血液靜化聯合機械通氣治療重度乳酸酸中毒的療效觀察

龐博

血液靜化聯合機械通氣治療重度乳酸酸中毒的療效觀察

龐博

目的 探討血液靜化聯合機械通氣治療重度乳酸酸中毒的療效。方法 選擇2011-01—2015-01遼寧省本溪市中心醫院收治的重度乳酸酸中毒患者40例，按照隨機數字表法分為觀察組(血液靜化聯合機械通氣，20例)和對照組(常規藥物治療，20例)，觀察兩組治療效果。結果 觀察組治療后Clar指標明顯低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；首次血液凈化后BUN、SCr、K+、Glu指標均明顯下降，與治療前比較，差異有統計學意義，P＜0.05；兩組治療后A-PACHEⅡ評分均明顯下降，觀察組下降幅度更明顯，與對照組同一時間點比較，P＜0.05；對照組有4例死于多器官功能衰竭，觀察組患者Clar恢復正常水平，未見死亡病例。結論 機械通氣聯合持續性血液凈化治療重度乳酸酸中毒可有效糾正酸中毒，改善預后，療效確切。

機械通氣；血液凈化；乳酸性；酸中毒

乳酸是一種化合物，在多種生物化學過程中起重要作用，是人體內葡萄糖無氧酵解的最終產物。乳酸是一種羧酸，是由丙酮酸還原而成。在新陳代謝和運動中，人體會不斷產生乳酸，在體內堆積可導致代謝性酸中毒，而重度乳酸酸中毒病情危重，病死率高，臨床治療難度大[1]。重度乳酸酸中毒多見于肝腎功能不全及服用雙胍類藥物者。本文對我院采用血液靜化聯合機械通氣治療重度乳酸酸中毒的效果進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2015-01我院收治的重度乳酸酸中毒患者40例，均符合《實用內科學》中乳酸酸中毒的診斷標準。按照隨機數字表法分為觀察組(血液靜化聯合機械通氣，20例)和對照組(常規藥物治療，20例)。觀察組男7例，女13例；年齡44～79歲，平均(61.6±3.3)歲；血糖(11.5±5.5)mmol/L，急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)(22.7±2.9)分。對照組男9例，女11例；年齡47～77歲，平均(59.1±2.8)歲；血糖(11.2±4.9)mmol/L，A-PACHEⅡ(22.5±2.6)分。所有患者均有糖尿病病史，服用雙胍類藥物。兩組一般資料差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規治療方案。①維持水電解質平衡，糾正休克，密切觀察血壓、心功能，補充血容量。②控制血糖，給予小劑量胰島素靜脈滴注，劑量不超過0.1 U/(kg·h)。③5%碳酸氧鈉持續緩慢靜脈泵入糾正酸中毒。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上給予持續性血液凈化聯合機械通氣治療。行無創呼吸機輔助通氣或氣管插管有創機械通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)或輔助/控制通氣(A/C)，維持呼吸穩定，保證氧合功能正常。采用股靜脈穿刺留置臨時導管作為血液通路，選擇連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，采用百特連續性腎臟替代治療機，血液凈化前肝素鹽水預沖濾器及血路管道，碳酸氫鹽置換液采用前稀釋方法輸入，血流量：150～200 mL/min，置換液流量：2 000 mL/h，超濾率50 mL/h，肝素：首次劑量20 g，維持劑量4～6 mg/h，肝素劑量根據凝血功能調整，連續性血液凈化直至pH≥7.30。

1.3 觀察指標 采用床邊血氣分析機完成血氣分析和乳酸監測；記錄患者治療前后二氧化碳結合力(CO2CP)、全血乳酸(Clar)、pH值以及入院24 h A-PACHEⅡ評分；觀察首次血液凈化后BUN、SCr、K+、Glu指標變化。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血酸中毒指標比較 兩組治療后CO2CP、pH水平差異無統計學意義，P＞0.05，這說明兩組治療方法均可以糾正pH值；觀察組治療后Clar指標明顯低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05，這說明連續性血液凈化能夠糾正Clar指標(表1)。

表1 兩組血酸中毒指標比較(±s)

表1 兩組血酸中毒指標比較(±s)

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05

酸中毒指標CO2CP(mmol/L)Clar(mmol/L) pH對照組 治療前 7.2±0.3 11.9±3.3 7.01±0.01治療后 22.3±6.5 7.1±2.2 7.40±0.05觀察組 治療前 7.2±0.4 12.7±3.9 7.03±0.02治療后 23.1±7.1 4.9±1.5* 7.43±0.01組別 時間

2.2 觀察組首次血液凈化后實驗室指標變化首次血液凈化后BUN、SCr、K+、Glu指標均明顯下降，與治療前比較，差異有統計學意義，P＜0.05(表2)。

表2 首次血液凈化后BUN、SCr、K+、Glu指標變化(±s)

表2 首次血液凈化后BUN、SCr、K+、Glu指標變化(±s)

時間 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) K+(mmol/L) Glu(mmol/L)血液凈化前 17.2±5.6 290.6±117.8 4.7±1.6 11.5±5.3血液凈化后 9.3±3.3 127.9±58.86 4.1±0.9 7.7±3.1P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 A-PACHEⅡ評分比較 兩組治療后A-PACHEⅡ評分均明顯下降，觀察組下降幅度更明顯，與對照組同一時間點比較，P＜0.05(表3)。

