觀察芪藶強心膠囊早期防治糖尿病伴射血分數保留心力衰竭的療效

周琳 李嘉俊 任繼剛

觀察芪藶強心膠囊早期防治糖尿病伴射血分數保留心力衰竭的療效

周琳 李嘉俊 任繼剛

目的 觀察芪藶強心膠囊干預糖尿病伴早期射血分數保留心力衰竭(HFpEF)的臨床療效。方法 選擇成都市第六人民醫院2014-02—2016-02收治的112例糖尿病伴早期HFpEF的患者，將其隨機分為兩組，其中對照組56例給予常規西藥抗心衰治療，觀察組56例再加用芪藶強心膠囊。分別于治療前、治療12周時分析和比較兩組的總有效率及早期二尖瓣最大血流速度(EV)、晚期二尖瓣最大血流速度(AV)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮、明尼蘇達評分(MLHFQ)及Lee氏評分等指標。結果 治療后兩組比較，觀察組總有效率高于對照組(91.1%比71.4%)，且心衰早期(A、B期)有效率更高(95.1%比70.0%)(P＜0.05)；觀察組患者的EV及LVEF較對照組有改善，AV、醛固酮、Lee氏評分及明尼蘇達評分均較對照組降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 芪藶強心膠囊可改善糖尿病伴早期HFpEF患者的臨床癥狀及其左室舒張功能。

芪藶強心膠囊；射血分數保留的心衰；血管緊張素；醛固酮

射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)主要指的是左心室收縮功能正常或略微下降，心室主動松弛及心肌順應性減少或處于頓抑狀態，導致心室充盈不夠及充盈壓增高引起心力衰竭的臨床綜合征，嚴重時可危及患者的生命安全，但目前尚缺乏能改善預后的藥物及措施。在舒張性心衰出現臨床癥狀之前，往往會有一個較長時間的舒張功能低下，合并糖尿病時舒張功能低下的發生率會明顯增加，隨著疾病的進展，會逐漸出現左心室肥厚和左心功能不全，這個時期進行保護和治療是舒張性心衰治療的重要時期，但卻因心衰癥狀的不典型易被忽視而導致病情惡化。慢性心衰中西醫結合診療專家共識[1]指出在西醫治療基礎上，加用中醫治療可改善患者臨床癥狀和生活質量，減少再住院率；因中藥具有潛在的防止或逆轉心室重構作用，在早期原發病辨治的基礎上結合補益心氣法以延緩心衰的發生發展，直至晚期臨床均可考慮選擇應用芪藶強心膠囊等藥物改善心功；但迄今專門針對HFpEF缺乏廣泛而更具說服力的臨床研究，尤其針對HFpEF及合并糖尿病時是否具有相應的療效和安全性尚未可知。本研究旨在探討中藥配方芪藶強心膠囊輔助治療糖尿病患者合并HFpEF的臨床療效，選擇左室舒張功能及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮、生活質量評分作為評估指標，以期提供能早期干預避免病情惡化改善癥狀的一種新途徑。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我院2014-02—2016-02期間就診的早期心衰(屬于階段A、B或C期)符合納入標準的112例患者，將其分為兩組。觀察組56例，A、B期為41例，C期為15例；男27例，女29例；年齡65～80歲，平均(72.27±13.25)歲。對照組56例，A、B期為40例，C期為16例；男24例，女32例；年齡68～80歲，平均(74.29±14.10)歲。兩組患者一般資料包括血糖、血壓、血脂并發冠心病、NYHA(1928年美國紐約心臟病協會)心功能分級及肝腎功等差異無統計學意義(P＞0.05)。納入及排除標準，符合《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南2014》HFpEF的標準：①有典型心衰的癥狀和體征。②LVEF正?；蜉p度下降≥45%，左室大小正常，超聲心動圖有舒張功能異常證據。③排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(浸潤性)心肌病等。符合糖尿病診斷標準，排除空腹血糖＞9 mmol/L。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 根據《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南2014》予常規西藥療法：服培哚普利2～4 mg(施維雅天津制藥有限公司)，1次/d，血壓控制目標≤130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；琥珀酸美托洛爾片11.875 mg(1/4片)～47.5 mg(1片)(阿斯利康制藥有限公司)，1次/d，由心電holter評估目標心率為平均55～65次/min；螺內酯片20 mg，1次/d；呋塞米10～20 mg，1次/d。

