垂直振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱上肢肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響

陸紹勇

垂直振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱上肢肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響

陸紹勇

目的 研究垂直振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者偏癱上肢肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法 將60例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為治療組(n＝30)和對(duì)照組(n＝30)。兩組均給予常規(guī)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，治療組加垂直振動(dòng)訓(xùn)練。8周后，比較兩組患者改良Ashworth量表(MAS)評(píng)分、簡化Fugl-Meyer量表(FMA)評(píng)分及改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分。結(jié)果 治療8周后，兩組MAS評(píng)分[(1.16±0.32)分和(1.62±0.36)分]、FMA評(píng)分[(28.26±4.33)分和(21.24±5.31)分]、MBI評(píng)分[(72.8±24.6)分和(55.3±18.7)分]均較治療前有改善(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 常規(guī)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練配合垂直振動(dòng)訓(xùn)練能更有效改善腦卒中患者偏癱上肢的肌張力和運(yùn)動(dòng)功能。

振動(dòng)；痙攣；偏癱；上肢功能

上肢功能障礙是腦卒中后偏癱患者最常見的障礙之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)[1]，痙攣是癱瘓肢體康復(fù)過程的必然階段，它可引起關(guān)節(jié)攣縮和運(yùn)動(dòng)模式異常，是偏癱上肢功能康復(fù)的難點(diǎn)。肌痙攣治療方法主要包括去除誘因、物理治療、藥物、針刺、手術(shù)等，技術(shù)的運(yùn)用在各地區(qū)不一致[2]。國外報(bào)道周期性垂直振動(dòng)訓(xùn)練后腦卒中患者的肌力增加，且肌痙攣減輕[3]。全身周期性垂直振動(dòng)訓(xùn)練，是一種被動(dòng)誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)最新理念，它的原理是：地心引力對(duì)人體作用為垂直方向，通過由下而上，由外而內(nèi)達(dá)到全身周期性運(yùn)動(dòng)的功效，每律動(dòng)一次肌肉即伸縮一次，如同走路或跑步的肌肉收縮，可引起骨骼和全身肌肉收縮并且達(dá)到反復(fù)訓(xùn)練效果。這種全身振動(dòng)訓(xùn)練的方式被廣泛研究與應(yīng)用，2000年開始更進(jìn)一步應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)，全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者多用于姿勢(shì)平衡控制、下肢力量方面，而對(duì)上肢的影響國內(nèi)報(bào)道很少。在此基礎(chǔ)上能否結(jié)合一些動(dòng)作設(shè)計(jì)以改善上肢的功能，本研究通過模仿手膝位負(fù)重，結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)新開發(fā)的全身有氧垂直振動(dòng)機(jī)，觀察對(duì)腦卒中患者偏癱上肢肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014-03—2015-12在廣西鐵道部桂林療養(yǎng)院康復(fù)中心接受治療的腦卒中偏癱患者60例。入選患者均符合2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦CT或MRI確診；病情穩(wěn)定，病程不超過6個(gè)月。②單側(cè)肢體癱瘓，偏癱上肢改良的Ashworth(modified ashworth scale，MAS)評(píng)定分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。③患肢在幫助下能完成手膝位支撐動(dòng)作(無嚴(yán)重患側(cè)上肢疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍限制)。④能理解并執(zhí)行治療師的口令，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的患側(cè)上肢疼痛；年齡＞70歲；住院前接受抗痙攣治療者；合并有膽或腎結(jié)石、惡性腫瘤、心臟起搏器；合并有嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病及骨關(guān)節(jié)病。

