計算機認知矯正治療對創傷后應激障礙患者的輔助療效

伍曉凡 張鵬 劉立志 梁學軍 范亮亮

計算機認知矯正治療對創傷后應激障礙患者的輔助療效

伍曉凡 張鵬 劉立志 梁學軍 范亮亮

目的 探討計算機認知矯正治療(CCRT)合并小劑量的奧氮平對創傷后應激障礙(PTSD)患者的療效。方法 將在解放軍第91醫院精神科住院的72例PTSD患者隨機分為兩組，研究組36例(計算機認知矯正治療合并奧氮平)，對照組36例(單用奧氮平治療)。于治療前、治療3周末、6周末采用簡明精神病評定量表(BPRS)、漢密頓抑郁量表(HAMD)和漢密頓焦慮量表(HAMA)分別進行評定，以治療副反應量表(TESS)評定副反應。結果 治療3周末、6周末兩組BPRS、HAMD和HAMA總分均顯著低于治療前(P＜0.01)，但研究組6周末總分顯著低于對照組(P＜0.05)；研究組治療6周末總有效率80.6%，顯著高于對照組63.9%(χ2＝2.89，P＜0.05)；兩組副反應差異無統計學意義(χ2＝1.76，P＞0.05)。結論 計算機認知矯正治療對PTSD患者治療不僅具有增效作用，并且具有更好的遠期療效。

計算機認知矯正治療；奧氮平；創傷后應激障礙；臨床療效

創傷后應激障礙(PTSD)是一種延遲性和持續性的心理應激反應，能夠引起個體生理、心理和社會功能殘疾[1]。軍人隨時面臨著戰爭和非戰爭軍事行動的考驗，所承受的心理和精神壓力遠高于常人，PTSD的患病率顯著高于普通人群，約為5.42%[2]，嚴重影響到部隊的穩定和正規化建設。目前臨床上主要以藥物治療為主，因此尋找新的有效治療手段已成為目前國內外研究的趨勢。本研究旨在探討計算機認知矯正治療(computerized cognitive remediation therapy，CCRT)對創傷后應激障礙患者的輔助療效，結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012-08—2015-08在某三級甲等部隊醫院心理科治療的創傷后應激障礙官兵72例，均符合美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th Edition，DSM-Ⅳ)創傷后應激障礙的診斷標準；聽力正常，無神經系統等軀體疾病；入組前未服用過抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療；經患者和監護人知情同意；能夠完成各項檢查。排除標準：①有精神分裂癥、酒精依賴、人格障礙以及其他可以診斷的重性精神障礙。②對研究持抵觸態度者。入組官兵年齡17～43歲，平均年齡(24.1±5.8)歲；男性63人，女性9人；文化程度：高中以下18人(25.0%)，高中30人(41.7%)，大專及以上24人(33.3%)；城鎮34人(47.2%)，農村38人(52.8%)人；已婚的25人(34.7%)，未婚的47人(65.3%)；軍官14人(19.4%)，士官25人(34.7%)，戰士33人(45.8%)；病程(3.8±1.7)個月。將患者按入院順序隨機分為研究組和對照組，各36人，經統計學分析，兩組間人文資料，包括性別、年齡、婚姻、教育水平、居住地、經濟狀況、疾病時間等差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 評定工具和方法

1.2.1 試藥 奧氮平：5 mg/片，江蘇豪森藥業股份有限公司生產，批號：H20052688。兩組患者奧氮平起始劑量均為5 mg/d，2周內根據病情調整為10～15 mg/d，共觀察6周，期間不合并其他抗抑郁藥及其他抗精神病藥物，存在嚴重睡眠障礙者可合并苯二氮類藥物。