1.2.2 觀察組 在上述治療的基礎上，加芪藶強心膠囊(批號：國藥準字Z20040141，石家莊以嶺藥業股份有限公司生產)，溫水送服4粒，3次/d，持續治療12周。

1.2.3 評價指標 兩組患者治療前和治療12周由專人進行心臟超聲(GEVivid7)測定二尖瓣血流頻譜舒張早期E峰值、舒張晚期A峰值(m/s)及用Simpson法測定LVEF，并同期放射免疫法測定空腹AngⅡ、醛固酮，最后評價兩組Lee氏評分及生活質量明尼蘇達評分(Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)。

1.3 療效評定標準 療效評定標準：根據1993年衛生部頒發《新藥臨床研究指導原則》中有關“心血管藥物臨床研究指導原則”進行評定。治療后心功能改善2級，無明顯心衰體征和癥狀為顯效；心功能改善1級，不到2級為有效；達不到上述標準為無效；有效加顯效為總有效率。

1.4 安全性 治療前后監測肝腎功等不良反應。1.5統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件處理參數，計量資料以(±s)表示。計數資料比較用t檢驗，計量資料比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較(表1) 觀察組總有效率91.1%，對照組總有效率71.4%。

2.2 兩組治療后EV、AV及AngⅡ、醛固酮比較(表2)

2.3 兩組明尼蘇打評分及Lee氏評分比較(表3)

2.4 安全性評價兩組患者觀察期間對一般情況的檢查，以及血、尿、便常規，肝、腎功能和心電圖等實驗室檢查，均未發現與試驗藥物有關的不良反應，顯示了較好的安全性。

表1 兩組患者心衰不同分期的臨床有效率比較(%)

表2 兩組治療前后EV、AV及AngⅡ、醛固酮比較

表3 兩組MLHFQ評分及Lee評分比較

3 討論

流行病學調查顯示HFpEF約占心衰的20%～60%[2]，死亡率與收縮期心力衰竭(Heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)相似。腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統、交感神經系統同樣參與HFpEF的發病，盡管如此J-DHF[3]研究卻未證實對HFrEF行之有效的藥物ACEI、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑等可改善HFpEF患者的預后。Cioffi G等[4]嘗試應用不同劑量的多巴胺增加心臟功能，結果心排量、EF值并無改善，還進一步加重心力衰竭，說明正性肌力藥物無效。臨床試驗中血管擴張劑也并不像HFrEF觀察到的結果可以改善癥狀，可能與HFpEF患者收縮末期壓力-容量線性斜率較陡，對血管擴張劑治療導致的容量變化和血壓降低顯著敏感有關。

心臟彩超所應用的早期二尖瓣最大血流速度與晚期最大血流速度之比(E/A)是近年來彩超診斷早期舒張期功能障礙的重要指標。本試驗選擇的明尼蘇達評分聯合Lee氏評分更能較客觀和系統的反映患者生活質量和臨床癥狀的改善情況。糖尿病近年來發病率高、致殘率高、生活質量低下，糖尿病極易導致左室舒張功能受損，糖尿病性心肌病早期以舒張性心力衰竭為表現，是與冠心病和瓣膜疾病無關的特異性糖尿病相關性心臟疾病，常規治療效果和預后均較差，早期干預可能改善及延緩病情進展提高生活質量，但目前缺乏行之有效的改善早期舒張性心衰的藥物。

