垂體轉移癌四例誤診分析并文獻復習

楊 寶，朱海波，張霓嘉，姜 濤，王集生，賈 旺，賈桂軍，王 碩

·誤診研究：神經系統疾病·

垂體轉移癌四例誤診分析并文獻復習

楊 寶，朱海波，張霓嘉，姜 濤，王集生，賈 旺，賈桂軍，王 碩

目的 分析垂體轉移癌的臨床特點及誤診原因，提高對該病的認識和診治水平。方法 對首都醫科大學附屬北京天壇醫院2010年8月—2013年8月收治的4例垂體轉移癌誤診病例資料進行回顧分析，并復習相關文獻。結果 4例均以視力減退為主要癥狀，伴尿崩癥、頭痛各2例，1例有眼球運動障礙，均伴不同程度的垂體前葉功能減退表現。4例術前均經影像學檢查提示鞍區占位性病變，分別誤診為顱咽管瘤、垂體腺瘤、鞍結節腦膜瘤和脊索瘤。均行腫瘤切除術，術后病理檢查確診為轉移性腺癌。2例原發病灶在肺臟，1例在乳腺，1例因經濟原因未查找原發病灶。結論 垂體轉移癌是顱內罕見病變，主要來源于乳腺和肺部，多以視神經損害、尿崩癥、垂體功能低下和眼外肌麻痹為首發癥狀，術前與鞍區其他腫瘤鑒別診斷困難，確診需行病理檢查。

垂體腫瘤；腫瘤轉移；誤診；顱咽管瘤；垂體腺瘤；鞍結節腦膜瘤；脊索瘤

垂體轉移癌是鞍區占位性病變中比較罕見的疾病，是指顱內外的惡性腫瘤轉移至鞍區垂體區域，包括腺垂體、神經垂體、鞍區硬膜、蛛網膜、鞍隔等部位，發生率低，誤診率高。首都醫科大學附屬北京天壇醫院2010年8月—2013年8月收治9例垂體轉移癌，其中誤診4例，現報告如下。

1 臨床資料

【例1】 男，43歲。因雙眼視力下降半年就診。患者半年前無明顯誘因出現雙眼視力下降，自覺多飲多尿，曾在當地醫院眼科就診治療(具體經過不詳)，視力無明顯改善，遂來我院。查體：左眼視力4.5，右眼視力4.3，雙顳側視野偏盲，余神經系統查體無明顯異常。頭顱CT檢查示：鞍區不規則混雜密度影，其內見點片狀稍高密度影；頭顱MRI檢查示：鞍區1.8 cm×1.8 cm×2.5 cm啞鈴型等T1等T2信號影，病變與雙側視交叉界限不清，右側海綿竇受累，垂體柄顯示不清，增強掃描后鞍區病變明顯強化。內分泌功能檢查示：黃體生成素<0.10 U/L，促卵泡成熟激素0.57 U/L，孕酮<0.63 nmol/L，甲狀腺素(T4)61.75 nmol/L，游離甲狀腺素(FT4)8.37 pmol/L。超聲心動圖檢查示少量心包積液。24 h心電圖示：竇性心律，完全性心室內傳導阻滯。診斷：鞍區占位性病變(顱咽管瘤可能性大)。完善術前準備后，行右額顳入路腫瘤切除術，術中見腫瘤位于鞍內及鞍上，呈實性，粉紅色，血供豐富，質較韌，同視交叉、垂體柄粘連緊密，顯微鏡下近全切除腫瘤。

【例2】 男，49歲。因多飲多尿，雙眼視力下降4月余就診。患者4個月前無明顯誘因出現多飲多尿，當地醫院給予醋酸去氨加壓素片口服后癥狀改善，后出現雙眼視力下降，偶伴頭痛，轉我院。查體：雙眼視力均為4.3，視野粗測大致正常，余神經系統查體無明顯陽性體征。頭顱MRI檢查示：鞍內偏后及鞍上可見1.0 cm×2.5 cm×2.0 cm不規則等長T2、等短T1信號影，邊界清，視交叉受壓前移，增強掃描病變不均勻強化(圖1a)。內分泌功能檢查提示血清皮質醇水平明顯降低(<10 nmol/L)。診斷：鞍區占位性病變(垂體腺瘤可能性大)。術前給予醋酸潑尼松片口服替代治療，完善術前檢查，行右額顳入路腫瘤切除術。術中見腫瘤呈囊實性，灰黃色，有包膜，內容物質地韌，囊液混濁黃色，血供中等，內有鈣化點，腫瘤前部與下丘腦、垂體柄粘連緊密，顯微鏡下全切除腫瘤。

