中西醫結合治療對老年股骨粗隆間骨折術后髖關節功能的影響*

王 鑫，閆 斌

新疆醫科大學第二附屬醫院骨科(烏魯木齊830063)

中西醫結合治療對老年股骨粗隆間骨折術后髖關節功能的影響*

王 鑫，閆 斌

新疆醫科大學第二附屬醫院骨科(烏魯木齊830063)

目的:研究術后分三期給予中藥治療對老年人股骨粗隆間骨折髖關節恢復的作用效果。 方法 :股骨粗隆間骨折患者82例，隨機分成A組、B組。A組為治療組，在行股骨粗隆間骨折術后，分別在早、中、晚三期給予患者以中藥輔助治療；B組術后給予常規。比較兩組患者術后髖關節功能恢復情況。 結果:A組、B組患者治療后經Harris評分優良率分別為95.12%、73.17%，感染率分別為0%、12.20%，兩組患者在髖關節功能評分、住院時間及術后感染率方面的比較均有顯著性差異(P<0.05)。 結論:股骨粗隆間骨折術后輔助以中藥治療對骨折的愈合起著積極的作用，并有效地降低了術后感染的風險及并發癥發生率。

股骨粗隆間骨折，多見于老年患者，因老年人通常易骨質疏松，當受到外部沖擊時或下肢極度扭轉、外展和內收時，極易發生骨折。檢查時可見明顯的局部腫脹及瘀斑，還需要X射線檢查后方能確診并進行分型。雖然股骨粗隆部位供血較好，發生骨不連或股骨頭缺血性壞死的概率較小，但老年人骨折后愈合緩慢，可引起髖內翻畸形，從而影響患者的行為，若治療不及時或治療效果不佳，會因長期臥床而導致深靜脈血栓、墜積性肺炎等[1]。

資料和方法

1 一般資料 2010年至2012年我院接收的老年股骨粗隆間骨折患者82例，隨機分為A、B組。A組患者41例，其中男性17例，女性24例，年齡62～79歲，平均年齡(70.51±9.07)歲，左側骨折27例，右側骨折14例，根據股骨粗隆間Tronzo-Evans分型有：I型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例，合并糖尿病7例、高血壓12例、其他心腦血管疾病5例、肝腎功能不全者4例、慢性炎癥或免疫系統疾病4例；B組患者41例，其中男性患者20例，女性患者21例，年齡60～80歲，平均年齡(71.03±9.75)歲，左側骨折19例，右側22例，分型為：I型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型17例，Ⅳ型3例，合并糖尿病5例、高血壓14例、其他心腦血管類疾病3例、肝腎功能不全者3例。

2 治療方法 手術治療:入院后A、B兩組所有患者均行常規骨牽引，對于合并有其他疾病的患者需在術前控制好，并對其心肺肝腎功能進行評估，做好術前準備。手術前采用全麻，選擇合適的手術入路：正位進針點位于大轉子頂點，進針方向適當向內偏斜；側位進針點位于大轉子線1/3處，進針方向稍靠前。對于內固定方向的選擇通常需要根據X線或CT先確定骨折類型：①年齡較大、身體狀態較差而無法耐受手術的患者，采用多根空心釘的簡單固定方法；②較穩定的骨折患者采用側鋼板類固定物——動力髖螺釘(DHS)，加壓螺釘位于股骨頭頸的中央或稍偏下方，若患者為嚴重粉碎的不穩定性股骨粗隆間骨折，可以選用帶有穩定接骨板的DHS，或對于Tronzo-EvansⅤ型骨折，由于DHS的進針釘點選取有困難可選用DCS，使手術操作更容易；③反斜骨折患者采取股骨近端髖內系統伽馬釘固定，固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉。手術完成關閉切口后置引流管，術后應用預防性抗菌藥48 h。所有患者根據自身情況在術后3～6周可進行適當的恢復性訓練，但不可完全負重，3～5個月后方可下地完全負重行走。

術后中藥治療:A組患者在術后另輔以中藥治療，按照患者術后情況行三期辨證治療。早期：術后3～7 d，若情況較穩定，但疼痛顯著，有血瘀證的患者選用桃紅四物湯加減(熟地 、當歸各15 g， 白芍10 g， 川芎16 g，桃仁18 g，紅花12 g)；若患者以濕熱為主，可見納差、舌苔黃膩，則選用三仁湯加減(杏仁、半夏各15 g，生薏苡仁36 g， 白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸各6 g)；若患者以氣血兩虛為主要癥狀，可見神志疲乏、舌淡氣虛，則選用活血補氣的補中益氣湯加減(黃芪30 g，黨參、炙甘草各15 g，白術10 g，當歸20 g，陳皮、升麻各6g，柴胡12 g)。中期：術后2～3周，主要以和營生新、接骨益靜為法進行治療，則選用新傷續斷湯加減(當歸、骨碎補、桑枝各12 g，乳香、沒藥各3 g，蟲、丹參、澤蘭葉、 延胡索、桃仁各6 g，蘇木、 續斷各10 g )。后期：術后4周，主要以補益肝腎、強筋壯骨為主，選用壯筋養血湯加減(白芍、當歸各18 g，川芎、生地、川斷各12 g，紅花5 g，牛膝、牡丹皮各9 g、杜仲6 g)。

