李麗蕓從“情志不節(jié)”角度診治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗

李茵+王秀芳+劉群+徐珉+李麗蕓

[摘要] 本文淺析嶺南中醫(yī)婦科名家李麗蕓教授從“情志不節(jié)”角度診治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗，并擷取病案，以饗同道，希冀能為臨床工作提供些許借鑒，其認(rèn)為情志不節(jié)則沖任不能相資，氣血不能相和，胎失所系，故而發(fā)為滑胎。治療時推崇孕前調(diào)理，當(dāng)從肝論治；既孕防流，以靜養(yǎng)胎；欲治其人，先治其心。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；情志不節(jié)；名醫(yī)經(jīng)驗；李麗蕓

[中圖分類號] R714.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0178-03

Li Liyun's experience on treatment of recurrent spontaneous abortion based on emotional disorder

LI Yin1 WANG Xiufang1 LIU Qun1 XU Min2 LI Liyun2

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 2.Department of Gynaecology， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] This paper summarizes the experience of Professor Li Liyun， a famous TCM veteran gynecology doctor， on the diagnosis and treatment of recurrent spontaneous abortion according to emotional disorder. It will give some unique insights to clinical practice about RSA along with one proven case. Li Liyun considers that emotional disorder will cause habitual abortion owing to disharmony of Chong and Conception Channels， discordance between Qi and blood and non-consolidation of fetal origin. Before pregnancy， syndrome differentiation and treatment from liver is highly praised. After pregnancy， fetus-quieting should be paid more attention. Positive psychological intervention plays an important role throughout medical work.

[Key words] Recurrent spontaneous abortion； Emotional disorder； Famous TCM doctors' clinical experience； Li Liyun

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)，雖然其發(fā)病率為1%～5%[1]，但是RSA常伴隨先兆流產(chǎn)，引起不孕結(jié)局，已成為危害女性身心健康、家庭和睦、社會和諧不可忽視的因素。夫婦雙方免疫異常、血液高凝狀態(tài)、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌紊亂等成為RSA高危因素，對高危因素篩查后針對病因治療是目前西醫(yī)治療RSA的共識[2]。但由于RSA病因繁雜，發(fā)病機制至今難以闡明，故西醫(yī)治療手段的有效性和安全性在臨床上存在不少爭議。RSA這一病名，中醫(yī)古籍中無從考究，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)及發(fā)病特點，將之歸于“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇[3]。目前中醫(yī)辨證論治對RSA的治療效果已得到了肯定[4]。大多數(shù)醫(yī)家從腎虛、脾腎兩虛、氣血虧虛論治，其中尤以腎虛（或夾血瘀、血熱、痰濕、肝郁等）證多見，脾腎兩虛證、氣血虛弱證次之[5]。亦有不少醫(yī)家將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說運用其中，辨證論治與辨體論治相結(jié)合，不僅可預(yù)防再次流產(chǎn)，更提高了保胎成功率[6]。

李麗蕓教授不僅是嶺南中醫(yī)婦科的代表性醫(yī)家之一，亦是全國名老中醫(yī)。李麗蕓教授博采百家，融匯中西，從醫(yī)六十余載，對于月經(jīng)病、帶下病及各種婦科疑難病癥的診治，積累了豐富的臨證經(jīng)驗，尤其在不孕癥的治療方面具有較高造詣，頗受廣大患者歡迎，享有“送子觀音”的美譽。現(xiàn)將李麗蕓教授從“情志不節(jié)”角度診治RSA的經(jīng)驗介紹如下：

