鄉鎮衛生院醫改后面臨的問題與建議—基于周口市的調查研究

張廣東

周口市人民政府，河南周口 466000

鄉鎮衛生院醫改后面臨的問題與建議—基于周口市的調查研究

張廣東

周口市人民政府，河南周口 466000

目的了解鄉鎮衛生院改革后的真實情況，發現當前鄉鎮衛生院存在的問題，針對問題提出有效可行的解決方案。方法采取實地走訪、咨詢座談、調查問卷、等方式了解鄉鎮衛生院的真實情況及反饋意見。結果周口市鄉鎮衛生院在改革后依然存在人才匱乏、人員斷層、服務能力不高、內部管理不規范、功能定位不明確等問題。結論通過建立健全人才引進機制、開展適宜適用技術推廣、強化基礎設施建設等措施，可以有效解決當前鄉鎮衛生院面臨的困難和問題。

鄉鎮衛生院；衛生服務；醫改；問題；建議

鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生網的重要組成部分，承擔著農村基本醫療、基本公衛以及急診急救等任務[1]，在方便農民就醫、保障農民健康工作中發揮著重要作用[2]。它是連接村衛生室和縣級醫院的樞紐,也是新型農村合作醫療制度建設的必然要求[3]。2011年以來，周口市強力推進管理體制、人事、分配、藥品采購配送和保障五項制度綜合改革，通過近幾年改革，截至2015年底，基本實現了改革發展目標。為全面掌握全市鄉鎮衛生院改革發展情況，了解鄉鎮衛生院所發展中存在的困難和問題，找到切實有效的解決辦法，2016年6—9月，周口市組織并開展了專題調研。

1 對象與方法

1.1 實地走訪

隨機選取周口市5個縣的13個鄉鎮衛生院為調研對象，進行實地走訪調查，了解設備、人員、制度、管理、財務收支等實際情況，發現其中問題所在。

1.2 咨詢座談

與鄉鎮衛生院改革相關單位進行面對面座談，了解所屬鄉鎮的人口、地理位置、經濟發展水平等基本情況，發現鄉鎮衛生院改革過程中的問題，聽取相關建議和意見。參加座談單位（人員）：政府、衛生計生委、發改委、人社局、財政局、藥監局、編辦等醫改領導小組主要成員單位分管負責人；衛生計生委相關業務科室主要負責人；鄉鎮衛生院代表人士。

1.3 調查問卷

采用德爾菲法征求相關人士意見，根據意見設計調查問卷，對鄉鎮衛生院醫生、患者、及其他人員進行問卷調查。以了解鄉鎮衛生院的真實情況，了解村民的認知能力和衛生防范意識，收集相關問題和建議。然后，對調研過程中獲得的數據資料進行統計分析，得出現實結論，探索相關對策。

1.4 查閱資料

學習國內外先進工作經驗，指導和總結調查研究，探索解決對策。

2 結果

2.1 基本情況

2015年底，全市共有161家鄉鎮衛生院，服務人口939.82萬；人員編制10 222名，其中技術人員8 514名，醫生3 881名，醫務人員總量與村民看病就醫需求之間仍存在較大矛盾（詳見圖1）；房屋建筑面積59.6萬平米，其中業務用房44.8萬平米；編制床位9 079張，實際開放9 897張；常用診療設備由2010年的6 673臺件增加到2015年的8 350臺件，包含CT機、彩超、心電圖機等常用診療設備，品種多樣，基本能滿足農村居民的醫療衛生需求。

圖1 醫務人員總量對村民看病就醫需求滿足關系圖

科室設置除外科、婦產科、手術室較2011年略有減少外，其他科室設置基本持平或略有增加，但中醫和公共衛生科增加較多，基本公共衛生服務均等化得到加強，中醫藥服務能力持續提升。部分衛生院還加強了糖尿病、肛腸、疼痛和中西醫結合等特色專科建設。過半數衛生院能開展闌尾切除、剖宮產、放環、疝氣等手術，其他手術則成下降趨勢。2015年編制床位較2010年增加825張，開放床位增加627張；年門急診人次由571.83萬人次上升到1 017.83萬人次，增加446萬人次；年出院人數由38.60萬人次降低到29.32萬人次，減少9.28萬人次；平均每診療人次醫療費由30.18元增至67.02元，增加36.84元；平均每出院者住院醫療費由787.43元增至1 748.4元，增加了960.97元；出院者平均每日住院醫療費從135.77元增至256.83元，增加121.06元。

