骨通貼膏聯合溫針灸對老年類風濕關節炎患者紅細胞沉降率、C-反應蛋白及關節功能的影響

李東超 溫貴如 王 輝

(北京市健宮醫院骨科，北京 100054)

骨通貼膏聯合溫針灸對老年類風濕關節炎患者紅細胞沉降率、C-反應蛋白及關節功能的影響

李東超 溫貴如 王 輝

(北京市健宮醫院骨科，北京 100054)

目的 觀察骨通貼膏聯合溫針灸對老年類風濕關節炎(RA)患者紅細胞沉降率(ESR)、血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-1(IL-1)、IL-10水平及關節功能影響。方法 將76例老年RA患者隨機分為2組。2組均予甲氨蝶呤片、來氟米特片及塞來昔布膠囊口服治療，對照組38例加溫針灸療法，治療組38例在對照組治療基礎上加骨通貼膏關節疼痛部位敷貼治療。2組均10 d為1個療程，共治療6個療程。比較2組治療前后主要相關癥狀、體征，ESR，血清CRP、IL-1及IL-10水平變化；統計2組不良反應發生率及臨床療效。結果 治療組總有效率92.11%，對照組73.68%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。2組治療后膝關節疼痛視覺模擬評分(VAS)、晨僵時間、關節壓痛數、關節壓痛指數、關節腫脹數、關節腫脹指數、20 m步行時間、ESR及血清CPR、IL-1水平均較本組治療前降低或減少(P<0.05)，雙手平均握力及IL-10水平增加(P<0.05)，且2組組間比較差異亦均有統計學意義(P<0.05)。治療組不良反應發生率為2.63%，對照組5.26%，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 骨通貼膏聯合溫針灸療法治療老年RA臨床療效顯著，安全性較高，能夠下調ESR、CRP、IL-1水平，上調IL-10，改善關節功能，適宜臨床應用推廣。

關節炎，類風濕；中醫療法；膏劑；溫針療法；血沉；C反應蛋白質

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性全身自身免疫性疾病，臨床癥狀為小關節滑膜炎誘發的關節腫痛，進一步引起軟骨破壞以及關節間隙變窄，甚至出現關節僵直、畸形和功能障礙[1]。RA幾乎見于世界所有地區以及各種族人群，患病人數約占世界總人口的1.0%，成年人患病率為2～4/10 000[2]。我國RA患病率為0.24～0.5%，發病人數超過540萬，且隨著年齡的增長，發病率也升高，60歲以上人群發病率高達30%～40%[3]，且嚴重程度遠高于年輕人群。治療RA不良反應多，老年患者耐受性差，治療較為棘手。近年來，中醫藥療法在RA的治療中取得了較好的療效。研究顯示，溫針灸不僅能提高RA的近期療效，還能降低復發率[4]。骨通貼膏是外用中藥貼膏，具有祛風散寒、活血通絡、消腫止痛的功效。本研究在西醫常規治療基礎上采用骨通貼膏聯合溫針灸治療老年RA 38例，并與單純溫針灸治療38例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標準 ①符合1987美國風濕病協會(ACR)提出的RA分類診斷標準[5]；②患者年齡≥60歲；③經北京市健宮醫院醫學倫理委員會批準；④患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①有藥物過敏史者；②接受免疫抑制劑治療者；③合并有系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等其他風濕類疾病者；④晚期關節嚴重畸形者；⑤合并心、腦、肝、腎及造血系統等嚴重疾病及惡性腫瘤、癲癇等神經系統疾病等，不適宜針刺治療者；⑥患有嚴重皮膚病、外傷等不適宜貼膏治療者；⑦年齡不足60歲者。

1.2 一般資料 全部76例老年RA患者均為2013-08—2015-12我科門診患者，按照隨機數字分配法分為2組。治療組38例，男27例，女11例；年齡63～83歲，平均(71.79±7.35)歲；病程4個月～20年，平均(3.30±0.53)年；X線分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期7例，Ⅲ期11例，Ⅳ期7例；受累部位：肩關節7例，肘關節9例，腕關節6例，手關節3例，膝關節7例，踝關節6例。對照組38例，男25例，女13例；年齡60～82歲，平均(69.49±7.23)歲；病程4個月～20年，平均(3.21±0.55)年；X線分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期9例，Ⅲ期10例，Ⅳ期7例；受累部位：肩關節6例，肘關節10例，腕關節8例，手關節4例，膝關節5例，踝關節5例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644)10 mg，每周1次口服；來氟米特片(蘇州長征欣凱制藥有限公司，國藥準字H20000550)20 mg，每日1次口服；塞來昔布膠囊[輝瑞制藥(無錫)有限公司，國藥準字J20080059]0.2 g，每日1次口服。

