后路減壓椎弓根螺釘內固定加椎間植骨治療腰椎滑脫癥

黃泰琴 韋忠明 張步偉

腰椎滑脫是引起中老年人腰腿痛、間歇性跛行的主要原因，腰椎不穩、腰椎神經根管狹窄是引起臨床癥狀的病理基礎，保守治療往往不能從根本上解決問題［1］。我院骨科于2005年1月至2009年12月對經保守治療無效的52例腰椎滑脫癥患者采取后路減壓、椎弓根螺釘內固定、椎間植骨治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，男32例，女20例;年齡50～65歲，平均(53.5±2.5)歲;病程5～15年，平均(10.5±1.5)年。均有不同程度的腰腿痛及雙下肢功能障礙，雙側或單側下肢麻木及放射痛者46例，腱反射減退或消失43例，伴有間歇性跛行39例，所有患者均符合文獻［2］診斷標準。依據腰椎過伸、過曲位及左右斜位X線片區分，其中L5～S1滑脫30例，L4～5滑脫22例;Ⅰ度滑脫21例，Ⅱ度滑脫27例，Ⅲ度滑脫4例。CT檢查，52例顯示硬膜囊受壓、彎曲，40例合并椎間盤突出，7例合并側隱窩狹窄。

1.2 手術方法 以L4～5滑脫為例，取俯臥位，硬膜外麻醉，以L4～5椎體棘突為中心，作后正中縱行切口，骨膜下剝離顯露椎板。此時可見關節突增生肥大，峽部瘢痕增生，骨質浮動，椎板不連，橫突位置深在。切除峽部瘢痕組織、增生的關節突、肥厚的黃韌帶及活動的椎板。有神經根性痛者需探查擴大側隱窩及神經根管。牽開硬膜囊及神經根，暴露椎間盤，注射器針頭予以確認，切開纖維環并摘除L4、L5間盤組織，清除L5、L4椎體上下軟骨及終板，處理椎間植骨床。在C臂機監視下通過L4、L5椎弓根上好兩側4個椎弓根螺釘。將切下的棘突，下關節突修剪后植入椎體間并夯實，然后用一較大的楔行骨塊底向前塞入封口，可防止后期骨塊突出。最后側位透視觀察復位、固定和植骨情況。術野沖洗，放置引流管，縫合切口。術后根據引流情況，24～48 h拔除引流管，常規抗感染治療1周，臥床2周后在腰圍保護下開始活動，3個月內盡量避免腰部的彎曲和扭轉活動。

1.3 隨訪 本組患者均術后隨訪6個月～2年，平均1.5年。術后隨訪和復診常規攝X線片，記錄患者腰臀部疼痛、下肢麻木及放射痛、間歇性跛行、肌力、行走、腰部活動等恢復程度，與術前比較。

2 結果

本組患者切口均Ⅰ期愈合，無一例發生切口感染和神經根損傷，平均住院(21.5±2.5)d。術后2周X線片復查，椎體滑脫完全復位28例，基本復位24例。本組患者療效參照文獻［3］標準評定：優(腰腿痛癥狀全部消失，神經功能障礙完全緩解)29例;良(腰腿痛癥狀大部分消失，偶有疼痛，神經功能障礙大部分緩解，仍留有肢體麻木，但不影響日常生活)18例;可(腰腿痛癥狀較前減弱，偶有疼痛但無需服用止痛藥物，神經功能障礙部分恢復，但仍有麻木、疼痛及肌肉萎縮)5例;差(癥狀及體癥完全無緩解，仍須服用止痛藥物及對癥治療)0例，本組優良率90.4%，植骨均融合良好。