【例3】 男，47歲。因頭部脹痛5個月，雙眼視力漸進性下降就診。患者5個月前無明顯誘因出現頭部脹痛，以后枕部為著；4個月前出現左眼視物模糊并漸加重，在當地醫院眼科治療效果差(具體不詳)，左眼失明。半個月前出現右眼視力進行性下降，就診我院。病程中不伴多飲多尿、意識障礙、記憶力下降及全身乏力等。6年前曾行右側乳腺癌切除術，術后行放化療，未見明顯復發。查體：左眼失明，右眼視力4.7，右眼顳側視野偏盲，余神經系統查體無明顯陽性體征。頭顱MRI檢查示：鞍結節內見斑片狀等信號影，邊界清楚，大小約2.2 cm×1.1 cm×1.8 cm，增強掃描可見輕度均一強化。內分泌功能檢查示：孕酮<0.63 nmol/L，T460.47 nmol/L。診斷：鞍區占位性病變(鞍結節腦膜瘤可能性大)。完善術前檢查，行左額底外側入路腫瘤切除術，術中見腫瘤包繞視神經、頸內動脈，粘連緊密，向后擠壓視交叉，左視神經萎縮變性明顯，后緣達垂體柄，向右擠壓對側視神經；腫瘤暗紅色，質地硬韌，邊界清楚，顯微鏡下全切腫瘤。

【例4】 女，37歲。因雙眼先后運動受限約1年，鞍區、斜坡占位性病變6個月，雙眼失明3 d就診。患者14個月前無明顯誘因出現右眼外展受限，當地醫院行頭顱MRI檢查未見明顯異常。9個月前出現左眼運動受限，雙眼眶陣發性疼痛，且同時出現停經，在當地醫院眼科就診(具體不詳)，雙眼視力進行性下降。6個月前在我院行頭顱MRI檢查示鞍區、斜坡占位性病變，擬收入院治療，但因患者經濟原因放棄。1個月前出現左側面部麻木感，半個月前出現頭痛、惡心嘔吐，食欲差；3 d前雙眼失明，急診入我院治療。甲型肝炎病史20余年。查體：右眼有光感，左眼光感消失，右眼外展受限，左眼各方向運動受限，左眼光反射(-)，右眼光反射(+)。雙側眼瞼下垂，左側面部痛覺減退，右側額紋、鼻唇溝變淺，伸舌右偏。頭顱CT檢查示：鞍區、斜坡可見團塊狀高低混雜密度影，其內可見散在鈣化影。頭顱MRI檢查示：鞍區、斜坡占位性病變，主體呈長T1、長T2信號，形態不規整呈分葉狀，垂體受壓向上移位，腫瘤向上突入鞍上池內，大小約4.9 cm×5.7 cm×5.8 cm，斜坡區呈膨脹性骨質破壞；增強掃描腫瘤明顯不均勻強化。診斷：鞍區、斜坡占位性病變(脊索瘤可能性大)。內分泌功能檢查示：皮質醇<10 nmol/L，孕酮<0.63 nmol/L，T458.47 nmol/L。行左額擴展入路腫瘤切除術+顱底修補術。術中見腫瘤位于鞍區及斜坡，呈灰黃色，質地軟脆，血供豐富，邊界欠清，腫瘤向前充滿蝶竇，向后侵犯斜坡，斜坡骨質破壞，顯微鏡下近全切除腫瘤。

2 結果

例1術中快速冷凍病理及術后病理報告均提示轉移性腺癌。術后患者多飲、多尿癥狀消失，雙眼視力較術前恢復，經正電子發射計算機體層攝影(PET)檢查示原發灶位于左肺。未行手術，肺腫瘤具體病理類型不詳。出院后患者在當地醫院行8次化療，肺部腫瘤較前明顯減小，后因腦部再次出現其他部位轉移灶，行1療程放療。術后生存期2年7個月。

