無創呼吸機間歇正壓呼吸療法治療老年慢阻肺并發急性呼吸衰竭的療效觀察

漆 毅 姚檬娜 周 暢

無創呼吸機間歇正壓呼吸療法治療老年慢阻肺并發急性呼吸衰竭的療效觀察

漆 毅①姚檬娜②周 暢③

目的：探討無創呼吸機采用間歇正壓呼吸療法治療老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發急性呼吸衰竭的臨床療效。方法：選取醫院呼吸內科收治的112例老年COPD并發急性呼吸衰竭患者，所有患者臨床分期均為COPD急性加重期，采用隨機數表法將其分為觀察組(52例)與對照組(60例)，兩組患者均接受常規抗炎、平喘和化痰等基礎治療，并應用無創呼吸機進行無創機械通氣治療，其中對照組患者采取持續無創正壓通氣療法，觀察組患者則采用1∶1間歇無創正壓呼吸療法，比較兩組患者治療效果、臨床6 h、24 h和72 h時pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)指標變化及并發癥發生率情況。結果：兩組患者一般人口學特征資料比較差異無統計學意義；兩組患者治療6 h、24 h和72 h時pH值、PaO2和PaCO2指標較治療前均明顯改善，差異有統計學意義，觀察組(F=5.669，F=6.985，F=7.628；P＜0.05)；對照組(F=5.311，F=6.892，F=7.958；P＜0.05)。并且治療1 d、3 d時pH值、PaO2和PaCO2指標與治療6 h時比較差異有統計學意義(24 h時：F=6.776，F=7.098，F=7.673；72 h時：F=7.883，F=6.983，F=7.335；P＜0.05)；兩組患者撤機前、撤機后6 h、撤機后12 h時的pH值、PaO2和PaCO2比較差異無統計學意義。但觀察組患者機械通氣時間、機械通氣率明顯低于對照組，兩組機械通氣時間比較差異有統計學意義(t=3.591，P＜0.05)；兩組機械通氣率比較差異有統計學意義(x2=3.052，P＜0.05)。觀察組胃腸脹氣、氣管插管和呼吸及相關肺炎等并發癥發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(x2=4.997，P＜0.05)。結論：采用無創呼吸機1∶1間歇通氣療法可顯著縮短患者通氣時間、住院時間，并且治療并發癥發生率較低，治療安全性相對較高。

無創機械通氣；間歇正壓通氣；老年COPD；急性呼吸衰竭；無創呼吸機

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人群常見的呼吸系統疾病，臨床研究結果顯示，若老年COPD患者處于急性加重期，極易并發急性呼吸功能衰竭而導致不良臨床結局的發生[1]。老年急性加重期COPD主要臨床特征是急性加重的氣流持續受限，并導致患者肺通氣功能障礙，機械通氣是目前臨床治療COPD急性加重期合并呼吸功能衰竭的主要療法，其可有效、快速改善患者氣流受限癥狀，對促進通氣功能的恢復正常具有重要意義，但由于老年患者身體素質的限制，常規有創機械通氣的應用備受掣肘[2-3]。近年來，無創機械通氣在臨床上廣泛應用，其可在低創或無創的前提下，基本達到有創機械通氣的效果，但不同通氣參數、模式往往治療效果存在明顯差距[4]。本研究通過對老年COPD急性加重期并發急性呼吸衰竭患者進行對照研究，探討無創呼吸機采用間歇正壓呼吸療法治療老年COPD急性加重期并發急性呼吸衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院呼吸內科收治的112例老年COPD并發急性呼吸衰竭患者，并進行回顧性分析。所有患者臨床分期均為COPD急性加重期，采用隨機數表法將其分為觀察組(52例)和對照組(60例)，觀察組中男性31例，女性21例；年齡60～72歲，平均年齡(66±6)歲；COPD病程8～10年，平均病程(9±1)年，COPD病情分級Ⅱ級11例，Ⅲ級25例，Ⅳ級16例。對照組中男性36例，女性24例；年齡60～73歲，平均年齡(66.5±6.5)歲，COPD病程7～11年，平均病程(8±2)年，COPD病情分級Ⅱ級14例，Ⅲ級27例，Ⅳ級19例。兩組患者一般人口學資料比較無差異，具有可比性。同時本研究已通過醫院倫理道德委員會審核，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有患者對本組研究的目的、方法、內容以及風險等均完全知情同意；②患者年齡均在60周歲以上；③患者均經臨床癥狀、血生化、影像學以及肺功能檢查確診為COPD急性加重期，符合第八版《內科學》中相關診治標準[5]；④明確并發急性呼吸功能衰竭。