2.2 問題及分析

2.2.1 鄉鎮衛生院人才匱乏 2015年，醫務人員總量較2010年減少50名，其中執業（助理）醫師減少195名，注冊護士增加94名；中級職稱及以上的413名，占5.33%，較2010年減少240名；技術人員中本科及以上學歷的125名，僅占1.61%，較2010年減少147名。醫務人員總量、中級以上職稱人員、本科及以上學歷人員較改革以前均有所減少，人員流失嚴重，人才缺乏問題突出，學科帶頭人和基層適用型人才則更加匱乏。具體情況見表1。

表1 衛生人員人數及構成

形成這個問題的主要原因有以下幾個方面：①人才引進制度不夠健全、不夠暢通、途徑單一。在“逢進必考”的大環境下，技術人員只能通過社會公開招聘進入，才能享有合法合理的待遇，但是高等醫學院學生又不愿到基層，通過招考招聘進來的大部分都是中專和專科院校畢業生。另外合同工、臨時工等工作人員雖然能夠在鄉鎮做貢獻，但長期不能解決其工資和編制問題，他們也無心工作，在鄉鎮衛生院呆不長久。②內部培訓考核機制不完善。目前，鄉鎮衛生院的業務骨干學歷主要集中在中專和專科，學歷層次普遍較低，專業水平和業務技能不高，而且專業結構分布不均。基于鄉鎮衛生院的實際情況，為他們提供專業培訓的機會不多，管理和專業技術培養力度均不夠，年輕人的發展前景并不廣闊。同時，鄉鎮衛生院業務多、種類雜，管理層重業務、輕專業的現象不可避免，以致專業型人才收入不夠得不到有效的激勵。③人才梯隊結構建設不合理。部分衛生院年齡結構幾近斷層，部分科室依托某一個人的情況較為普遍，如再出現依托人流失、退休、病假等情況，就直接導致科室業務無法正常運轉。

2.2.2 服務能力亟待提高 2015年度，全市業務總收入雖達11.94億元，但僅藥品收入就達6.64億元，占55.63%，醫療收入5.3億元，占44.37%，藥品收入占比過大，“以藥補醫”機制難以破除。同時，經過多年的努力，雖然鄉鎮衛生院的基礎設施建設和設備配置得到了很大加強，但全市鄉鎮衛生院仍有危房面積近0.48萬平米，30%以上的常用診療設備過于陳舊，農民“看病難、看病貴”的問題仍不能得到徹底有效解決，鄉鎮衛生院服務能力亟待提高。

2.2.3 內部管理尚需規范 調查發現，大部分鄉鎮衛生院管理不規范、不科學，缺乏有效的激勵和約束機制，既定制度落實不到，由于片面追求經濟效益，導致自身能力發展盲目[4-5]。如主管業務工作的副院長能力不強；基本公共衛生服務人力資源配置不合理，服務不到位；控感不能嚴格按照流程操作等。目前的粗放型管理已經不適應當前衛生事業發展的需要，只有轉變思想觀念，加強制度建設，逐步向規范化、制度化管理轉變，才能促進醫療機構規范有序發展。

2.2.4 功能定位需進一步明確 目前，鄉鎮衛生院發展主要通過提供市場醫療服務和以藥養醫來維持，加之醫療市場競爭激烈，衛生院大都把擴大規模、增加投入、上項目、上設備的“外延型”發展模式作為片面追求經濟效益的競爭方式，這就必然導致其公共衛生服務的基本功能逐步弱化。

3 對策及建議

3.1 著力解決衛生院人才匱乏和人員斷層問題

本著“盡力而為、量力而行”的原則，實施拴心留人策略來穩定和發展人才隊伍，并采取“請進來、送出去”的方式加強人才引進和培養。①建立健全人才引進機制。未來3年，對醫學畢業生的需求主要集中在本科和高職專科，衛技人員主要集中在臨床類、護理類、醫技類。故此每年都要有計劃、有目的地錄聘醫學專業本科大學生和高職專科生，及時解決他們的編制和待遇問題；完善落實優惠政策，鼓勵優秀衛生人才到鄉鎮衛生院工作，對工作時間較長的優秀衛生技術人員應在職稱晉級、業務培訓、經濟待遇等方面給予優待[6]。②完善人才培養制度。目前的衛生院院長大都是從業務技術崗位選拔的，應制訂培訓計劃，對他們進行以管理知識為主的脫產或半脫產培訓，著力提高其理論水平和實踐能力。對于新錄聘大學生，各衛生院和縣級以上醫療機構，要建立人才培養綠色通道，組織他們定期到縣級以上醫療機構進行培訓學習，多給他們提供實踐機會。③強化針對性培養。積極探討建立技術骨干“拜師學藝”制度，衛生院推薦的技術骨干可以和縣級以上大醫院的專家、教授結成“拜師學藝”關系，通過現場觀摩、一對一傳授、電話溝通、下鄉指導等方式，進一步提升他們的技術水平。四是加大人才梯隊的培養力度。認真評估發展現狀，根據需求及人員結構制定出短、中和長期發展的人才梯隊培養規劃，內部建立“傳幫帶”學習關系，建立合理的人才梯隊。同時，通過強化學歷教育、定向培訓、繼續教育、把技術骨干送到縣級及以上醫院進修學習等方式，促進醫師知識更新，以適應現代化發展需求。