例2術后病理報告示轉移性腺癌(圖1b)。術后患者多飲、多尿癥狀消失，雙眼視力恢復，但血清皮質醇仍<10 nmol/L，囑長期口服醋酸潑尼松片替代治療。出院數月后，患者在當地醫院檢查發現肺部病灶，后陸續發現腰椎等多發轉移灶，行化療(具體治療不詳)，術后生存期8個月。

圖1 垂體轉移癌患者檢查所示

1a.術前MRI檢查示腫瘤位于鞍內偏后，增強掃描病變明顯強化；1b.術后病理檢查(HE×100)示CEA、CK、CK8/18、TTF(+)

例3術后病理報告示乳腺浸潤性導管癌轉移。術后雙眼視力、視野檢查無明顯改善，術后孕酮<0.63 nmol/L。出院后1個月，患者突發呼吸困難死亡，診斷肺栓塞可能，術后生存期1個月。

例4術中快速冷凍病理檢查示轉移性癌不除外，術后病理報告示轉移性腺樣囊性癌。術后患者意識清楚，雙眼無光感，對光反射消失，左側面部痛覺減退同術前，內分泌功能檢查同術前，術后給予糖皮質激素替代治療。患者因經濟因素未進一步行全身檢查尋找原發灶，出院后失訪。

3 討論

3.1 轉移來源及途徑 Saeger等[1]報道垂體轉移癌發病率僅占顱內轉移惡性腫瘤的1.0%～3.6%，其主要來源于乳腺和肺，亦可來源于胃腸道、前列腺或黑色素瘤等。Komninos等[2]總結380例垂體轉移癌的原發病灶，其中來源于乳腺、肺臟者分別占39.7%、23.7%，約3%的患者最終找不到原發病灶。本組2例來源于肺臟(術前未知)，1例來源于乳腺，1例未知。垂體轉移癌約占鞍區病變的1.0%[3]，主要轉移至垂體前后葉、垂體硬膜及鞍隔，主要轉移途徑為：①經動脈血直接轉移至鞍隔或垂體實質；②經門脈系統轉移至垂體；③經鞍上池轉移至垂體；④經顱底直接播散至垂體；⑤經軟腦膜擴散至垂體囊[1,4]。

3.2 臨床特點 垂體轉移癌患者大多為中老年人，多無明顯臨床癥狀，常見癥狀有尿崩癥、眼肌麻痹、視野缺損、頭痛、腺垂體功能減退癥等[5]。因垂體轉移癌多先侵及垂體后葉，因此患者癥狀以尿崩癥最為常見并且出現最早[6]。由于轉移癌常呈浸潤性生長且生長較快，易壓迫、侵犯臨近結構，視神經及支配眼球運動神經常受累。本組例2以尿崩癥為首發癥狀，后期伴雙眼視力減退；例1以視力減退為首發癥狀，后期伴尿崩癥。垂體前葉血供來源于漏斗部的微血管叢，此部位轉移癌少見，但乳腺癌因常侵犯垂體前葉，因此視野受損為常見癥狀，此與例3表現一致。垂體后葉由垂體下動脈直接供血，癌細胞易于種植轉移，因此癌灶常轉移至垂體柄和垂體后葉[7-8]。雙眼視力減退和視野缺損是垂體轉移癌直接壓迫視交叉所致，而當轉移癌侵及海綿竇時會出現眼肌麻痹癥狀，類似于例4癥狀。

3.3 影像學特點 垂體轉移癌患者行CT及MRI檢查，可見蝶鞍區形狀不規則、邊界欠清，密度不均；由于轉移癌常發生在垂體柄和垂體后葉，MRI表現為垂體柄增粗，T1WI序列示垂體后葉高信號減少或消失，增強掃描均勻或不均勻強化[9-10]。