3 討論

3.1 手術指征 由于本術式是一種較大手術，手術時間長，操作相對復雜，因而并發癥較多［4］，故應嚴格掌握手術指征。一般而言，手術治療的選擇應根據臨床癥狀的程度，尤其是有沒有下肢神經壓迫損害的癥狀及下肢的間歇性跛行是否影響患者的生活，經過一段時間(6個月左右)保守治療無效，才考慮手術治療。筆者認同鄒德威等［5］學者的觀點，有以下情況可選擇手術治療：①持續并加重的腰腿痛，經多次保守治療無效，不能正常生活和工作;②有神經根激惹、受壓體征，包括小腿后外側和足背感覺障礙、肌肉萎縮、母趾背伸力減弱、跟腱反射消失等;③馬尾神經受壓癥狀、鞍區感覺障礙、尿失禁等;④與臨床癥狀及體征相一致的影像學檢查結果。

3.2 復位與減壓 結合本組資料分析，筆者認為復位是治療腰椎滑脫和恢復矢狀徑減小所致的椎管狹窄的前提和條件，減少滑脫脊椎向前的滑移剪力，使脊柱生物力學和生理功能正常化，并且也很好地解決了椎體滑脫椎管內組織皺折對神經的影響，可減輕神經根牽拉癥狀，增加椎體間植骨面積，發揮內固定的可靠作用，有利于椎體間植骨融合，故應盡可能的復位。但要注意的是不能強求復位，過分強調解剖復位，容易造成神經根的牽拉和卡壓，引起新的神經根癥狀或原有癥狀加重。對腰椎滑脫神經根受壓癥狀比較明顯者，采用經后路椎管減壓，尤其是神經根管區徹底減壓，是保證手術療效的關鍵。減壓除了可以解除硬膜和神經根的壓迫外，還有利于滑脫復位。減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節突、側隱窩。本組對臨床癥狀較重或側隱窩較狹窄的一側行半椎板切除，進入椎管擴大椎管腔，既達到了減壓目的，也保留肌肉的附著點，有利于腰背肌功能的恢復，增加脊柱生物力學的穩定性，減少了全椎板減壓后破壞腰椎后柱結構的相應并發癥。

3.3 固定與融合 堅強有效的內固定，是術中復位的關鍵手段，也是術后維持脊柱穩定，防止再滑脫，保障植骨融合的前提和基礎。植骨融合是重建脊柱穩定的根本方法［6］，因為椎弓根固定只是暫時的，隨著時間的推移，無論多堅強的內固定，要完成和維持脊柱良好的矯形及穩定性的重建最后都要靠骨性融合。脊柱融合辦法很多，后路植入螺紋融合裝置(Threaded Fuson Cage，TFC)或椎體間融合器(Bagby and Kuslich method，BAK)是實現椎體間融合的良好方法，但仍有融合器后退、下沉等并發癥的報道［7］，且費用較高，患者難以承受。采取關節突植骨、橫突間植骨，2年后假關節發生率高達60%［8］。采用髂骨塊椎體間植骨則增加了患者的創傷和痛苦［9］。筆者采用減壓切除的附近骨(棘突、下關節突)，植入椎體間后夯實，植骨均融合良好。說明植骨量是充分的，也沒有發生骨塊脫落壓迫引起神經損害的情況。

［1］肖鐵生.應用PLIF結合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥.實用中西醫結合臨床，2010，10(3)：34-35.

［2］戴閩.實用骨科治療與康復.人民衛生出版社，2007：284-286.

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［4］郭濤，于澤.后路椎間植骨加椎弓根釘治療腰椎滑脫癥25例體會.包頭醫學院學報，2009，26(5)：49-50.

［5］鄒德威，海涌，馬華松，等.重度腰椎滑脫的治療.中華骨科雜志，2006，26(5)：259-262.

［6］田興惠，董曉斌.AF釘治療腰椎滑脫癥29例回顧分析.長治醫學院學報，2006，20(2)：121-123.

［7］Chen L，Tang T，Yang H.Complications associated with posterior lumbar interbody fusion using Bagby and Kuslich method for treatment of spondylolisthesis.Chin Med J(Engl)，2003，116(1)：99-103.

［8］陳青云，鄒輝，陸江濤.RF固定加含骨水泥髂骨塊椎間融合治療腰椎滑脫癥.骨與關節損傷雜志，2002，l7(2)：91-93.

［9］杜煒，錢明權，朱國興.后路復位椎弓根釘固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥.交通醫學，2009，23(5)：546-547.