1 情志因素與RSA的關(guān)系

情志因素與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。《婦人大全良方》言：“有喜怒不常，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，充任精虛，乃至胞門不固。”《格致余論》道：“勞怒傷情，內(nèi)火便動，亦能墮胎。”《傅青主女科》有“妊娠多怒墮胎”“婦人有懷抱素惡，不能生子者，人以為無心厭也，誰知是肝氣郁結(jié)乎”的記載。李麗蕓教授認(rèn)為情志不節(jié)則沖任不能相資，氣血不能相和，胎失所系，故而發(fā)為滑胎。情志不節(jié)是RSA的重要發(fā)病因素，而RSA又常常給患者帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)，二者互為因果，相互作用，惡性循環(huán)。李麗蕓教授在臨床接診時發(fā)現(xiàn)，RSA患者常易怒，思慮多或易受驚恐。

1.1 怒

肝喜條達(dá)而惡抑郁，其在志為怒。肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)則任脈通；肝藏血，肝血旺則太沖脈盛。大怒傷肝，肝藏泄失司，沖任不能相資故而發(fā)為滑胎。此證常見屢孕屢墮，平素急躁易怒、精神抑郁，經(jīng)前胸脅脹悶、乳脹、少腹脹痛，經(jīng)期先后不定，經(jīng)量或多或少，舌暗，苔薄白，脈弦。

1.2 思

脾為氣血生化之源，后天之本也，其在志為思。脾主運化，對精、氣、血、津液等精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸和布散具有重要作用。《臨證指南醫(yī)案》提到：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾氣主升，胃氣宜降，脾胃居中，為一身氣機調(diào)節(jié)之樞紐。思則氣結(jié)，思慮過度或久思不遂則氣結(jié)于胸中，氣機不暢，脾運化失常，氣血不能相和則發(fā)為滑胎。此證常見屢孕屢墮，平素思慮較多，月經(jīng)量少或易崩漏，伴脘腹脹滿，食少納呆，大便質(zhì)黏或爛，舌淡或見苔厚膩。

1.3 恐

《難經(jīng)》曰：“腎有兩臟也，其左為腎，右為命門。命門者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞胎，其氣與腎相通。”《女科經(jīng)綸》曰：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎氣。”腎為封藏之本，主生殖，系胞胎，其在志為恐。恐則傷腎，腎氣虧虛，無力固攝，胎失所系發(fā)為滑胎。此證患者常見善驚易恐，惴惴不安，月經(jīng)后期、稀發(fā)甚至閉經(jīng)，面晦暗有色斑，眼眶黯黑，脈細(xì)尺脈弱。

2 李麗蕓教授診治RSA的經(jīng)驗

2.1 未孕先調(diào)，數(shù)情交織，從肝論治

《景岳全書·婦人規(guī)》有云：“故凡畏墮胎者，必當(dāng)察此所傷之由，而切為戒慎。凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法無出于此。”明確提出了“預(yù)培其損”的滑胎防治原則。故李麗蕓教授尤其注重RSA患者的孕前調(diào)理。情志致病常非單一情志傷人，而是兩種或兩種以上的情志交織傷人，因此具有一定的復(fù)雜性。RSA的患者由于情志方面糾結(jié)膠著，疾病的治療更加棘手。《知醫(yī)必辨》中說：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”肝氣條達(dá)，臟腑氣機條暢，則百病不生。李麗蕓教授認(rèn)為數(shù)情交織，當(dāng)未孕先調(diào)，從肝論治，兼顧多臟同調(diào)，情志得舒，精神得養(yǎng)，則易攝精成孕，胎元健固。

2.1.1 疏肝氣 適用于肝實證。常用方藥有開郁種玉湯、逍遙散，除疏肝氣外還有健脾胃的功效。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”由于肝木旺則乘脾土，常導(dǎo)致肝氣犯胃或肝脾不和，李麗蕓教授在疏肝氣時常兼顧和胃健脾，為抑木扶土之法。

2.1.2 養(yǎng)肝陰 適用于肝虛證。肝血虛常用方藥有養(yǎng)精種玉湯、調(diào)肝湯，肝陰虛常用方藥為一貫煎。《傅青主女科》指出：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁腎亦郁，殊不知子母關(guān)切，子病而母必有顧復(fù)之情，肝郁而腎不無繾綣之宜。”由于“乙癸同源”，李麗蕓教授在養(yǎng)肝陰時也常運用二至丸補腎水而柔肝木，為滋水涵木之法。