(2)排除標準：①嚴重心腦血管疾病患者；②嚴重內科疾病、感染性疾病；③免疫功能障礙、艾滋病和慢性傳染性疾病；④精神疾病患者；⑤惡性腫瘤患者。

1.3 儀器與材料

BiPAP A30型無創呼吸機(荷蘭PHILIPS公司)；應用配套的面罩、鼻罩及通氣管道等(春妙上海醫療器械有限公司)。

1.4 治療方法

(1)所有患者經急診收治入院后均予以積極的COPD急性發作基礎治療，包括常規的抗感染、呼吸興奮藥物、支氣管擴張劑、利尿劑及糖皮質激素等藥物治療，控制患者的基礎疾病以及并發癥，并注意隨時糾正患者酸堿平衡以及電解質紊亂，密切觀察患者生命體征。

(2)采用雙水平無創正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)進行無創機械通氣，應用鼻面罩連接并設定初始吸氣相氣道正壓8～10 cmH2O，呼氣相氣道正壓則控制在4 cmH2O范圍內，患者適應機械通氣后調整呼氣相氣道正壓5～8 cmH2O，潮氣量設定為8～10 ml/kg，血氧飽和度需維持90%～95%范圍內，設定呼吸頻率為16次/min，氧氣吸入濃度則為29～35%，根據患者實際情況隨時調整呼吸機參數。

(3)對照組患者采用持續無創機械通氣療法，除進食、吸痰及大小便等必要時停止通氣，其他時間均進行無創機械通氣，患者每日通氣時間不得低于20 h。

(4)觀察組患者采用1∶1間歇無創機械通氣療法，要求機械通氣與鼻導管吸氧按照2 h∶2 h規律進行交替通氣治療，鼻導管需應用2 L/min低流量吸氧治療。

1.5 觀察與評價指標

(1)分別記錄兩組患者治療前以及治療6 h、24 h、72 h時的動脈血氣分析指標，包括pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，并記錄、比較撤機前、撤機后6 h和12 h時的pH值、PaO2、PaCO2指標，并比較兩組患者機械通氣時間、改行有創機械通氣例數、住院時間以及并發癥發生情況。

(2)評估兩組患者治療5 d時的臨床療效：①顯效為患者COPD癥狀完全消失，呼吸頻率、心率、生化指標基本正常，PaO2指標提升＞10%，或血氧飽和度高于95%；②有效則為患者臨床癥狀以及相關指標明顯改善，PaO2指標提升5%～10%，或血氧飽和度高于90%；③無效則為未達到上述治療標準。治療總有效率為顯效率與有效率之和。

1.6 統計學方法

采用IBM SPSS 19軟件對獲取的數據均進行分析。患者治療前后血氣分析指標、通氣時間及住院時間等計量資料結果以均值±標準差±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，治療總有效率、并發癥發生率等指標采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血氣分析指標比較

(1)兩組患者治療6 h、24 h和72 h時pH值、PaO2及PaCO2指標較治療前均明顯改善，觀察組患者治療前后比較，差異均有統計學意義(F=5.669，F=6.985，F=7.628；P＜0.05)；對照組患者治療前后比較，差異均有統計學意義(F=5.311，F=6.892，F=7.958；P＜0.05)，見表1。

(2)治療后24 h和72 h時pH值、PaO2、PaCO2指標與治療后6 h時比較存在顯著差異(24 h時：F=6.776，F=7.098，F=7.673；72 h時：F=7.883，F=6.983，F=7.335；P＜0.05)，治療72 h時pH值、PaO2及PaCO2指標與治療24 h時比較差異有統計學意義(F=7.763，F=6.874，F=6.873；P＜0.05)，但組間比較結果顯示，兩組患者各時間點pH值、PaO2、PaCO2指標比較差異無統計學意義，見表2。