1.2.2 治療方法 計算機認知矯正治療：對研究組進行5次/周(周一至周五)，連續6周的計算機認知矯正治療，40 min/次。具體方法：采用海斯曼研制的“海斯曼CCCRT-2008”計算機程序化認知矯正系統。患者經過專業人員進行簡單的計算機操作培訓后，在治療師的指導下循序漸進的接受計算機認知作業治療，內容包括認知靈活性、工作記憶、計劃執行功能3大功能模塊，每個模塊由4～6項任務組成，每項練習包含8～24個不同難度的認知矯正任務。任務的難度隨著治療的深入逐漸增加。整個操作過程運用無誤化、程序化學習、語音強化等方法，通過一系列有針對性的計算機程序化的認知矯正任務，循序漸進的提高患者的問題解決和信息處理能力。

1.2.3 評定工具 采用簡明精神病評定量表(BPRS)、漢密頓抑郁量表(HAMD)和漢密頓焦慮量表(HAMA)在治療前、治療3周末、6周末分別評定兩組臨床療效，以治療副反應量表(TESS)評定6周末的副反應情況。BPRS減分率判斷：痊愈≥75%；顯著進步≥50%；進步≥25%；無效＜25%。在治療前和治療后各進行1次實驗室檢查及輔助檢查(包括血、尿常規、肝腎功、心電圖等)。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.5統計學軟件建立數據庫，計數資料采用χ2檢驗，組間比較選用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義，雙側檢驗。

2 結果

2.1 研究組和對照組BPRS評分比較(表1) 結果顯示，治療3周末、6周末兩組BPRS均顯著低于治療前(P＜0.01)，研究組6周末總分顯著低于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組BPRS量表分比較(±s)

表1 兩組BPRS量表分比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.01；兩組治療后比較，#P＜0.05

組別治療前治療3周末治療6周末研究組(n＝36)53.76±3.6241.76±3.12*32.62±2.35*對照組(n＝36)54.13±3.7143.09±3.25*37.95±2.64*#

2.2 研究組和對照組治療前后HAMD和HAMA總分比較(表2) 結果顯示，治療3周末、6周末兩組HAMD和HAMA總分均顯著低于治療前(P＜0.01)，研究組6周末HAMD和HAMA總分顯著低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后HAMD和HAMA總分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后HAMD和HAMA總分比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.01；兩組治療后比較，#P＜0.05

項目組別治療前治療3周末治療6周末HAMD總分研究組(n＝36)27.47±5.4219.78±4.31*9.71±2.89*對照組(n＝36)28.20±5.7621.11±4.59*15.78±3.52*#HAMA總分研究組(n＝36)25.23±5.1217.66±3.76*8.21±2.42*對照組(n＝36)24.81±4.7919.13±4.22*13.45±3.08*#

2.3 兩組療效和副反應比較 研究組治療6周末痊愈15例，顯著進步10例，進步4例，總有效率80.6%；而對照組痊愈12例，顯著進步9例，進步2例，總有效率63.9%，兩者差異有統計學意義(χ2＝2.89，P＜0.05)。研究組TESS評定副反應，口干3例，頭疼2例，便秘2例，瞌睡2例；對照組口干2例，頭暈2例，頭疼3例，便秘3例，兩組副反應差異無統計學意義(χ2＝1.76，P＞0.05)。兩組患者的血、尿、肝腎功和心電圖復查均未見明顯異常。

3 討論

研究表明[3-4]，創傷后應激障礙(PTSD)是由威脅性或災難性心理創傷導致延遲出現和長期持續的精神障礙，病理性重復體驗、持續警覺性增高和回避等癥狀嚴重損害其正常社會功能，腦內去多巴胺神經元活動減退可能是PTSD“三大癥狀”產生的重要作用機制。奧氮平是一種常見的抗精神病藥物，作用于多種受體系統，具有廣泛的藥理學活性，在小劑量情況下能夠降低條件性回避反應，并且具有抗焦慮的作用[5]。計算機認知矯正治療(CCRT)是在手冊式認知矯正治療的基礎上發展起來的，通過計算機信息技術，運用無錯化、程序性學習、語音強化等方法，通過一系列有針對性的計算機程序化的認知矯正任務，循序漸進的提高患者的問題解決和信息處理能力[6]。國內外研究均發現[7-8]，CCRT能夠緩解患者的精神癥狀和抑郁癥狀，改善患者的思維方式，并且有利于社會功能恢復。

