鹽酸氫嗎啡酮對腹腔鏡膽囊切除患者血流動力學和蘇醒質量的影響

溫琳娜

(什邡市人民醫院麻醉科，四川 什邡 618400)

鹽酸氫嗎啡酮對腹腔鏡膽囊切除患者血流動力學和蘇醒質量的影響

溫琳娜

(什邡市人民醫院麻醉科，四川 什邡 618400)

目的：觀察應用鹽酸氫嗎啡酮對腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者血流動力學和蘇醒質量的影響。方法：選擇擇期LC患者80例，按照隨機數字表法分為研究組(鹽酸氫嗎啡酮組)和對照組(常規方法組)，每組各40例。研究組在麻醉誘導后，手術CO2氣腹建立前15 min靜脈注射氫嗎啡酮2 mg，對照組不予干預。比較麻醉誘導前(T0)、氣腹建立時(T1)、氣腹撤離時(T2)、清醒拔出氣管導管時(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后30 min(T5)的血流動力學改變，并對患者蘇醒期質量予以評價。結果：兩組患者T0時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)無統計學意義(P>0.05)。而在T1、T2、T3、T4、T5時點，研究組SBP、DBP、MAP、HR無明顯波動，對照組SBP、DBP、MAP、HR均出現一定幅度的波動,兩組各時點比較差異有統計學意義(P<0.05)。研究組和對照組在T3、T4、T5時點的蘇醒期質量評分(RS)對比有顯著性差異(P<0.05)。結論：鹽酸氫嗎啡酮在全麻LC中應用，可顯著抑制不良應激反應，維持血流動力學平穩，改善蘇醒質量，使患者得以快速康復，值得臨床推廣應用。

鹽酸氫嗎啡酮；腹腔鏡膽囊切除；全身麻醉；血流動力學；蘇醒質量；快速康復外科

腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)是肝膽外科經典微創術式，創傷小，恢復快[1]。但是CO2氣腹等操作產生的應激反應對血流動力學影響較大，隨著麻醉蘇醒期短效鎮痛藥效銳減，增加了患者術后因疼痛引起躁動和心腦血管意外的發生率，不利于患者術后快速康復。因此，合理、有效的麻醉管理是LC順利實施以及減少術后并發癥的基礎，在保證患者快速蘇醒的同時，滿足合理的麻醉深度，選擇可減少手術應激反應以及對呼吸、循環系統抑制較小的麻醉藥物防止蘇醒期躁動十分重要[2-3]。本研究觀察了鹽酸氫嗎啡酮對全麻下LC患者血流動力學及蘇醒期質量的影響，取得一定效果，現報告如下，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取什邡市人民醫院2013年12月至2016年1月擇期LC患者80例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，按隨機數字表法分為研究組(鹽酸氫嗎啡酮組)和對照組(常規方法組)，每組各40例。其中，研究組：男性19例，女性21例；年齡29～68歲，平均(44.76±11.27)歲；體重47～79 kg，平均(62.94±10.12)kg。對照組：男性16例，女性24例，年齡31～65歲，平均(45.08±10.69)歲；體重45～77 kg，平均(63.02±9.86)kg。

所有患者均經腹部超聲或(和)CT等影像學檢查確診為膽囊結石，符合LC治療指證[4]。入組患者均簽署麻醉知情同意書。排除標準：(1)ASA≥Ⅲ級者；(2)LC中轉開腹者；(3)認知障礙、精神病史、慢性疼痛病史者、使用阿片類鎮痛藥或(和)苯二氮卓類藥物者；(4)妊娠期及哺乳期婦女。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者術前不予任何藥物，入手術室后建立靜脈通路并靜脈滴注復方氯化鈉注射液0.1～0.15 mL/(kg·min)，靜脈注射阿托品0.5 mg。用GE DASH 5000監護儀常規連續監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)及呼末二氧化碳分壓(PETCO2)。兩組均采用全憑靜脈麻醉，誘導均給予咪達唑侖2 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。誘導完善后行氣管插管機械通氣，維持PETCO2在40 mmHg左右，術中持續泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)。

研究組在麻醉誘導后，手術CO2氣腹建立前15 min靜脈給予鹽酸氫嗎啡酮注射液2 mg(規格為2 mL：2 mg，宜昌人福藥業公司生產，國藥準字H20120100)。對照組在CO2氣腹建立前靜脈注射等容積的生理鹽水。

