醫療失效模式與效應分析在預防老年患者導尿管相關尿路感染管理中的應用

王東萍+楊志華+邱春霞

[摘要]目的 探究醫療失效模式與效應分析（HFMEA）在預防老年患者導尿管相關尿路感染（CAUTI）管理中的應用。方法 選取2016年4月～2017年6月我院住院留置導尿管患者182例，將患者分為HFMEA管理組（觀察組）和傳統方法經驗護理組（對照組），每組91例。對照組采用常規留置導尿管護理模式，觀察組采用HFMEA模式，對比兩組患者高風險系數值（RPN）及CAUTI發生率、護理滿意度評分。結果 觀察組患者RPN值均降低，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者CAUTI發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；與對照組相比，觀察組患者出院后對護理滿意度評分較高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 HFMEA應用于老年患者CAUTI管理中，能夠降低CAUTI發生率提高護理滿意度。

[關鍵詞]醫療失效模式與效應分析；留置導尿管；感染發生率；風險指數

[中圖分類號] R472.9+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0124-04

[Abstract]Objective To explore the application of hospital failure mode and effect analysis（HFMEA）in the prevention of catheter associated urinary tract infection（CAUTI）in elderly patients.Methods 182 cases of indwelling catheter from April 2016 to June 2017 in our hospital were selected and divided into HFMEA management group （observation group） and traditional nursing group（control group），91 cases in each group，routine indwelling catheter nursing mode was used in the control group，HFMEA model was used in observation group.The high risk factor（RPN） value and the incidence of CAUTI，nursing satisfaction score were compared between two groups of patients.Results Compared with the control group，the RPN values of the patients in the observation group were all reduced，CAUTI in the observation group was lower，the nursing satisfaction scores were higher than those in the control group after observation group patients discharge，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion HFMEA of medical treatment can reduce CAUTI and improve the nursing satisfaction in the management of urinary catheter associated CAUTI in elderly patients.

[Key words]Hospital failure mode and effect analysis；Indwelling catheter；Infection rate；Risk index

留置導尿管是臨床上用于患者排尿困難、引流尿液的護理操作，但此項操作易引起腔內、腔外尿路感染[1]。據統計尿路感染的發生率較高，僅次于呼吸道感染，大部分由于導尿管留置引發[2]。導尿管留置引起的感染為導尿管相關性尿路感染（Catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），對患者的生活質量和預后產生很大的影響，分析和確認尿路感染的危險因素并采取有效的護理對策是該問題的關鍵[3]。醫療失效模式及效應分析（hospital failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種評估系統流程法，通過分析根本原因及進行流程改進，以減少缺陷發生[4]。本研究將HFMEA應用于老年患者導尿管相關尿路感染管理中，取得了良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月～2017年6月我院住院留置導尿管的患者182例，其中男98例，女84例，年齡46～79歲，平均（52.49±17.33）歲，患者留置導尿管時間平均（3.86±0.47） d，將患者分為HFMEA管理組91例（觀察組）和傳統方法經驗型護理組91例（對照組），兩組患者在性別、年齡、留置導尿管時間方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。入選標準：①符合尿路感染診斷標準留置導尿管超過72 h者；②愿意參與并能積極配合研究者。排除標準：①住院前患有泌尿系統疾病和全身感染者；②不愿意參與研究患者。

1.2方法

對照組患者進行留置導尿管常規護理：①確保病房整潔，維持舒適的病房環境，病房內溫度以及濕度適宜；②觀察患者臨床表現，對患者進行心理輔導解除患者內心的顧慮，維持良好的護患關系，向患者講解留置導尿管護理作用以及注意事項；③針對患者的病情與身體狀況選取合適的尿管；④常用溫水清洗會陰部，輔導患者練習膀胱收縮以加快恢復排尿功能。觀察組采用HFMEA模式進行術后預防留置導尿管護理，具體方法如下。

1.2.1組建HFMEA團隊 由與本研究相關的專業人員組成，包括醫院護理安全負責人、醫院感然科負責人及科室專職人員、臨床醫護人員，團隊內各成員熟悉導尿管置入及維護流程；接受HFMEA系統培訓能夠完全理解并掌握研究方法；能夠明確研究的任務且積極參與。

1.2.2繪制導尿管維護流程圖 先將維護過程按照流程圖的形式逐一展開，經團隊成員反復討論并確認所列出的流程步驟能正確地描述維護過程，最終將維護流程定義為3個階段（置管前、置管中、置管后），4個流程（評估、置管、持續關注和導管維護、管理和監控），在置管前對患者病情、導尿管選擇及家庭環境因素進行評估；進行置管操作時嚴格規范手衛生，采用無菌技術和無菌器械導尿；置管后對監測指標進行統計，分析不良事件出現原因以及向家屬講解置管后的注意事項。