表1 兩組患者治療前后血氣分析結果比較±s)

表1 兩組患者治療前后血氣分析結果比較±s)

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表2 兩組患者治療后不同時間血氣分析結果比較(±s)

表2 兩組患者治療后不同時間血氣分析結果比較(±s)

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表3 兩組患者撤機前后血氣分析結果比較(±s)

表3 兩組患者撤機前后血氣分析結果比較(±s)

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2.2 兩組患者撤機前后血氣分析指標比較

兩組患者撤機前、撤機后6 h和12 h時的pH值、PaO2及PaCO2比較，差異均無統計學意義，見表3。

2.3 兩組患者治療總有效率比較

觀察組和對照組治療總有率分別為85.00%和80.00%，兩組患者治療總有效率比較差異無統計學意義(x2=3.312，P＞0.05)。

2.4 兩組患者機械通氣相關指標比較

觀察組患者改行有創機械通氣2例(占5%)，對照組8例(占20%)，兩組改行有創機械通氣率比較差異有統計學意義(x2=2.671，P＜0.05)。觀察組患者機械通氣時間、住院時間明顯低于對照組，差異具有統計學意義(t=4.258，t=1.065；P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者機械通氣并發癥發生率比較

觀察組患者機械通氣并發癥發生率為10%，明顯低于對照組的32%，兩組比較差異具有統計學意義(x2=2.980，P＜0.05)。

表4 兩組患者機械通氣相關指標比較±s)

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3 討論

老年COPD急性加重期患者一般病情較為危重，嚴重通氣功能障礙導致的CO2潴留可導致高碳酸性呼吸衰竭，這便是導致老年COPD并發急性呼吸衰竭的主要病因，即氣道氣流的嚴重受限、呼吸頻率加快、呼吸肌負荷加重、呼吸做功倍增而導致的呼吸功能障礙[6-7]。機械通氣是目前臨床治療COPD并發呼吸衰竭最為有效的手段之一，通過呼吸機介入工作可有效改善患者呼吸方式，降低老年COPD患者的呼吸肌符合，短期內規律、增強肺泡通氣量，可有效、快速挽救急性發作患者的生命[8]。無創機械通氣是近年來臨床應用的新型機械通氣方法，較傳統有創機械通氣具有無需氣管切開的優點，可有效降低切口感染等并發癥的發生，臨床調查結果顯示，患者更愿接受無創機械通氣治療[9]。

但對于無創機械通氣治療COPD急性加重期并發急性呼吸衰竭的臨床治療存在爭議，有學者認為需對患者進行每日20 h以上的機械通氣，總通氣時間不得＜100 h，但同時需要注意的是，長期應用無創機械通氣可能導致患者焦慮、恐懼的負性情緒的發生，增加胃腸道功能障礙、感染等并發癥發生風險，同時可導致患者呼吸機抵抗以及難以適應的問題。因而有學者認為可采用間歇正壓通氣以及鼻導管吸氧間隔的方法治療[10-13]。本研究結果顯示，采用間歇正壓通氣的觀察組與持續正壓通氣的對照組治療6 h、24 h和72 h時pH值、PaO2及PaCO2指標較治療前均明顯改善，并且治療24 h、72 h時pH值、PaO2及PaCO2指標與治療6 h時比較存在顯著差異；患者在撤機前、撤機后6 h和12 h時的pH值、PaO2及PaCO2比較無顯著差異。但觀察組患者機械通氣時間、機械通氣率明顯低于對照組，并且觀察組胃腸脹氣、氣管插管、呼吸及相關肺炎等并發癥發生率明顯低于對照組。表明持續正壓通氣與間歇正壓通氣均可有效治療老年COPD急性加重期并發呼吸功能衰竭，但間歇正壓通氣則兼顧療效、安全性以及舒適性，患者更易接受間歇正壓通氣，對改善患者生活質量同樣具有重要意義。