2.2 既孕防流，以靜養(yǎng)胎，情舒胎安

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“若懷胎三、五、七月，無故而胎自墮，至下次受孕亦復(fù)如是，數(shù)數(shù)墮胎，則謂之滑胎。”可見RSA往往發(fā)生在相近孕期，具有“應(yīng)期而墮”“屢孕屢墮”的特點。由于多次不良妊娠結(jié)局的影響，RSA的患者受孕后難免憂心忡忡、寢食難安，因此一旦確認(rèn)妊娠，應(yīng)及早安胎，防治流產(chǎn)。《葉氏女科證治》提到：“胎前靜養(yǎng)乃第一妙法。不較是非，則氣不動矣。不爭得失，則神不勞矣。心無嫉妒，則血自充矣。情無淫蕩，則精自足矣。”可見保持精神愉悅、心緒平和是安胎之要法。李麗蕓教授常建議RSA患者妊娠后要主動通過多種方式控制情緒，如多聽舒緩的音樂，多閱讀積極健康的書籍，與家人一起散步，說話要輕聲細(xì)語，工作和生活要不急不躁，不與他人爭吵生悶氣等。

2.3 欲治其人，先治其心

RSA的女性面對多次妊娠失敗的打擊，年齡的增長，病情的延長，治療費用的增多，家人、朋友、同事輿論的壓力，容易出現(xiàn)諸多不良情緒甚至心理問題。每每接診RSA的患者時，李麗蕓教授必更加和顏悅色、輕聲細(xì)語、不厭其詳?shù)卦儐柌∈贰＠铥愂|教授強調(diào)對于RSA的患者要及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解開心結(jié)方能醫(yī)治癥結(jié)。RSA具有反復(fù)性，告知患者要正確認(rèn)識該疾病的特點，多與成功妊娠的病友交流，要有治愈疾病的信心。

3 驗案舉例

王某某，女，33歲，家庭主婦。主訴：未避孕未孕近10年。初診日期：2015年2月13日，地點：廣東省中醫(yī)院婦科門診。

結(jié)婚近十年無子，妊娠4次，每受孕60 d左右胚胎停育，末次胎停時間為2014年12月。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院屢治不效，男女雙方各項相關(guān)檢查均未見明顯異常。婚前月經(jīng)正常，婚后月經(jīng)先后不定，后期多見，短則二十余天一潮，長則兩到三個月一潮。經(jīng)前乳脹，多次清宮術(shù)后覺月經(jīng)量明顯減少，經(jīng)色黯，末次月經(jīng)2015年2月7日。常感胸脅痞悶不舒，腰酸，納差，易腹脹，眠淺易醒，二便尚可。面色晦暗，目眶黑，雙頰面斑重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)尺脈弱。追問其病由，自訴婚后與家婆同住，關(guān)系不和，常生悶氣，敘述病情，幾度落淚。

中醫(yī)診斷：滑胎、不孕癥。證型：肝郁腎虛證。西醫(yī)診斷：RSA原發(fā)性不孕。

治法：滋腎養(yǎng)血，疏肝理氣。方藥：定經(jīng)湯加減。菟絲子20 g、熟地黃20 g、白芍15 g、柴胡15 g、當(dāng)歸10 g、茯苓10 g、淮山10 g、荊芥炭10 g、夜交藤10 g。水煎服，日1劑，共7劑。

李麗蕓教授還交待患者避孕3個月，調(diào)整心態(tài)，改變生活方式。

二診、三診患者每月經(jīng)干凈后如期就診。患者守服原方，訴月經(jīng)如期至，均32 d一潮，經(jīng)量增多、經(jīng)色轉(zhuǎn)紅，經(jīng)前乳脹、納眠情況明顯好轉(zhuǎn)。患者還遵醫(yī)囑堅持參加慢跑、瑜伽運動，訴調(diào)治后心態(tài)平和許多。