通過隨機(jī)數(shù)字表生成隨機(jī)系列，采用完全隨機(jī)的方法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組30例，兩組患者在性別、年齡、病程、病性方面組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 方法 兩組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，并根據(jù)自身功能障礙情況給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(包括神經(jīng)發(fā)育技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù))，治療組在上述治療方案的基礎(chǔ)上增加垂直振動(dòng)訓(xùn)練。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 神經(jīng)發(fā)育技術(shù) 在各種體位時(shí)肩、臂、手的抗痙攣體位；利用視、聽、觸、痛、溫等多種感覺輸入以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，如Bobath支撐，使病肢負(fù)重，擠壓關(guān)節(jié)，輕叩拍打肌腱或肌腹，利用聯(lián)合反射，牽張反射等以引出上肢各部位的隨意運(yùn)動(dòng)，并予以強(qiáng)化。30 min/次，1次/d，5次/周，8周共40次。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù) 借助體位、作業(yè)療法、器具、日常生活用品，由易到難，指導(dǎo)幫助患者完成日常生活中的某一動(dòng)作并進(jìn)行強(qiáng)化，如在仰臥位練習(xí)屈伸時(shí)，觸摸自己的前額、臉部、枕頭。坐位重心的控制，坐位時(shí)練習(xí)拍手、拍膝、指物，訓(xùn)練用患手從各方位抓、拿、捏、放、推各種物件。坐位或站位時(shí)患上肢外展90°，肘伸直、手平置于墻上并承受身體壓力。并根據(jù)上肢的功能編制相應(yīng)的醫(yī)療體操進(jìn)行練習(xí)等。30 min/次，1次/d，5次/周，8周共40次。

1.2.3 垂直振動(dòng)訓(xùn)練 治療組加用BodyGreen(臺(tái)灣產(chǎn))全身有氧垂直振動(dòng)訓(xùn)練器，患者在治療師輔助下完成：①手膝位適應(yīng)性訓(xùn)練。讓患者兩膝著地，兩手扒在訓(xùn)練器平臺(tái)，并讓各掌指、指間關(guān)節(jié)呈伸展?fàn)顟B(tài)，挺直軀干，完成手膝位支撐動(dòng)作；治療師位于患側(cè)，以一手引導(dǎo)患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)的控制，可以用夾板輔助固定保持伸直；另一手置于骨盆，保持軀干平衡。②周期性垂直振動(dòng)訓(xùn)練：選擇以中間軸為轉(zhuǎn)動(dòng)軸的上下擺動(dòng)模式，以低頻率20 Hz，低振幅4 mm為主。身體重心開始可以靠后，逐漸往前，幫助體會(huì)重心的轉(zhuǎn)移，最后調(diào)整好患側(cè)上肢負(fù)重，注意保持抬頭。20 min/次，1次/d，5次/周，8周共40次。

1.2.4 不良反應(yīng)及預(yù)防 治療組在垂直振動(dòng)訓(xùn)練中，第1周2例患者因緊張害怕出現(xiàn)有輕微的頭暈、惡心。一旦患者有輕微的頭暈、惡心或面色改變，應(yīng)立即減少振動(dòng)刺激，情況嚴(yán)重者應(yīng)立即停止訓(xùn)練。這些不良反應(yīng)患者經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后均能堅(jiān)持完成治療。

振動(dòng)訓(xùn)練時(shí)需遵守循序漸進(jìn)的原則：患者開始時(shí)適當(dāng)降低難度，重心可稍靠后，治療師根據(jù)患者的能力輔助完成，逐漸加大患側(cè)負(fù)重力度；練習(xí)時(shí)要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者肩關(guān)節(jié)屈曲保持90°、肘關(guān)節(jié)伸直、腕背伸、掌指、指間關(guān)節(jié)呈伸展?fàn)顟B(tài)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用MAS對(duì)兩組患者上肢肌張力進(jìn)行評(píng)定，MAS評(píng)定結(jié)果共分為0、1、1+、2、3、4級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3、4、5分，分值越高表示患者上肢肌張力越高；采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(FMA)對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，上肢部分共包括33項(xiàng)，每項(xiàng)分值為0～2分，滿分為66分，分值越高肢體運(yùn)動(dòng)功能越好；采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力改善情況，該量表評(píng)定內(nèi)容共10個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分，分值越高患者的ADL能力越好。量表均以中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司主編《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》為藍(lán)本，康復(fù)評(píng)定由專人完成，評(píng)價(jià)人對(duì)患者的訓(xùn)練情況及組別不知情，完成8周治療前后各評(píng)定1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前治療組和對(duì)照組患者M(jìn)AS評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療8周后兩組的評(píng)分指標(biāo)與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組效果比對(duì)照組效果明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，分)