3.4 鑒別診斷與誤診原因

3.4.1 垂體轉移癌與垂體腺瘤：①病史：垂體轉移癌患者多數有其他部位惡性腫瘤病史，垂體腺瘤患者一般無惡性腫瘤病史。②臨床表現：垂體轉移癌病程較短，多以尿崩癥、視力視野改變、眼外肌麻痹及垂體功能低下為主要表現；而女性垂體腺瘤患者早期多以停經、泌乳為主要表現，男性患者早期多以性功能障礙為主要表現，尿崩癥則在較晚期出現。③影像學表現：垂體轉移癌MRI檢查可以表現為垂體柄增粗，T1WI序列示垂體后葉高信號減少或消失，增強掃描均勻或不均勻強化，且向周圍組織侵襲[11]。部分垂體腺瘤也存在上述垂體轉移癌影像學特點，因此僅憑影像學檢查無法準確鑒別二者。④術中顯微鏡下觀察：垂體轉移癌常會破壞鞍底硬腦膜，質地較垂體腺瘤韌，血供較為豐富，腫瘤組織與周圍組織粘連緊密，術中不易刮除。本組4例及我院同期收治的另5例垂體轉移癌術中均見類似表現。值得指出的是，下丘腦-垂體占位性病變若壓迫垂體柄常引發泌乳素升高[12]，易與泌乳素型垂體腺瘤混淆。另外，Nasr等[13]報道垂體肺癌轉移灶分泌促腎上腺皮質激素引發Cushing綜合征，Sanno等[14]報道垂體胰腺轉移癌分泌生長激素釋放激素引發肢端肥大，這使得功能性垂體腺瘤與垂體轉移癌鑒別變得更為復雜。本組例2術前無腫瘤病史，臨床未能足夠重視早期尿崩癥狀，只關注患者類似垂體腺瘤的CT/MRI影像學表現，導致術前誤診。

3.4.2 垂體轉移癌與顱咽管瘤：顱咽管瘤多位于鞍上，亦可向三室、鞍旁、鞍內、鞍后等方向發展，臨床上亦可見到單純鞍內型顱咽管瘤患者，多為實質型。顱咽管瘤臨床表現為下丘腦、垂體功能損害癥狀，如尿崩癥、發育遲緩、視力下降、不規則視野改變。顱咽管瘤CT檢查可表現為鞍上囊性低密度區，囊壁呈蛋殼樣鈣化，實體腫瘤為高密度區，可有強化；MRI檢查示鞍區囊性占位信號，鞍內底部往往可見正常垂體。本組例1無腫瘤病史，主要表現為尿崩癥、視力下降，影像學及內分泌功能檢查結果與顱咽管瘤患者近似，術前誤診為顱咽管瘤。

3.4.3 垂體乳腺轉移癌與腦膜瘤：乳腺癌腦轉移中很大一部分常累及硬膜，部分轉移癌增強掃描可出現均勻強化，甚至在顱底或硬膜附著處出現腦膜尾征，類似腦膜瘤表現。例3腫瘤基底位于鞍結節及部分鞍隔，且腫瘤輕度均一強化，影像學特征與鞍結節腦膜瘤極為相似。雖患者術前有明確的乳腺癌手術史，但已行規范化療及放療，且術后復查未見明顯復發，導致手術前忽略轉移癌的可能性，僅根據其“特殊”的影像學特征術前診斷為腦膜瘤。

3.4.4 垂體轉移癌與脊索瘤：脊索瘤是源于胚胎脊索殘余組織的低度惡性腫瘤，臨床主要以視力下降、眼球運動障礙、面部感覺異常起病。脊索瘤CT檢查多表現為溶骨膨脹性骨質破壞，頭顱MRI增強掃描可見顯著不均質的蜂房樣、顆粒樣鈣化。本組例4術前無腫瘤病史，癥狀體征、影像學表現均與脊索瘤類似，導致術前誤診。

3.5 治療及預后 垂體轉移癌治療方式包括手術、放療、化療，手術的主要目的是確定診斷和緩解癥狀(主要為視神經壓迫所致)。因病變主要位于鞍區，內鏡或顯微鏡經蝶手術是首選方案[15]。但對于某些侵襲范圍廣泛的鞍區轉移癌手術來說，垂體柄、下丘腦損傷的概率明顯增加，易導致激素內分泌障礙，腫瘤質地硬韌，病灶粘連周圍組織的過度牽拉導致視力下降的風險亦明顯升高。故應根據個體化診療原則，術前仔細評估，制定手術方式及入路。有多發轉移的晚期患者應考慮行伽馬刀、射波刀及三維調強適形放療和化療等非手術治療，對于伴有尿崩癥和垂體前葉功能減退者需輔以糖皮質激素替代或非激素藥物治療。對于術前未能明確診斷，且引起明顯視力下降等癥狀，影像學表現為鞍區占位征象的垂體轉移癌患者，應采取以手術為主的綜合治療，并輔以放化療。對視力進行性下降患者，愈早手術效果愈佳。本組4例術前均有視力下降甚至接近失明，有典型的手術適應證。