表3 兩組治療前后A-PACHEⅡ評分比較(±s)

表3 兩組治療前后A-PACHEⅡ評分比較(±s)

注：與對照組同一時間點比較，*P＜0.05

組別 時間 A-PACHEⅡ評分對照組 治療前 23.9±4.9治療后12 h 22.7±3.8治療后24 h 16.8±2.2觀察組 治療前 23.7±4.7治療后12 h 18.8±2.9*治療后24 h 12.9±1.7*

2.4 預后 治療后，兩組pH值均＞7.30，觀察組患者Clar恢復正常水平，對照組有4例死于多器官功能衰竭，且乳酸未能糾正，入院48 h內死亡2例，入院72 h后死亡2例，死亡率20.0%。觀察組未見死亡病例。

3 討論

乳酸酸中毒是指pH值＜7.30，循環血中乳酸＞5 mmol/L，陰離子間隙＞18 mmol/L[2-3]，是糖尿病的嚴重并發癥。隨著病程的延長，患者極易出現心、腦、腎等組織和器官的并發癥，引起組織、器官的血液灌流量不足，導致缺氧，又導致乳酸水平升高，形成惡性循環。

乳酸酸中毒在臨床上較為罕見，治療的關鍵是及時糾正乳酸水平，避免器官功能衰竭，降低死亡率[4-5]。通常情況下，臨床針對乳酸酸中毒的治療以補堿糾正酸中毒的同時補液擴容，并給予胰島素控制血糖為主，雖然在一定程度上可以降低血乳酸水平，但對于在體內蓄積的部分乳酸只能依靠其他器官組織代謝，而對各個器官的功能造成影響，導致組織內氧的釋放和利用，加重缺氧，又產生更多的乳酸，形成惡性循環，甚至出現休克，而隨著疾病的發展，治療難度也不斷加大。

血液凈化技術是治療急危重癥的重要手段，而乳酸酸中毒就是其中一個適應證。臨床研究表明[6-8]，機械通氣聯合持續性血液凈化是治療乳酸酸中毒的有效方法，連續性血液凈化可在較短的時間內清除體內的血乳酸，機械通氣可有效維持呼吸穩定，保證氧合功能正常，改善氧供，減少患者的呼吸功能，改善缺氧狀態，同時可以抑制因過度通氣而導致的血CO2分壓升高，避免了CO2穿過血腦屏障而降低腦脊液pH值。

血液凈化治療乳酸酸中毒的特點：一般情況下，乳酸以離子狀態存在，可以通過濾器清除，同時可以清除SCr、BUN；血液凈化往往需要較長的治療時間，在這個過程中，對溶質的清除是持續性的、緩慢性的，不會因滲透壓和血容量短時間內的巨大波動而對重要器官和組織的灌注造成影響；此外，血液凈化時可依據血流動力學的特點隨時調整，操作方便，尤其適用于重癥乳酸酸中毒伴血流動力學不穩定的患者[9-10]。

本次研究結果顯示，觀察組治療后Clar指標明顯低于對照組，且觀察組Clar恢復正常水平，未見死亡病例，組間比較，均P＜0.05。這說明機械通氣聯合血液凈化能有效調節水電解質酸堿平衡，改善預后，降低患者死亡率，具有其他治療方法無法比擬的優點。

[1]高偉波，朱繼紅.乳酸性酸中毒與危重癥[J].疑難病雜志，2011，10(2)：161-163.

[2]賀承健，肖燕，傅念，等.糖尿病乳酸酸中毒13例救治體會[J].中南醫學科學雜志，2012，40(1)：88-91.

[3]王小華，鐘鴻斌，廖愛能，等.連續性血液凈化在糖尿病乳酸酸中毒中的應用[J].中國醫師進修雜志，2010(9)：29-31.

[4]鄭紹鵬，張牧城，汪正光，等.雙胍類藥物相關乳酸酸中毒3例診治體會[J].實用醫學雜志，2010，26(23)：4399-4401.

[5]黃春苓，劉日光，余綺玲.CRRT在搶救重癥糖尿病乳酸酸中毒患者中的應用[J].中國醫學創新，2011，8(7)：60-61.

[6]李盤石.高容量血液濾過對嚴重乳酸酸中毒患者的救治[J].臨床醫學工程，2015(6)：691-692.

[7]許飛來.連續性血液凈化治療嚴重糖尿病乳酸酸中毒療效分析[J].中西醫臨床雜志，2011，23(8)：686-687.

[8]王新鳳，丁兆勇.早期應用連續性血液凈化治療聯合機械通氣在糖尿病乳酸酸中毒患者中的臨床研究[J].黑龍江醫藥，2015，28(2)：421-423.

[9]馬聞華，梁結柱，蘇景強.無創正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭44例臨床探討[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，9(14)：1107-1108.

[10]陳曉玲，王洪武，柏林.連續性血液凈化在治療糖尿病乳酸酸中毒的臨床研究[J].中華全科醫學，2013(5)：722-723.

2016-08-08)

1005-619X(2017)02-0185-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.02.031

102488 遼寧省本溪市中心醫院120急救中心