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，分)

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

指標(biāo)治療組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后MAS2.24±0.431.16±0.32*#2.31±0.311.62±0.36#FMA12.17±4.3528.26±4.33*#11.16±4.36 21.24±5.31#MBI28.51±9.8172.8±24.6*#28.9±10.255.3±18.7#

3 討論

腦卒中后肌張力增高是高級(jí)中樞喪失其對(duì)隨意性運(yùn)動(dòng)功能的控制能力，出現(xiàn)低位中樞控制表現(xiàn)以痙攣為主的異常運(yùn)動(dòng)模式，患者上肢運(yùn)動(dòng)容易呈“挎籃樣”動(dòng)作。嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和僵直，治療時(shí)功能恢復(fù)難度大、進(jìn)展慢。因此，針對(duì)痙攣的治療在臨床上有重要意義。

全身振動(dòng)治療是非藥物治療中的物理因子療法之一。它是通過裝置平臺(tái)將機(jī)械振動(dòng)直接或間接的施加于治療對(duì)象，這些機(jī)械性的振動(dòng)刺激具有較穩(wěn)定的發(fā)放頻率，產(chǎn)生加速度并持續(xù)一定的時(shí)間而對(duì)作用對(duì)象產(chǎn)生效應(yīng)[5]。1987年，Nazarov與Spivak[6]首次將振動(dòng)刺激結(jié)合阻力訓(xùn)練應(yīng)用于體操運(yùn)動(dòng)員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)械振動(dòng)能顯著增加肌力和軀體伸展性。近10年有國外學(xué)者把垂直振動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)：Jae Myoung Park等[7]發(fā)現(xiàn)振動(dòng)訓(xùn)練可提高步速和步幅，縮短雙支撐相，改善步態(tài)；Constantino C等[8]使用300 Hz行30 min，3次/周，4周的振動(dòng)刺激偏癱肌肉，可以顯著降低肌張力和疼痛，改善偏癱上肢功能；Caliandro P等[9]也發(fā)現(xiàn)振動(dòng)訓(xùn)練用于慢性卒中患者的上肢痙攣的治療，可提高患者運(yùn)動(dòng)功能。近期幾個(gè)研究報(bào)道對(duì)上下肢的痙攣肌肉的直接震動(dòng)刺激的有效性[10-11]：這類患者在短期內(nèi)(30 min)治療后相應(yīng)指標(biāo)明顯改善，包括肌張力、肌電參數(shù)(F波振幅和F/M比率)以及運(yùn)動(dòng)功能(手指，A-ROM，手功能測試)等參數(shù)。

事實(shí)上，對(duì)腦卒中患者的上肢痙攣肌肉的振動(dòng)刺激可以明顯降低肌張力，以及減少F波振幅和F/M比率，這兩者都減少了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮性。此外，振動(dòng)也減少了H反射[12]，可能通過后激活后抑制及樹突狀極化；在完全及部分脊髓損傷患者接受振動(dòng)刺激后，出現(xiàn)了肌張力及H/M比率下降。目前，振動(dòng)尚不能完全解釋目前研究的所有臨床效果[13]。