垂體轉移癌細胞增殖旺盛，惡性度極高，患者預后極差。國內錢志遠等[16]報道3例垂體轉移癌，雖然經手術切除并輔以化療，但是術后平均生存期為135 d;潘昌遠等[7]報道16例垂體轉移癌術后平均生存期為231 d;樊樹峰等[17]報道18例垂體轉移癌術后平均生存期為240 d；Branch和Laws[18]報告14例垂體轉移癌術后平均生存時間約為22個月。本組3例術后平均生存時間為404 d，1例失訪。

3.6 防范誤診措施 對于有惡性腫瘤病史，臨床癥狀快速加重，影像學檢查提示鞍區占位性病變者，垂體轉移癌的可能性相對較高。而對于無腫瘤病史，癥狀不明顯，影像學檢查提示垂體腫物者，便很難診斷為垂體轉移癌。He等[19]認為，對于>50歲的患者，短期內出現尿崩癥或合并眼肌麻痹癥狀且病情快速進展，此時診斷更傾向于垂體轉移癌。對于未發現身體其余部位惡性腫瘤病史，經病理檢查證實為垂體轉移性腺癌患者，術后可行全身PET檢查以明確原發病灶。

總之，垂體轉移癌是顱內罕見病變，影像學表現多變且無典型特征，誤診率極高。結合患者病史、臨床表現、醫技檢查結果、術前其他系統篩查等綜合分析，并請多學科會診，以最大限度降低誤診率。

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Pituitary Metastatic Carcinoma: Analysis of Four Misdiagnosed Cases and a Literature Review

YANG Bao, ZHU Hai-bo, ZHANG Ni-jia, JINGA Tao, WANG Ji-sheng, JIA Wang, JIA Gui-jun, WANG Shuo

(Department of Neurosurgery National Clinical Research Center for Neurological Diseases Brain Tumor Center of Beijing Institute for Severe Brain Diseases, Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Objective To analyze clinical features and misdiagnosed causes of pituitary metastatic carcinoma so as to improve the diagnosis and treatment for pituitary metastatic carcinoma. Methods Clinical data of 4 misdiagnosed patients with pituitary metastatic carcinoma admitted during August 2010 to August 2013 was retrospectively analyzed, and related literature was also reviewed. Results The main symptom of the 4 patients was hypopsia, there were 2 patients associated by diabetes insipidus, 2 patients associated by headache and 1 patient associated by ocular motility disorders, and all patients had different degrees of hypopituitarism. Preoperative iconography examination for the 4 patients showed that occupying lesions in saddle area, but the 4 patients were misdiagnosed as having craniopharyngioma, pituitary adenoma, tuberculum sellae meningioma and chordoma respectively. Tumor resection was performed for all patients, and metastatic adenocarcinoma was confirmed by postoperative pathological examination. Primary lesions of two patients came from the lung, and one came from mammary gland, but another patient did not find source because of the economy. Conclusion Pituitary metastatic carcinoma is a rare lesion in intracalvarium, and most lesions come from mammary gland and lungs. Primary manifestations mainly are optic nerve lesion, diabetes insipidus, hypopituitarism and extraocular palsy. The differential diagnosis of pituitary metastatic carcinoma with other tumors in saddle area is difficult, and confirmed diagnosis should be performed pathological examination.

Pituitary neoplasms; Neoplasm metastasis; Misdiagnosis; Craniopharyngioma; Pituitary adenoma; Tuberculum sellae meningioma; Chordoma

國家科技支撐計劃項目(2013BAI09B03)

100050 北京，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科 國家神經系統疾病臨床研究中心 北京腦重大疾病研究院腦腫瘤中心

王碩，E-mail:captain9858@vip.sina.com

R736.4

A

1002-3429(2017)07-0006-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.002

2017-04-21 修回時間：2017-05-08)