1.2.3 CAUTI因素分析 經過團隊內成員討論，對流程步驟及子流程進行分析，列出目前導管維護流程中的每個步驟潛在失效模式即所有可能導致導尿管相關尿路感染的因素，分析潛在的失效結果，由團隊內各科室負責人進行HFMEA風險指數評分，HFMEA風險指數（risk priority number，RPN）=嚴重度（S）×失效概率（O），嚴重度分類依據極嚴重、嚴重、中度、輕度四個等級，評分為4、3、2、1分，失效概率是某一特定失效模式發生的可能性，失效概率分類為經常、偶爾、不常、罕見個等級，評分為4、3、2、1分。將風險指數從高到底進行排列，值越高，表明發生CAUTI的概率越大，針對此及時采取相應措施進行改善（表1）。

1.2.4評定結果和改善措施 經分析，患者發生CAUTI需改善的高風險因子分別為醫護人員對手衛生未落實、導尿管型號不匹配、未在無菌環境下操作、醫護人員操作不熟練，導尿管留置時間超過3 d，未指導患者進行膀胱訓練（表2）。

1.3觀察指標

比較組患者高風險因子RPN值及CAUTI發生率，由HFMEA團隊設計護理滿意度問卷，在患者出院時進行評分，總分0～100，分數越高，滿意度越高。

1.4評定標準

尿路感染診斷標準[5]：男性尿檢白細胞數目超過5個或在高倍視野下女性白細胞數目超過10個，有尿路感染癥狀；經中段尿細菌定量培養后菌落數密度≥105/ml。

1.5統計學方法

用SPSS 21.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者RPN值比較

與對照組相比，觀察組患者采用HFMEA模式預防后RPN值均降低，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.2兩組患者術后感染率發生情況的比較

觀察組患者CAUTI發生率（48.35%）低于對照組（28.57%），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組患者護理滿意度評分比較

觀察組患者出院時護理滿意度[（92.48±17.61）分]高于對照組[（85.27±25.34）分]，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

CAUTI是留置導尿管患者常見的風險之一，患者在感染后表現為排尿障礙、外陰不適等，影響了日常生活，延緩恢復效果[6-7]。美國感染病學會曾頒布預防導尿管臨床實踐指南，醫院管理者要求護理人員按照實踐指南進行操作，但由于護理人員依從性較低，受個人習慣影響使護理效果受到影響[8-9]。HFMEA來源于失效模式與效應分析（FMEA），通過系統評估發現醫療服務過程中的風險因素，運用根本原因分析法找出風險因素發生的根本原因，從而制定出針對性的改進措施并執行，提高患者的醫療護理安全[10-11]。據報道將HFMEA應用于降低化療處方錯誤結果顯示處方應用錯誤率由3.34%降至0.40%[12]。本研究將HFMEA管理模式運用于導尿管相關的尿路感染的預防與控制，對導尿管的使用進行流程優化和風險控制，通過強化護理人員認知規范其行為，從而達到從根本上預防CAUTI發生的風險。

據調查顯示，在醫院感染發生中經手傳播細菌導致感染占30%，表明加強手衛生，能夠有效降低感染發生[13]。本研究通過對失效模式進行HFMEA風險指數RPN評分，發現手衛生RPN值最高。因此應加強對護理人員無菌意識的培養，在接觸患者尿液引流前后嚴格對手進行消毒，在患者床尾掛消毒液，衛生間及洗手池旁放置消毒液或消毒紙巾并貼相關標識時刻提醒。此外感染科室和其他科室負責人加強對醫護人員的監督，同時也提高家庭陪護人員手衛生的依從性，對依從性高的護理人員給予一定的表揚[14-15]。本研究分析結果顯示導尿管型號與患者不匹配是CAUTI發生的高風險因素之一，若選擇導尿管不適合患者如尿管過細則會使尿液從尿管周圍漏出，造成會陰部細菌滋生，尿管過粗易損傷尿道黏膜使尿道出血[16]，因此應考慮患者性別、年齡、病情來選擇匹配的導尿管，女性一般為F16～18，男性一般為F12～14[17-18]。有研究表明導尿管置留時間超過3 d，則尿路感染發生率為31%，超過5 d感染率為74%[19]，因此從患者尿管留置的第2天護理人員應對患者病情進行評估，填寫評估單提醒醫師患者尿管留置是否需要及時拔管。此外本研究顯示護理人員未在無菌環境下進行操作也是CAUTI發生的高風險因素之一，因此應對護理人員加強無菌置管訓練，掌握無菌插管的正確操作，并培養其無菌意識，操作時嚴格執行無菌原則，防止細菌進入尿管發生逆行感染，另外，在操作過程中要更換導尿管進行重插時動作要輕柔，以免損傷尿道[20]。

HFMEA作為醫療工作中高風險程序的前瞻性管理模式，本身存在一定局限性，在失效模式和風險指數的評估方面，大部分依賴于專家或個人經驗及看法，因此其客觀性較遜色，在后續工作實踐中應將相關理論及目標決策方法應用于HFMEA模式中，以提高其可靠性。

綜上所述，醫療失效模式與效應分析應用于老年患者CAUTI管理中，能夠降低CAUTI發生率，提高患者滿意度，對其生活質量以及遠期效果還有待數量多、質量高的樣本中進一步驗證。

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（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：崔建中）