3.2 積極開展適宜適用技術推廣工作

堅持以基層需求為導向，以技術推廣為手段，以提高能力為目的，以強化服務為宗旨，促進安全、有效、方便、廉價的適宜適用衛生技術在鄉鎮衛生院推廣普及和規范使用，優化衛生院技術環境，提高衛生服務能力。

3.3 加強鄉鎮衛生院基礎設施建設

雖然不能一味地追求擴大規模、增加投入、上項目、上設備的“外延型”發展，但針對目前該市大部分地區鄉鎮衛生院的設施設備還不能完全滿足廣大農民看病就醫需求這一現狀，我們必須搶抓機遇，積極爭取上級配套資金和項目，進一步改造房屋和配置設備。另一方面，衛生院自身也要開源節流，拓寬服務項目，搞活自身運營，積極創造條件，把有限的資金用到衛生院的服務能力建設上來，把“好鋼”用在刀刃上，從而提高鄉鎮衛生院整體水平，更好地滿足農民的醫療衛生需求。

3.4 明確鄉鎮衛生院的功能定位

樹立衛生院在農村基本公衛和醫療服務中的業務指導中心地位。要立足長遠，適度控制發展規模，避免重復投資，在發展特色專科上下工夫，在常見病、多發病上做文章。要改革運行機制，探索新型服務模式，大力推進實施農村衛生區域規劃[7-8]，扎實農村衛生服務網絡，切實為農民提供基本衛生服務。

綜上所述，解決鄉鎮衛生院目前存在的問題，是一項復雜而艱巨的工作，需要各方面的共同努力。要明確鄉鎮衛生院在三級衛生網絡的功能定位，充分認識鄉鎮衛生院在解決農民群眾“看病難，看病貴”等方面的基礎性作用，不斷理順管理體制，確保鎮衛生院的公益性質，減少市場化運作，發揮鄉鎮衛生院在保障農民基本醫療、公共衛生服務和急診急救等方面的作用。

[1]中共中央、國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z].2009.

[2]左文遠,許春.人民健康是鄉鎮衛生院改革發展的主題—“全國鄉鎮衛生院改革與發展學術研討會”綜述[J].中國農村衛生事業管理,2003,23(11):8-10.

[3]徐杰.鄉鎮衛生院是新型合作醫療制度的重要支點[J].中國初級衛生保健,2003,17(1):4-6.

[4]錢麗娟.鄉鎮衛生院加強內部控制建設研究[J].中國集體經濟，2015（13）：52-53.

[5]張慶泉.完善鄉鎮衛生院內部控制制度建設的有效路徑研究[J].會計師，2014（22）：47-48.

[6]楊佳，呂兆豐，王曉燕，等.新醫改政策實施前后我國鄉鎮衛生院衛生人才隊伍建設比較研究[J].中國全科醫學，2014（16）：1875-1879，1883.

[7]張忠霖，張建萍，朱學德.SWOT分析方法與醫院管理理論探討[J].中國醫院，2003,7(5):15-17.

[8]王祿生，朱兆芳.論農村三級醫療衛生服務網絡的組織管理[J].中國衛生政策研究，2010,4(2):44-45.

Problems and Suggestions Faced by the Township Health Center after Medical Reform

ZHANG Guang-dong
Zhoukou People’s Hospital,Zhoukou,Henan Province,466000 China

ObjectiveTo know the truth of township health center after reform and find out the problems existing in the present township health center and put forwards the feasible solutions.MethodsThe truth and feedbacks of township health center were known by the field visit,consultation,questionnaire and statistical analysis methods.ResultsAfter reform,there were still problems such as lack of talents,personnel faultage,low service ability,unstandardized internal management and unclear function positioning in the township health center in Zhoukou.ConclusionThe establishment and improvement of talent introduction mechanism,development of proper technical promotion and enhancement of construction of infrastructures can effectively solve the problems and suggestions faced by the township health center.

Township health center;Health service;Medical reform;Problem;Suggestion

R19

A

1672-5654（2017）06（a）-0183-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.16.183

2017-03-01）

張廣東（1963-），男，河南周口人，碩士，主任醫師（正高級），主要從事衛生、人口和計劃生育、食品藥品安全、科技創新、紅十字會等工作。