1.3.1 對照組 加溫針灸治療。參照《經絡腧穴學》[6]定位標準，以整體取穴及局部取穴相結合為配穴原則。整體取穴：大椎、脾俞(雙)、腎俞(雙)、風池(雙)、曲池(雙)、外關(雙)、氣海、關元、足三里(雙)、三陰交(雙)、陽陵泉(雙)、懸鐘(雙)、太沖(雙)。局部取穴根據累及關節部位的不同取穴。其中肩關節受累取肩髎、肩髃；肘關節受累取天井、手三里；腕關節受累取陽池、陽溪；手關節受累取合谷、八邪；膝關節受累取犢鼻、鶴頂；踝關節受累取解溪、昆侖；以上局部取穴均取患側。操作：患者平臥位，常規穴位皮膚消毒，根據腧穴所在部位選擇針刺方法，刺入0.5～1.5寸，提插捻轉，平補平瀉法，得氣后取1～2根艾條，截取適宜長度后，將艾條分為一段段簡易艾柱，將艾柱插入針柄、固定、點燃，并于溫針灸治療處放一紙片防止掉灰燙傷。每日1次，每次20 min，10次為1個療程，共治療6個療程。

1.3.2 治療組 在對照組治療的基礎上加骨通貼膏外敷。方法：于溫針灸治療前將骨通貼膏(桂林天和藥業股份有限公司，國藥準字Z10980134，批號20130605)貼敷在關節疼痛部位，溫針灸結束后取下，另換一帖貼敷。10 d為1個療程，共治療6個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀、體征 ①關節疼痛：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)法對2組患者治療前后關節疼痛情況進行評價、比較。②晨僵時間：患者自醒后開始活動算起。③關節壓痛數及壓痛指數：比較2組患者治療前后包括顳下頜關節、肩關節、肘關節、手關節、膝關節、踝關節及趾骨關節等在內的68個關節壓痛數變化，并計算、比較關節壓痛指數(壓痛關節總分/關節疼痛數)變化。④關節腫脹數及腫脹指數：比較2組患者治療前后上述68個關節中除髖關節外的66個關節腫脹數，并計算、比較腫脹指數(腫脹總分/腫脹關節數)變化。⑤其他：2組患者治療前后均在醫護人員的指導下進行雙手平均握力、20 m步行時間檢測，并進行比較[7]。

1.4.2 實驗室檢查 2組患者分別于治療前、后次日清晨8：00采左肘靜脈血5 mL，分別檢測紅細胞沉降率(ESR)及血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-1(IL-1)及IL-10水平，并進行統計學比較。

1.4.3 安全性觀察 觀察2組患者治療期間出現的不良反應，計算不良反應發生率。

1.5 療效標準 顯效：軟骨破壞、關節間隙變窄、關節僵直及畸形等臨床癥狀及體征整體改善率≥85%，ESR及CRP恢復正常水平或基本接近正常；進步：治療后臨床主要癥狀及體征整體改善率≥50%，ESR及CRP有所改善；有效：治療后臨床主要癥狀及體征整體改善率≥30%，ESR及CRP部分改善或無明顯改善；無效：治療后臨床主要癥狀及體征整體改善率<30%，ESR及CRP無改善[7]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

2.2 2組治療前后主要相關癥狀、體征變化比較 見表2。

表2 2組治療前后主要相關癥狀、體征變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后VAS評分、晨僵時間、關節壓痛數、關節壓痛指數、關節腫脹數、關節腫脹指數、20 m步行時間均較本組治療前降低或減少(P<0.05)，雙手平均握力增加(P<0.05)，且2組組間比較差異亦均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后實驗室相關檢查比較 見表3。

表3 2組治療前后實驗室相關檢查比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后ESR，血清CPR、IL-1水平均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-10水平升高(P<0.05)，且2組組間比較差異亦均有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組安全性比較 治療組38例，1例出現針刺部位出血，不良反應發生率為2.63%；對照組38例，2例出現針刺部位出血，不良反應發生率為5.26%。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

報道顯示，我國60歲以上老年人口為1億多，年新增老年RA高達14萬[8]。RA可導致關節畸形及功能喪失，尚不能治愈，其治療的目的在于控制病情，改善關節功能及預后，強調早期治療。西醫治療RA的藥物可大致分為2類，一類是非甾體抗炎藥如塞來昔布膠囊，其作用是消炎、鎮痛，減輕關節腫痛；第二類是緩解病情的抗風濕類藥物，如甲氨蝶呤、來氟米特等，這些藥物能夠控制RA癥狀，延緩病情發展。但是上述藥物均能誘發胃腸道不良反應、上消化道出血等，對肝腎毒副作用較強，長期服用后肝腎功能和造血功能均受影響，老年患者腎功能減退，機體耐受性差，部分藥物見效慢。