芪藶強心膠囊是一種基于中醫先進的絡病理論，汲取歷代前賢治療心衰的用藥經驗而開發出的中藥配方，用于治療心臟衰竭。近年來不少學者利用芪藶強心膠囊在收縮性心力衰竭的治療中取得了肯定的療效，Li-xinli牽頭進行的一項大型隨機對照研究證實芪藶強心膠囊能顯著降低HFrEF患者的Pro-BNP并改善六分鐘步行距離和明尼蘇打評分[5]，2014中國心衰指南里也建議可使用其來輔助治療心衰[6]，但該藥在HFpEF應用研究甚少。近年Ye Y等[7]觀察到高血壓大鼠模型應用芪藶強心膠囊，可減弱AngⅡ-Ⅰ型受體(AT1-R)、β-腎上腺素能受體(β-AR)的表達及抑制介導心肌肥厚的細胞外調節蛋白激酶(ERK)磷酸化過程，Zhou J等[8]發現芪藶強心膠囊抑制鈣依賴磷酸酶活化下調活性T細胞核因子(NFAT3)轉化，減少了AngⅡ介導的白介素6(IL-6)的合成，進而抑制大鼠心肌成纖維細胞(RCFs)合成心肌彈力纖維，芪藶強心膠囊通過上述機制抑制大鼠心肌肥厚和重塑，改善其心臟舒張功能?，F代研究表明一些單味中藥和中成藥具有潛在的防止或逆轉心室重構作用[9]。

本實驗結果顯示芪藶強心膠囊降低糖尿病合并心衰患者血清AngⅡ和醛固酮水平，分析與該藥其絡息成積的機制阻斷心衰時神經內分泌的激素激活以及防止了心室的重新構建，降低室壁厚度及心臟指數，多途徑抑制心室重構，改善心室結構和功能的生物學基礎，與RASS、交感神經系統激活導致心室重構為慢性心衰重要病理生理環節概念相吻合，從而改善患者的舒張功能。中藥黃芪對糖尿病患者具有增加胰島素敏感性和降低血糖的作用。本研究采用中西醫結合治療既有西藥直達病所，也有中藥從絡病學觀點、從病因病機出發辨證論治，體現了中西醫聯合用藥的特點和中藥復方多環節、多途徑、多靶點的整體治療優勢。值得關注的是本研究中納入對象更多的為階段B期的患者，數據分析顯示芪藶強心膠囊輔助治療能改善無癥狀或代償期的早期心衰患者的臨床癥狀及其左室舒張功能，延緩病情的進展，改善患者的生活質量，優于單純西藥常規治療，且該藥服用方便，未發現與之相關的不良反應，顯示了較好的安全性。可能為伴糖尿病的HFpEF患者早期干預提供了一種相對簡便有效的方法，但因樣本量較小，未將中醫證型作為獨立的干預因素，其具體機制尚有待于進一步的研究證實。

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Objective To observe the clinical effect of Qiliqiangxin capsules in the intervention of early heart failure with preserved ejection fraction(HFpEF)accompanied with diabetes.Methods A total of 112 sufferers with HFpEF accompanied with diabetes admitted to Chengdu No.6 Hospital from February 2014 to February 2016 were randomly divided into two groups.56 sufferers in the control group were treated with routine western medicine for anti-heart failure treatment，while 56 sufferers in the observation group were treated with additional Qiliqiangxin capsules.The total effective rate，EV，AV，AngⅡ，aldosterone level，MLHFQ score and Lee scale in both groups prior treatment and after 12 weeks of treatment were analyzed and compared.Results After treatment，the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group with 91.1%and 71.4%，especially with a higher effective rate for early heart failure(stage A，B)with 95.1%and 70.0%(P＜0.05).Compared with the control group，EV and LVEF in the observation group got improved，and AV，aldosterone level，Lee scale，and MLHFQ score in the observation group reduced，with differences of statistical significance(P＜0.05).Conclusion Qiliqiangxin capsules can effectively improve the symptoms and left ventricular diastolic function of early heart failure with preserved ejection fraction(HFpEF)accompanied with diabetes.

Qiliqiangxin capsule；Heart failure with preserved ejection fraction；Angiotensin；Aldosterone

2016-07-09)

1005-619X(2017)01-0077-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.032

610051成都市第六人民醫院心血管內科(周琳，任繼剛)；610041成都市第一人民醫院超聲科(李嘉俊)