四診（2015年5月15日）末次月經(jīng)5月7日，訴與家婆生悶氣后近期食少，大便時干時溏。舌淡紅苔稍膩，脈弦細(xì)。證型：肝郁脾虛。方藥：逍遙散加減。柴胡20 g、白芍20 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、薄荷10 g、生姜10 g、淮山10 g、甘草5 g。水煎服，日1劑，共7劑。

五診（2015年6月14日）末次月經(jīng)6月5日，納可，大便調(diào)，面色紅潤，未訴其他不適。舌淡苔微膩，脈弦細(xì)。守前方。

六診（2015年7月15日）現(xiàn)停經(jīng)41 d，自測尿妊娠試驗陽性。輔助檢查：查人絨毛膜促性腺激素456.36 U/L，孕酮60.41 nmol/L，經(jīng)陰道超聲：宮內(nèi)早早孕（可見孕囊回聲1.6 cm×0.5 cm×0.2 cm，可見卵黃囊）。囑患者暢情志，忌房事。

七診（2015年7月27日）孕53 d，訴因擔(dān)心胚胎發(fā)育情況而心煩難安，失眠多夢，腰酸，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)尺脈弱。辨證：肝腎陰虛。方藥以自擬滋腎安胎飲滋補肝腎，調(diào)沖安胎。處方：桑寄生15 g、菟絲子15 g、阿膠15 g烊化、女貞子20 g、旱蓮草20 g、生地黃20 g、白芍10 g、麥冬10 g、黃芩10 g。水煎服，日1劑，共7劑。囑靜養(yǎng)身心。孕62 d復(fù)查經(jīng)陰道超聲：宮內(nèi)活胎，如孕8+周（妊娠囊3.2 cm×2.8 cm×4.2 cm）。隨后復(fù)診守前方，隨證加減保胎治療至孕3月余，2016年3月5日足月順產(chǎn)一女，體健。

按：該患者秉性敏感，思慮多則傷脾；婆媳不和，郁悶多則傷肝；加之屢孕屢墮，四處求醫(yī)未治，恐懼多則傷腎。李麗蕓教授結(jié)合“女子以肝為先天”的生理特點，肝主調(diào)暢氣機、主司調(diào)節(jié)情志活動的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，從情志不節(jié)的病因著手，認(rèn)為該患者數(shù)情交織、病情纏綿，故逐本溯源，從肝論治，貫穿始終；且根據(jù)中醫(yī)“標(biāo)本兼治”的思想，強調(diào)治肝為主，兼調(diào)脾腎。由于病程不同階段的證候特點會有變化，故在整個診治過程中，靈活辨證，據(jù)證處方。逍遙散出自于《太平惠民和劑局方》，以調(diào)理肝脾為法，解肝郁，健脾土，養(yǎng)血虛，具有舒中寓養(yǎng)、氣血兼顧的配伍特點。定經(jīng)湯出自于《傅青主女科》，在逍遙散基礎(chǔ)上加菟絲子、熟地黃，山藥易白術(shù)，炒荊芥易煨姜、薄荷，除疏肝健脾養(yǎng)血外，還重于滋腎補腎。傅氏言：“此方疏肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也；補肝腎之精，非利水之品也。肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。”RSA是不孕癥中的疑難病，病程冗長，李麗蕓教授常告誡患者要做好“打持久戰(zhàn)”的思想準(zhǔn)備：未孕要耐心調(diào)治，忌急于求成；既孕要以靜養(yǎng)胎，忌七情太過。情志得舒，肝氣條暢，臟腑功能正常，氣血調(diào)和，沖任相資而使胎有所系。李麗蕓教授從“情志不節(jié)”角度診治RSA的觀點為臨床工作提供了新的思路。

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（收稿日期：2017-03-08 本文編輯：張瑜杰）