RA屬中醫學痹證范疇。《普濟方》載“夫風寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空虛，受風寒濕而成痹也”。痹證發生的內因為素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛外不固；外因則為風、寒、濕邪乘虛而入，痹阻肌肉、關節、經絡，氣血瘀阻，不通而痛。其內因正氣不足主要與脾、肝、腎虧虛有關。脾胃受損，則氣血不足，筋脈關節失養。肝藏血、主筋，腎藏精、主骨。老年人肝腎虧虛，則精血不足，筋肉失養，骨節空虛。正氣不足則易反復感邪，又復傷正氣，邪戀久病，正氣難復，風、寒、濕等邪氣入骨舍腎，難以祛除，終致關節變形，肢體廢用。因此，老年RA以肝脾腎虧虛為發病之本，風寒、濕熱、血瘀為標，經脈痹阻不利為其發病機制。治宜扶正顧本，攻補兼施[9]。主穴大椎屬督脈，為諸陽經交會穴，可通督振陽，祛風散寒；足三里為足陽明胃經的合穴，為強壯要穴，可調理脾胃，益氣扶正，健脾利濕，祛瘀止痛；脾腎不足加脾俞、腎俞，以健脾利水，補腎堅骨；氣海、關元溫補陽氣，祛寒外出；曲池為手陽明大腸經的合穴，陽明為多氣多血之經，具有行氣血、通經絡、清邪熱、祛風濕、利關節的功效；三陰交為足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經交會之處，刺之可養血活血，取“治風先治血，血行風自滅”之意，又可調肝補腎；陽陵泉為八會穴中之筋會，可舒筋脈，疏經絡；懸鐘益肝腎，舒筋脈；太沖乃足厥陰肝經原穴，有補益肝血、通絡和血、清利下焦濕熱之功效；風池為搜風要穴，能清熱祛風。以上諸穴合用，標本同治。同時根據RA的特點，手、腕、膝、足等關節皆可累及，因此配合病變關節附近局部取穴，更利于激發陽氣，散寒除濕，通利局部關節。溫針灸治療既通過針刺補益肝腎，疏通經絡，健脾利濕，化瘀止痛，又以艾灸增強了散寒利濕、溫陽益腎的作用。

骨通貼膏是一種中藥外敷貼劑，始于四川正骨名醫祖傳“海氏骨刺靈”驗方[10]，主要成分為丁公藤、麻黃、當歸、干姜、白芷、海風藤、乳香、三七、姜黃、辣椒、樟腦、金不換、薄荷腦、肉桂。藥中干姜、白芷、麻黃祛風散寒，除濕通痹；丁公藤、海風藤祛風除濕，舒筋通絡；辣椒、肉桂溫陽祛寒，通絡止痛；姜黃、三七、當歸、金不換行氣活血通絡，散瘀止痛；樟腦通關竅，利滯氣，治邪氣；薄荷腦清涼止痛。諸藥合用，具有祛風散寒、溫經通痹、活血化瘀、除濕舒筋、消腫止痛的功效。此外骨通貼膏剔除了傳統中藥貼膏所使用的天然橡膠，其主要基質成分為聚異丁烯，藥物釋放更快，具有安全無毒、過敏率低、強粘易撕、舒適度好及不拔汗毛等優點。

RA是一種以慢性滑膜炎為特征的自身免疫性疾病，現代醫學認為，其可能是由某種尚未知的抗原對具有敏感性的某些遺傳背景的人產生刺激后，發生免疫反應所引起，但具體發病機制尚未完全清楚。目前，RA患者炎性細胞因子異常活躍已得到公認，認為RA是由于感染因子、細胞和體液免疫反應及滑膜增生3種因素共同作用的結果。CRP是機體受到感染或組織損傷后產生的較為敏感的急性時相反應蛋白，是一種非特異的炎癥標志物。研究發現，RA患者滑液和血清中CPR水平顯著增高，且增高程度與RA的病情嚴重程度、關節破壞程度呈顯著性正相關[11]。IL-1是RA發病中促進滑膜細胞及淋巴細胞增殖分化、加速滑膜細胞以及軟骨細胞合成并釋放膠原酶的重要致病因子，能夠誘發炎癥反應，造成關節損傷，還能刺激B型滑膜細胞產生高水平的基質金屬蛋白酶，導致細胞外基質的破壞與重建，加速RA骨侵蝕的過程[12]。IL-10是主要的抑炎性細胞因子，其抗炎作用極其廣泛，涉及炎癥反應的各個環節，可抑制單核巨噬細胞、中性粒細胞和嗜酸細胞產生，維持細胞因子網絡負平衡。研究顯示，IL-10可作為RA病情轉歸的指標之一[13]。

本研究結果顯示，與對照組相比，治療組治療后VAS評分、晨僵時間、關節壓痛數、關節壓痛指數、關節腫脹數、關節腫脹指數、20 m步行時間、雙手平均握力改善更明顯(P<0.05)；ESR、CPR、IL-1水平更低(P<0.05)，IL-10水平及臨床總有效率更高(P<0.05)。證實骨通貼膏聯合溫針灸治療能夠下調老年RA患者ESR、CPR、IL-1水平，上調IL-10水平，抑制炎癥，繼而恢復或改善關節功能，臨床療效顯著，安全性較高，適宜臨床推廣應用。

[1] 黃穎.中醫對類風濕性關節炎病因病機的認識[J].遼寧中醫藥大學學報，2007，9(4)：36-37.