本研究結果表明，采用1∶1間歇無創正壓通氣雖然需進行鼻導管間歇輔助通氣，但仍可獲得與持續無創正壓通氣相似的療效，但間歇通氣不會增加患者呼吸機抵抗發生風險，在間歇期能夠協助患者適應自主呼吸，使患者能夠主動清除呼吸道分泌物，降低患者深度吸痰的發生率以及頻率，減少呼吸束縛感等，其定位于輔助呼吸，重在協助患者建立自主呼吸以及改善呼吸功能[14-15]。而在安全性方面，采用間歇正壓通氣法不僅可有效縮短患者機械通氣時間與住院時間，并且并未增加并發癥發生率，表明采用間歇正壓通氣法相對持續通氣具有更高的安全性，可直接影響患者的就醫體驗與治療滿意度，并且對患者治療效果產生直接影響[16]。

采用無創呼吸機性間歇正壓通氣療法與持續正壓通氣療法均可有效治療老年COPD并發急性呼吸衰竭，快速、有效改善患者呼吸功能及血生化指標，但1∶1間歇通氣療法可顯著縮短患者通氣時間、住院時間，并且治療并發癥發生率較低，治療安全性相對較高。但本組研究仍存在不足與缺陷，如未進行更多參數的間歇正壓通氣療法，可能1∶1間歇通氣療法并不適合所有患者應用治療。本組研究樣本容量相對較少，可能存在不客觀性，有待進一步進行臨床研究獲得證實。

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Objective: To explore and discuss the clinical curative effect on intermittent positive pressure breathing therapy of non - invasive ventilator in the treatment for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) of elderly patients with complication of acute respiratory failure. Methods: 112 elderly patients who were COPD (all of patients were acute exacerbation period) with complication of acute respiratory failure were divided into control group (60 cases) and observation group (52 cases) as the random number table. A series of basic therapy including routine anti-inflammatory, relieving asthma and expectorant therapy were implemented for all of patient. And the non-invasive ventilator was used to implement non-invasive mechanical breathing therapy. In this therapy, patients of control group were implemented sustaining positive pressure breathing therapy, while patients of observation group were implement intermittent non-invasive positive pressure breathing therapy (1:1). The curative effect, pH value (at 6,24 and 72h), PaO2(at 6,24 and 72h), PaCO2(at 6,24 and 72h) and complications between the two methods were compared. Results: There was no significant difference in the general demographic characteristics between the two groups. For patients at 6, 24 and 72 h, the differences of the pH value, PaO2and PaCO2between pre and posttreatment were significant in observation group (F=5.669, F=6.985, F=7.628, P＜0.05) and control group (F=5.311, F=6.892, F=7.958, P＜0.05) , respectively. The differences of the pH value, PaO2and PaCO2at 6h, 24h and 72h were significant (at 24h, F=6.776, F=7.098, F=7.673. at 72 h, F=7.883, F=6.983, F=7.335, P＜0.05),respectively. For two groups, the differences of pH value, PaO2and PaCO2at pre-weaning, post-weaning 6h and post-weaning 12h were not significant. While the mechanical ventilation time and mechanical ventilation rate of observation group were significant lower than that of control group (t=3.591, x2=3.052, P＜0.05). Besides, the incidences of complications including flatulence, trachea intubation, respiratory and relative pneumonia of observation group were significant lower than that of control group (x2=4.997, P＜0.05). Conclusion: The new method can significantly shorten duration of breathing and duration of hospital stays. And its incidence of complication is lower while safety of treatment is relatively higher than that of traditional method.

Non-invasive mechanical ventilation; Intermittent positive pressure ventilation therapy; Elderly COPD; Acute respiratory failure; Non - invasive ventilator

The First Department of Respiration Disease, The Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University, Qiqihar 161000, China.

漆毅,男,(1983- ),本科學歷，主治醫師。齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院呼吸一科，從事臨床常見呼吸疾病診治工作。

2017-02-25

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.028

1672-8270(2017)07-0110-05

R563.8

A

①齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院呼吸一科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

②齊齊哈爾市農墾醫院康復科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

③齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院血液二科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

The observation of curative effect on intermittent positive pressure breathing therapy of non - invasive ventilator in the treatment for COPD of elderly patients with complication of acute respiratory failure/QI Yi, YAO Meng-na, ZHOU Chang//China Medical Equipment,2017,14(7):110-114.