1.3 觀察指標

觀察記錄麻醉誘導前(T0)、氣腹建立時(T1)及氣腹撤離時(T2)、清醒拔出氣管導管時(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后30 min(T5)時SBP、DBP、MAP、HR等血流動力學變化，以及T3、T4、T5的蘇醒期質量。患者蘇醒期躁動評價以蘇醒期躁動評分(RS)記錄為準，評分標準[5]：RS：0分，安靜且合作；1分，吸痰刺激時有肢體活動；2分，無刺激時有掙扎，但無需按壓；3分，掙扎劇烈，需按壓。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學比較

兩組患者T0時的SBP、DBP、MAP、HR均無統計學意義(P>0.05)。但與研究組相比，對照組在T1、T2、T3、T4、T5時點其SBP、DBP、MAP、HR均出現一定幅度的波動(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時點SBP、DBP、MAP、HR比較

*P< 0.05，與對照組比較。

2.2 兩組患者蘇醒質量比較

研究組的自主呼吸、意識、定向力恢復和拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者蘇醒質量比較

*P<0.05，與對照組相比。

2.3 兩組不同時間點蘇醒期躁動RS評分比較

兩組患者在T3，T4，T5各時點的蘇醒期質量評分(RS)對比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時點蘇醒期躁動RS評分比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組相比。

2.4 不良反應發生情況

研究組患者術后惡心嘔吐1例，不良反應發生率為2.5%；對照組患者術后惡心嘔吐2例，呼吸遺忘1例，寒顫1例，不良反應總發生率為10%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

隨著醫學技術的發展，LC已納入短小手術麻醉范疇，術畢要求患者能迅速、高質量的蘇醒。因此，麻醉藥物需選擇起效快、半衰期短、維持時間短的藥物。臨床在追求快速蘇醒的同時，往往易導致麻醉深度不夠，引起患者在行氣管插管、CO2氣腹和術區牽拉等操作時產生過強的應激反應，呼吸、循環，血流動力學不穩定，有導致患者出現心腦血管意外、免疫抑制、肝腎功能損傷及其他術后并發癥的潛在風險[6-7]。

在本研究中，復合使用的鹽酸氫嗎啡酮為μ-阿片受體激動劑，嗎啡衍生物，靜脈注射10～15 min起效，15～30 min達到峰值，維持2～3 h。鎮痛效力為嗎啡8倍，起效更快，作用時間更長，且其藥物不良反應并不隨劑量的增大而增加[8-9]。本研究顯示，復合鹽酸氫嗎啡酮超前鎮痛取得一定效果，鹽酸氫嗎啡酮組患者SBP、DBP、MAP、HR在T1～T5各時間點僅有輕微波動；而對照組患者在T1～T5各時間點SBP、DBP、MAP、HR均出現一定幅度的波動，T1～T5各時間點為傷害性刺激干擾時刻，也是血流動力學易波動的時間點，易發生心腦血管意外等麻醉安全事件。研究組在傷害性刺激發生前予以鹽酸氫嗎啡酮超前鎮痛，有效抑制了術中不良應激反應，使研究組血流動力學較對照組更為穩定(表1)。其蘇醒期質量、鎮痛效果也較對照組更優(表2和表3)。提示復合鹽酸氫嗎啡酮超前鎮痛能有效防范傷害性刺激作用于機體，防止中樞神經系統敏化，從而減輕應激反應，使術中血流動力學更加平穩、蘇醒期躁動發生率更低[10]。

本研究因對照組使用常規麻醉方式，其全麻藥物中，舒芬太尼和瑞芬太尼為中樞鎮痛藥物，對呼吸抑制作用均較顯著[11]。瑞芬太尼由非特異性血漿酯酶代謝，起效雖快，但停藥后數分鐘鎮痛效應即消失[12]，患者麻醉蘇醒期因疼痛抑制消失會出現反跳性、爆發性痛覺過敏，表現出明顯的蘇醒期躁動[13]。雖可通過追加舒芬太尼、丙泊酚等藥物減少蘇醒期躁動，但往往容易造成患者呼吸再度抑制，延長蘇醒時間，降低蘇醒期安全。

總之，鹽酸氫嗎啡酮鎮痛作用強，作用時間長，呼吸抑制輕，副作用小，LC全麻復合應用鹽酸氫嗎啡酮不僅安全性高，麻醉蘇醒快，蘇醒質量高，病人可早期下床活動，而且術中應激反應小，并發癥少，血流動力學更穩定，蘇醒質量更高，同時可縮短住院時間，提高患者舒適感和滿意度。符合快速康復外科理念對現代麻醉管理的要求。術中麻醉深度合理，既要避免術中知曉，又要避免麻醉過深，既有利于快速蘇醒，也有利于減少麻醉不良反應，避免蘇醒期躁動[14-15]，使患者得以快速康復，值得臨床推廣應用。

[1] 張永康，廖曉鋒.羅哌卡因超前鎮痛用于單孔腹腔鏡膽囊切除術患者的效果[J].中國臨床醫學，2015，41(9):907-909.