[2] Edwards JC，Szczepanski L，Szechinski J，et al.Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis[J].New England Journal of Medicine，2004，350(25)：2572-2581.

[3] Zhu TY，Tam LS，Li EK.Societal costs of rheumatoid arthritis in Hong Kong: a prevalence-based cost-of-illness study[J].Rheumatology，2011，50(7)：1293-1301.

[4] 楊熳，吳元建，歐陽八四.溫針灸治療風寒濕阻型類風濕性關節炎35例[J].針灸臨床雜志，2010，26(2)：29-30.

[5] 中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14(4)：265-270.

[6] 沈雪勇，許能貴.經絡腧穴學[M].北京：人民衛生出版社，2012：187-191.

[7] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：115-119.

[8] 栗占國，王慧.老年類風濕關節炎的診治進展[J].實用老年醫學，2008，22(1)：7-11.

[9] 趙玉祥，劉燦坤.淺談痹癥的辨證論治[J].中華醫學全科雜志，2004，3(3)：51-52.

[10] 王濤然，劉群.天和骨通貼膏配合手法治療骶髂關節痛100例[J].中國醫藥導刊，2015，7(8)：826-827，834.

[11] 吳軍偉，唐信福.類風濕關節炎患者血清中TNF-α、IL-17和CRP表達的臨床意義[J].重慶醫學，2012，41(30)：3211-3212.

[12] 潘云峰，張曉，尹培達，等.IL-1基因多態性對類風濕關節炎病情及IL-1蛋白表達影響[J].中國病理生理雜志，2001，17(10)：987-990.

[13] 聶瑛潔，周曉泉，袁軍，等.IL-4/IL-10誘導的樹突狀細胞對類風濕性關節炎的作用[J].中國免疫學雜志，2011，27(12)：1104-1108.

(本文編輯：曹志娟)

Effects of Gutong paste combined with warm acupuncture on erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein and joint function in elderly patients with rheumatoid arthritis

LIDongchao,WENGuihe,WANGHui.

DepartmentofOrthopedics,JianGongHospital,Beijing100054

Objective To observe the effects of Gutong paste combined with warm acupuncture on erythrocyte sedimentation rate (ESR), serum C-reactive protein (CRP), interleukin1(IL-1), IL-10 and joint function in elderly patients with rheumatoid arthritis (RA). Methods 72 elderly patients with RA were randomly divided into two groups. The two groups were given methopterin tablets, leflunomide tablets and celecoxib capsules for oral. The control group (n=38) was treated by warm acupuncture. The treatment group (n=38) was treated by Gutong paste which pasted on the joint pain location on the basis of the control group. A treatment course was 10 d that continuously treatment for 6 courses. The major related symptoms and signs, the changes of ESR, CRP, IL-1 and IL-10 before and after treatment were compared in the two groups. The incidence of adverse reactions and clinical efficacy were evaluated in two groups. Results There were statistical differences on the total effective rate between treatment group (92.11%) and control group (73.68%,P<0.05), and the clinical efficacy in treatment group was superior to that in control group. The visual analogue scale (VAS), morning stiffness time, joint tenderness count, joint tenderness index, swollen joint count, swollen joint count index, 20 m walking time, and the levels of ESR, CPR and IL-1 after treatment reduced or decreased in two groups (P<0.05), and hands average grip strength,IL-10 increased (P<0.05), and with statistical differences between two groups (P<0.05). There was no statistical difference on the incidence of adverse reactions between the treatment group(2.63%) and the control group (5.26%,P<0.05). Conclusion Gutong paste combined with warm acupuncture has significant clinical efficacy on RA in elderly patients, can down-regulate the levels of ESR, CRP and IL-1, up-regulate the IL-10, improve joint function, suitable for clinical application.

Arthritis; Rheumatoid;Traditional Chinese medicine therapy; Paste; Warming acupuncture therapy; Erythrocyte sedimentation rate; C-reactive protein

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.012

李東超(1975—)，男，副主任醫師，碩士。從事骨科臨床工作。研究方向：股骨粗隆骨折微創治療。

R593.220.531；R245.12

A

1002-2619(2017)07-1011-05

2017-03-13)