我們實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖窃谡駝?dòng)儀器上上肢做閉鏈的刺激：讓患者各掌指、指間關(guān)節(jié)呈伸展?fàn)顟B(tài)，可直接牽拉上肢屈肌并利于手膝位的水平支撐；這姿勢(shì)亦符合Bobath的反射抑制模式，即抑制上肢的屈肌張力增高模式；通過使用還可避免由于患者肌力不足而腕關(guān)節(jié)、掌指及指間關(guān)節(jié)長期處于屈曲位，并可促進(jìn)遠(yuǎn)端的靜脈及淋巴回流。因此具有保護(hù)無力的肌肉、預(yù)防和矯正畸形和幫助訓(xùn)練肌力。對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能的改善，目前認(rèn)為肌張力、肌電頻率和肢體功能存在一定相關(guān)性，痙攣的減少可導(dǎo)致活動(dòng)功能的改善。此外，借助振動(dòng)平臺(tái)，將機(jī)械振動(dòng)由手掌傳導(dǎo)至肩肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)感受器甚而至全身。在振動(dòng)過程中，骨骼肌，肌腱韌帶感受張力壓力變化刺激，并將由此產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)傳入中樞，部分腦卒中后感覺障礙患者因感覺輸入刺激提高受損神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)再生，從而達(dá)到改善本體感覺[14]。本體感覺的恢復(fù)促進(jìn)神經(jīng)肌肉再控制和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。此外，局部振動(dòng)會(huì)增加偏癱側(cè)淺、深感覺的輸入，而感覺輸入對(duì)增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及其功能恢復(fù)具有重要作用[15]。最后，在肌肉主動(dòng)收縮的前提下，振動(dòng)刺激作為一種外源性刺激，能促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出調(diào)節(jié)性指令，使?jié)撛诘倪\(yùn)動(dòng)單位進(jìn)一步激活，這就使肌肉在實(shí)際的運(yùn)動(dòng)中能夠募集到更多的運(yùn)動(dòng)單位，從而增大了肌肉的收縮力量。此外，振動(dòng)刺激下，肌肉的募集方式可能發(fā)生了改變，更多的快肌纖維將被動(dòng)員參加肌肉的收縮，這就使得肌肉的爆發(fā)力得到了很大提高[16]。試驗(yàn)結(jié)果表明治療8周后，治療組MAS評(píng)定、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

但是，本研究仍然有局限性：由于樣本量較少，未能比較不同強(qiáng)度、頻率、振幅及干預(yù)周期的垂直振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者偏癱上肢肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響，以探索最佳的訓(xùn)練方案；再者，由于設(shè)備條件的不足，本研究觀測指標(biāo)均為評(píng)分量表，未進(jìn)行本體感覺和肌電圖等測試分析，缺乏對(duì)垂直振動(dòng)訓(xùn)練機(jī)制的深入探討。

垂直振動(dòng)訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者偏癱上肢的肌張力和運(yùn)動(dòng)功能，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上提高康復(fù)效率，為腦卒中康復(fù)治療提高提供了一個(gè)新思路，值得在臨床中推廣運(yùn)用。

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Objective To study the influence of vertical vibration training on muscular tension and motor function of upper limbs in stroke hemiplegia.Methods 60 sufferers with stroke hemiplegia were randomly divided into treatment group(30 cases)and control group(30 cases).Both groups were given routine limb function training，while the treatment group were given additional vertical vibration training on upper limbs.After 8 weeks of treatment，the Modified Ashworth Scale(MAS)score，the simplified Fugl-Meyer assessment(FMA)score and the modified Barthel index(MBI)score in the two groups were compared.Results After 8 weeks of treatment，the MAS scores(1.16±0.32 and 1.62±0.36)，F(xiàn)MA scores(28.26±4.33 and 21.24±5.31)and MBI scores(72.8±24.6 and 55.3±18.7)in both groups were improved compared with those before treatment(P＜0.05)，and the treatment group was better than the control group(P＜0.05).Conclusion The routine limb function training combined with vertical vibration training can improve the muscular tension and motor function of the hemiplegic upper limbs in stroke sufferers.

Vibration；Spasm；Hemiplegia；Upper limb function

2016-08-16)

1005-619X(2017)01-0035-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.013

541002鐵道部桂林療養(yǎng)院