[2] Kuratani N，Oi Y.Greater incidence of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia as compared with halothane:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology，2008，109(2):225-232.

[3] 陳孝平，汪建平.外科學 [M].第8版，北京:人民衛生出版社,2013:455.

[4] 王春光，瞿慧，艾青，等.舒芬太尼、曲馬多對雷米芬太尼蘇醒期躁動的預防效應[J].臨床麻醉學雜志，2007，23(11):897-900.

[5] 夏勇軍，李軍鵬，李萌，等.右美托咪定聯合地佐辛對老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動及血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31(7):647-651.

[6] 薛利軍，羅瑞．地佐辛復合舒芬太尼在腹腔鏡下膽囊切除術后鎮痛中的應用[J].中國醫藥，2014，9(7)：1020-1022．

[7] Felden L，Walter C，Harder S，etal.Comparative clinical effects of hydromorphone and morphine:a meta-analysis[J].Br J Anaesth，2011，107(3):319-328.

[8] 曾錚，武慶平，姚尚龍，等.鹽酸氫嗎啡酮注射液治療慢性疼痛的有效性:Meta分析[J].中華麻醉學雜志，2015，35(8):966-968.

[9] 劉杰，陳偉.鹽酸氫嗎啡酮不同鎮痛模式的鎮痛效果和不良反應對比研究[J].海南醫學院學報，2015，21(3):400-402.

[10]楊守衡，袁莉莉，劉才華．舒芬太尼聯合布托啡諾防治全麻腹腔鏡膽囊切除術蘇醒期躁動觀察[J]．中國藥師，2014，16(7)：1030-1032．

[11]Hu LG，Pan JH，Li J，etal.Effects of different doses of sufentanil and remifentanil combined with propofol in target-controlled infusion on stress reaction in elderly patients[J].Exp Ther Med，2013，5(3)：807-812．

[12]劉曉芬，胡憲文，李云，等.超前鎮痛的相關研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31(3):270-273.

[13]徐建國.成人術后疼痛治療進展[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(3):299-301.

[14]中國加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)[J].中華外科雜志，2016，54(6):413-418.

(學術編輯：楊小霖)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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The effects of hydromorphone hydrochloride on the hemodynamics and recovery quality of patients with laparoscopic cholecystectomy

WEN Lin-na

(DepartmentofAnesthesiology,ShifangPeople’sHospital,Shifang618400,Sichuan,China)

Objective：To observe the effects of hydromorphone hydrochloride on patient’s hemodynamics and recovery quality undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods：80 patients with LC were randomly divided into study group and control group,40 cases in each group.In the study group,2 mg of hydromorphone hydrochloride was intravenously injected 15 min before CO2pneumoperitoneum established.While in the control group,the same volume of saline was administered.The changes of hemodynamics were recorded in the following time points of just before induction (T0),just setting of pneumoperitoneum (T1),evacuating of pneumoperitoneum (T2),just extubating of the tracheal catheter (T3),10 min (T4) and 30 min after extubation (T5).The recovery quality of each patient were also observed.Results:The systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP),mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were not statistically different between the two groups in T0(P>0.05).But when compared with the study group,a certain range of fluctuation was found in the control group in the time points of T1,T2,T3,T4,T5,the difference between the two groups at each time point was statistically significant (P<0.05).The recovery quality scores in the two groups were also significant differences in the time points of T3,T4,T5,(P<0.05).Conclusion:The application of hydromorphone hydrochloridein in general anesthesia LC can significantly inhibit the stress reaction,maintain stable hemodynamics,improve the quality of recovery and enable patients to quickly recover.It is worth to apply widely in clinic.

Hydromorphone hydrochloride;Laparoscopic cholecystectomy;General anesthesia;Hemodynamics;Recovery quality;Rapid rehabilitation surgery

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.019

德陽市重點科學技術研究項目(2014SZ100-4)

2016-09-28

溫琳娜(1984-)，女，主治醫師。E-mail:stove@126. com

時間：2017-6-21 18∶10 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.038.html

1005-3697(2017)03-0384-04

R614

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