 討論

3.1 基于飲食問題的循證護理在頸髓損傷后低鈉血癥的應用意義 頸髓損傷后由于肢體感覺功能障礙與肢體運動功能障礙，可能出現心率異常、便秘與低鈉血癥等多種并發癥。低鈉血癥是頸髓損傷的常見并發癥，其發生率甚至高達45%～100%，嚴重影響疾病預后狀況與生存質量。正常成年人群鈉生理需要量約為4.5 g/d，頸髓損傷患者在鹽補給或攝入正常的條件下出現低鈉血癥[10]。頸髓損傷后滲透壓調節中樞功能與下丘腦-垂體功能障礙導致抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌異常增加，機體水潴留導致抗利尿激素不適當分泌綜合征(syndrome of inappropriate ADH，SIADH)，即稀釋性低鈉血癥[11]。低鈉血癥嚴重影響中樞神經系統(central nervous system，CNS)功能，對于血鈉<125 mmol/L者可能出現意識功能障礙或精神障礙[12]。對于緩慢型的低鈉血癥患者由于腦細胞通過適當游離氨基酸、細胞內鉀鈉而明顯降低細胞內滲透壓，同時由于顱內腦脊液轉移至蛛網膜下腔，從而緩解顱內高壓，并未出現任何臨床癥狀，容易缺乏重視[13]。對于頸髓損傷后低鈉血癥應及時靜脈給予高滲鹽水，但應嚴格掌握合理的補鈉劑量與速度，要求血鈉水平增加速度不應大于8 mmol·L-1·d-1，否則可能出現腦橋脫髓鞘[14]。因此，在臨床護理期間需嚴密監測水電解質水平，定時檢測尿鈉與尿量。頸髓損傷后低鈉血癥患者的飲食狀況與患者預后與生存質量具有密切的關系，合理飲食有助于加強全身免疫力，為安全渡過低鈉血癥奠定基礎[15]。循證護理是運動最合適的護理研究依據，結合護理人員的臨床經驗、個人技能，患者的個體特點、護理需求與價值觀，樹立以循證問題研究為指導的護理手段[16]。因此，護理期間應關注對于頸髓損傷后低鈉血癥患者采用基于飲食問題的循證護理對策在改善生存質量具有重要的意義。

3.2 基于飲食問題的循證護理改善頸髓損傷后低鈉血癥患者生存質量 循證護理是由循證實踐思想而形成的新型護理理念，其護理本質為循證實踐。隨著社會人群對健康服務要求與意識的逐漸變化，從而促使以科學依據為本的臨床護理模式的形成與發展，滿足病人優質護理服務的需求，并促進護理事業的發展[17]。基于飲食問題的循證護理在護理人員計劃護理活動期間將護理人員工作經驗、科研結合患者需求、意愿與價值觀等因素采集循證依據，以指導飲食方案的制定。基于飲食問題的循證護理主要強調以飲食循證問題尋找科學循證依據，并在此基礎上制定綜合護理對策。基于飲食問題的循證護理通過將護理實踐與護理理論相結合，從而改變護理人員主觀護理習慣與護理行為，避免護理操作的主觀性與盲目性[18]。基于飲食問題的循證護理確保基于飲食問題的循證護理有據可依，有證可循。本研究在頸髓損傷后低鈉血癥患者護理期間引進基于飲食問題的循證護理理念。根據導致頸髓損傷后低鈉血癥的飲食原因，收集整合循證依據，總結有效的飲食原則、飲食方案與飲食注意事項，采用有效的護理對策。同時，基于飲食問題的循證護理要求護理人員需加強與患者之間的溝通與交流，完善護理記錄，持續觀察患者是否出現意識變化與消化道癥狀，完善補鈉護理，遵醫囑準確用藥，仔細記錄補液量，加強護理巡視，合理制定補液方案，強化基礎護理、心理護理與飲食護理，從而優化生存質量。

本研究結果顯示，與常規護理患者比較，基于飲食問題的循證護理有助于顯著改善血鈉水平，縮短住院時間與低鈉血癥持續時間，改善護理質量，最終提高生存質量。因而，基于飲食問題的循證護理更全面與更及時提供科學有力的護理指導，從而顯著改善頸髓損傷后低鈉血癥患者的血鈉水平，縮短住院時間，提高患者對護理的滿意度，最終改善患者的生存質量。但在治療期間，基于飲食問題的循證護理存在一定的問題，因此，為患者制定家庭煎煮簡便的膳食方案有助于為促進病情恢復與改善機體營養程度提供保障，并減輕患者用于支付營養定制餐的家庭經濟負擔。

1 周偉.顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷21例臨床分析.臨床研究,2016,24:76-77.

2 陳娟,崔怡,焦維紅等.個體化營養支持在急性完全性頸髓損傷患者中的應用效果.中華現代護理雜志,2016,22:238-241.

3 李雪城,耿曉鵬.急性頸脊髓損傷后低鈉血癥的研究進展.中國急救醫學,2015,35:571-574.

4 李瑞愛,李小梅,盧偉燕,等.循證護理和舒適護理在人工流產中的應用效果比較.國際醫藥衛生導報,2016,22:615-618.

5 Yan J,Chen J,Wang Y,et al.Analysis of related factors and countermeasures of acute cervical spinal cord injury complicated with hyponatremia.Chinese Journal of Traditional Medical Traumatology & Orthopedics,2016.

6 Zoli M,Mazzatenta D,Faustini-Fustini M.Transient delayed hyponatremia after transsphenoidal surgery:attempting to enlighten the epidemiology and management of a still-obscure complication.World Neurosurgery,2016,90:654-656.

7 高云飛.急性頸髓損傷并發低鈉血癥的相關危險因素分析.中國藥物與臨床,2014,21:1582-1585.

8 Liao Y,Yao L,Shang S,et al.Usage status of nursing quality indicators in outpatient and emergency departments among 46 hospitals in China.Journal of Nursing Science,2016.

9 張正志,陳麗娜,楊加亮,等.連續式康復服務對腦卒中患者心理及生活生存質量的影響.護理與康復,2016,33:269-271.

10 陳磊,荊玨華,田大勝,等.頸脊髓損傷并發低鈉血癥的臨床分析.實用骨科雜志,2014,19:1116-1118.

11 黃旗凱,李明.急性頸髓損傷并發低鈉血癥的臨床分析.中國組織工程研究,2014,33:23-24.

12 姚福東,劉夏君,習羽,等.急性頸髓損傷后低鈉血癥的發病機制和治療.中國醫藥導刊,2014,31:558-559,561.

13 Shajani-Yi Z,Lee HK,Cervinski MA.Hyponatremia,Hypokalemia,Hypochloremia,and Other Abnormalities.Clinical Chemistry,2016,62:898-898.

14 張川,張大建,岳樹源,等.垂體腺瘤手術后遲發性低鈉血癥的分析和治療.中華神經外科雜志,2016,32:18-20.

15 Cao L,Wagar EA,Meng QH.A young boy with recurrent headache,lethargy,and hyponatremia.Clinica chimica acta.International Journal of Clinical Chemistry,2016,454:46-48.

16 李嗣菁.循證護理在骨科護理質量管理中的應用.中國微生態學雜志,2016,28:83-85.

17 杜向一,閆長祥,丁文元,等.顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的回顧性分析.河北醫藥,2014,31:1969-1971.

18 夏菁.循證護理在普外科護理中的應用分析.河南醫學研究,2016,25:182-183.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.043

222002 江蘇省連云港市第一人民醫院脊柱關節科

R 473.6

A

1002-7386(2017)15-2385-04

2017-02-15)