3 療效判定 隨訪12個月，根據Harris髖關節功能評分評價兩組患者的療效，比較兩組患者住院時間、術后感染率及其它并發癥情況。

4 統計學方法 本研究數據均采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 療效比較 A組、B組患者治療后經Harris評分優良率分別為95.12%、73.17%，感染率分別為0%、12.20%，兩組患者在髖關節功能評分、住院時間及術后感染率方面的比較均有顯著性差異(P<0.05)，見表1。A組患者在術后輔助以中藥治療對骨折的愈合起著積極的作用，并有效降低患者術后感染的風險。

表1 兩組療效比較結果

2 并發癥比較 B組出現下肢靜脈栓塞6例，A組無并發癥發生，兩組差異具有統計學意義(χ2=5.91，P<0.05)。

討 論

本研究組中的股骨粗隆間骨折均為老年患者，其血液循環較差，極易發生褥瘡，因此應盡力爭取病人和家屬的配合，在術后恢復的過程中適當進行除患肢外的全身活動鍛煉以促進全身血液循環和呼吸量，方法即是用手拉住牽引架同時用未骨折一側的腿將上身全部抬起，此外，患者家屬應加強受壓部位的按摩。囑咐患者多飲水，增加尿量以防止泌尿系統的感染。醫護人員還需注意老年股骨粗隆間骨折去除牽引的時間較一般骨折應多出2～3個月，接觸外固定后還需先讓患者在床上鍛煉肌肉和活動關節1～2周后方可離開床下地進行不完全負重的行走。另外，在去除外固定后，患者平臥時建議在大腿間放置一個枕頭以防止患肢內收，并且告知患者不能側臥在健側。

股骨粗隆間骨折目前公認的標準治療方法是手術內固定加上患者的早期功能恢復鍛煉。手術的主要目的是使骨折端穩定地固定，主要包括帶側板的髖滑動加壓釘和髖內固定系統。①帶側板的髖滑動加壓釘：DHS為最常用的內固定鋼板，其有可供伸縮的裝置，可使骨折近端在該裝置上滑動以實現加壓。在該方法中影響近端骨折塊拉力的重要因素是DHS的松質骨螺釘進入股骨頭的深度，根據大多數報道[2]，螺釘頂端和軟骨下骨間的距離應控制在1 cm以內。由于股骨粗隆間骨折患者大部分都有骨量減少的情況，因而應選擇股骨頭頸部位骨折量最好的部位進行內固定，本研究中選取了股骨頭頸中央微偏下方，這與大多文獻[3-4]報道的相一致。對于Tronzo-EvansⅤ型骨折，由于DHS的進針點選取困難，可以采用DCS，使進釘點上移，可以得到理想效果。經本研究總結得出DHS手術成功的關鍵點包括：選擇適合的骨折類型進行手術，可以降低并發癥發生率，要求外側壁的完整性以及內側壓力側有支撐點；導致失敗的原因涉及：選擇不適宜進行該類手術的骨折類型進行此手術，復位較差、內側無支撐帶，患者有嚴重的骨質疏松，患者術后過早進行完全負重。②髖內固定系統：對于股骨近端嚴重粉碎性的不穩定骨折、反轉子間骨折等不穩定骨折的患者通常采用該類手術方法，目前較為常用的是伽馬釘。已有文獻報道[5-6]，髖內固定對于近端有粉碎骨折塊的不穩定行骨折具有理想的療效。除了目前常用的伽馬釘外，較新的PFN和PFNA亦有較好的臨床效果，PFN的抗旋轉穩定叫較好，可以最大程度地使術中和術后骨折復位固定的穩定性加強；而PFNA在近端用螺旋刀片代替了傳統的螺釘，此部件可以進一步增加骨質疏松患者骨折部位的穩定性。對于內固定失敗的患者，有學者[7]認為施行人工髖關節置換術可以取得較好的臨床效果，此外，該手術亦用于患有嚴重骨質疏松或嚴重粉碎性骨折的老年患者，可以減少由內固定術引起的術后并發癥。

[1] 王 剛. 辨證分期結合手術治療老年股骨粗隆間骨折55例[J]. 陜西中醫，2014，35(2): 191-192.

[2] 危偉浪.微創DHS與傳統DHS治療老年股骨粗隆間骨折的對比分析[J]. 中國醫藥指南，2012， 10(15):151-152.

[3] Zhao Jiashu. A Clinical Comparative Study of DHS and LCP in the Treatment of Elderly Femoral Intertrochanteric Fractures [J]. Medicine Healthcare Apparatus， 2012， 19(10):1766-1767.

[4] 丁 晟，丁 皓. 延遲手術DHS治療老年股骨粗隆間骨折的體會[J]. 骨科， 2012，3(3):149-152.

[5] 程宏振，周之平. PFNA治療老年股骨粗隆間骨折[J]. 中國社區醫師：醫學專業，2012， 14(27):75

[6] 黃賢祥. DHS和PFN治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J]. 求醫問藥：下半月刊， 2012， 10(7):313.

[7] 王雪山，楊光輝. 股骨粗隆重建人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折[J]. 白求恩軍醫學院學報，2012，10(5): 401-402.

(收稿：2016-12-25)

*新疆醫科大學創新基金資助項目(2015Y31)

骨折/中西醫結合療法 桃紅四物湯/治療應用 三仁湯/治療應用

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.058