生物、心理和社會因素同PTSD的發病機制密切相關，不同種類創傷事件引發PTSD癥狀的嚴重程度各異，有無心理或行為異常史、生活事件與PTSD的發生有顯著相關性[9]。CCRT能夠改變患者負性認知，提高個體對自身疾病的認識能力和改善情緒和行為的目的，不僅提高患者治療的依從性，而且具有預防復發的作用[6]。本研究發現，治療3周末、6周末兩組軍人PTSD患者的BPRS、HAMD和HAMA均顯著低于治療前(P＜0.01)，但研究組6周末BPRS、HAMD和HAMA總分顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組患者治療后精神癥狀普遍減輕或消失，表明同單用奧氮平相比，計算機認知矯正治療對于軍人PTSD患者的臨床治療具有增效作用，而且隨著治療時間的延長，療效遞增，遠期療效肯定。本研究結果同前面所述具有一致性。

既往研究發現[10]，CCRT治療心理和精神疾病起效較慢，但長期療效好，患者依從性好。本研究在應用CCRT治療的同時合并小劑量奧氮平，能夠改善CCRT治療起效慢的缺點。兩組患者在治療3周末均已顯著起效，治療6周末，兩組患者的創傷重現感、持續回避和警覺性增高癥狀均明顯緩解，研究組的總有效率為80.6%，對照組總有效率63.9%，兩者之間差異有統計學意義(χ2＝2.89，P＜0.05)。研究組TESS評定副反應，口干3例，頭疼2例，便秘2例，瞌睡2例；對照組口干2例，頭暈2例，頭疼3例，便秘3例，兩組副反應差異無統計學意義(χ2＝1.76，P＞0.05)。兩組副反應多數在治療早期出現，隨著時間的延長多數在6周內消失。

綜上所述，計算機認知矯正治療對于PTSD患者的治療具有增效作用，不良反應小，患者依從性高，遠期療效好，值得在臨床上推廣。但目前國內CCRT治療的專業機構較少，且對于CCRT應用過程不規范。同時，本研究存在樣本量選取偏少、研究時間短、藥物選擇單一等不足，沒有進一步驗證6周以后計算機認知矯正治療的長期療效及對復發的影響等，尚需進一步研究。

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Objective To investigate the curative effect of computerized cognitive remediation therapy(CCRT)combined with small dose of olanzapine to treat post-traumatic stress disorder(PTSD).Methods 72 cases with PTSD hospitalized at Psychiatry Department of No.91 PLA Hospital were randomly divided into study group(CCRT combined with olanzapine)and control group(olanzapine alone)with 36 cases in each group.The patients were evaluated respectively prior to treatment，3 weeks and 6 weeks after treatment by means of Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS)，Hamilton Depression Scal(HAMD)and Hamilton Anxiety Scale(HAMA)，and the side reaction was evaluated by treatment emergent symptom scale(TESS).Results At the end of 3 weeks and 6 weeks of treatment，the scores of BPRS，HAMD and HAMA were significantly lower than those before treatment in both groups(P＜0.01)，but the scores of the study group at the end of 6 weeks were significantly lower than those of the control group(P＜0.05)；The total effective rate in the study group at the end of 6 weeks was 80.6%，which was significantly higher than 63.9%in the control group(χ2＝2.89，P＜0.05)；The side reaction in both groups showed no difference of statistical significance(χ2＝1.76，P＞0.05).Conclusion Computerized cognitive remediation therapy(CCRT)not only shows synergism for sufferers with PTSD，but also bears better long-term therapeutic effect.

CCRT；Olanzapine；PTSD；Clinical effect

2016-06-14)

濟南軍區后勤科研計劃課題(CJN10L052)

1005-619X(2017)01-0009-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.003

454003解放軍第91醫院全軍精神疾病防治研究所

梁學軍