中藥湯劑聯合腹腔鏡下膽囊切除術治療老年急性膽囊炎臨床觀察※

丁曉坤 王威雪 張 瑜 白金尚

(河北省邯鄲市中醫院脾胃一科，河北 邯鄲 056001)

中西醫結合

中藥湯劑聯合腹腔鏡下膽囊切除術治療老年急性膽囊炎臨床觀察※

丁曉坤 王威雪1張 瑜 白金尚

(河北省邯鄲市中醫院脾胃一科，河北 邯鄲 056001)

目的 觀察中藥湯劑聯合腹腔鏡下膽囊切除術治療老年急性膽囊炎(AC)的臨床療效。方法 將76例老年AC患者隨機分為2組，治療組38例予中藥湯劑聯合腹腔鏡下膽囊切除術治療，對照組38例予單純腹腔鏡下膽囊切除術治療，中藥湯劑連續服用2周，觀察2組住院時間、術后肛門排氣時間及下床活動時間，術后并發癥發生情況，比較2組療效。結果 治療組住院時間、術后肛門排氣時間及下床活動時間均較對照組提前(P<0.05)；治療組總有效率97.3﹪，對照組總有效率89.5﹪，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組；治療組術后并發癥發生率7.9%，對照組術后并發癥發生率26.3%，治療組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。結論 中藥湯劑聯合腹腔鏡下膽囊切除術治療老年AC，可促進患者恢復，縮短住院時間，降低圍手術期并發癥，提高手術整體療效。

膽囊炎，治療；急性??；中西醫結合療法

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)作為一種臨床常見的消化系統疾病，多由膽囊管阻塞和細菌侵襲引起。具體病機為膽囊管被結石阻塞，進而造成膽汁滯留于膽囊內，繼發出現細菌逆行或順行性感染而得病。主要臨床表現為右上腹疼痛，深呼吸時疼痛加重，可擴散至右肩胛下方，常伴有惡心、嘔吐，疼痛發生于數小時內，右上腹部肌肉可出現緊張。隨著我國逐漸進入老齡化社會，老年AC患病率逐年增加[1]。在AC患者中，有20%～45%的患者年齡分布在60～80歲，40%～55%的患者年齡>80歲，老年AC具有起病急、進展快、各種合并癥多等特點，老年患者身體功能明顯下降，術后恢復緩慢，圍手術期并發癥多且病死率較高[2]。腹腔鏡下膽囊切除術是治療AC的一種微創手術方法，臨床上已廣泛開展，具有手術時間短、創傷小、出血量少及恢復快等優點[3]。中醫中藥治療AC已取得很好療效，有研究表明疏肝利膽湯聯合西醫療法治療膽囊炎效果顯著[4]。2013-01—2014-09，我們應用中藥湯劑聯合腹腔鏡下膽囊切除術治療老年AC 38例，并與單純應用腹腔鏡下膽囊切除術治療38例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為河北省邯鄲市中醫院脾胃1科住院患者，隨機分為2組。治療組38例，男24例，女14例；年齡61～79歲，平均(71.2±7.6)歲；病程9.6～15.1 h，平均(12.5±2.4) h。對照組38例，男21例，女17例；年齡62～76歲，平均(69.5±6.3)歲；病程11.2～16.6 h，平均(13.9±2.2) h。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)》[5]中AC的診斷標準，①癥狀和體征：持續性右上腹疼痛，呈陣發性，逐步加劇，亦可放射至右肩背；②全身反應：發熱，C反應蛋白(CRP)升高，白細胞計數>10×109/L；③在B超下膽囊明顯增大，囊壁厚>3.5 mm，內有強光團伴聲影；④膽囊CT掃描可見增大的膽囊，囊壁明顯增厚，部分膽囊周圍伴有積液。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中肝膽濕熱型AC(脅痛)的診斷標準，主癥：右脅肋部絞痛或脹痛或鈍痛；次癥：惡心、嘔吐、身熱、口干，或黃疸、大便秘結、小便黃，脈弦滑，舌紅，苔黃膩。

1.2.2 納入標準 患者均符合中西醫診斷標準；年齡>60歲；簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 伴有其他中醫證候或合并癥；已接受其他方法治療并可能影響到觀察指標；嚴重的肝腎功能障礙，影響到藥物代謝；孕婦及高齡、有精神障礙、病情危重患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予腹腔鏡下膽囊切除術。全身麻醉成功后，建立氣腹，壓力控制在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，腹腔鏡探查膽囊情況(是否有粘連、穿孔、顏色改變等)，將膽囊與周圍組織分離干凈，彈簧鉗提起膽囊底部，解剖顯露膽囊三角，將膽囊動脈與膽囊管分離，距膽總管0.8 cm處夾閉膽囊管，切斷并取出膽囊，用4-0可吸收線進行間斷縫合。0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，徹底止血同時觀察有無膽漏，放出腹腔內二氧化碳(CO2)并置入腹腔引流管1根，術后3 d拔除引流管。

1.3.2 治療組 同對照組腹腔鏡下膽囊切除術后，于第2 d加用中藥湯劑。藥物組成：金錢草60 g，郁金15 g，雞內金15 g，延胡索 15 g，赤芍15 g，丹參15 g，枳殼12 g，檳榔12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，廣木香10 g，柴胡12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，連續服用2周。

1.4 觀察指標 觀察2組住院時間、術后肛門排氣時間及下床活動時間，術后并發癥發生情況，比較2組療效。

1.5 療效標準 痊愈：癥狀、體征完全消失，膽道通暢或膽道功能恢復到正常水平；顯效：癥狀、體征明顯改善，血常規基本正常；有效：癥狀、體征有所改善，體溫、血常規有改善；無效：癥狀、體征無任何好轉，甚至出現功能惡化[7]。以痊愈+顯效+有效統計總有效率。

2 結 果

2.1 2組住院時間、術后肛門排氣時間及下床活動時間比較 見表1。

表1 2組住院時間、術后肛門排氣時間及下床活動時間比較

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，治療組住院時間、術后肛門排氣時間及下床活動時間均較對照組提前(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.3 2組術后并發癥比較 見表3。

表3 2組術后并發癥比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，治療組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著飲食習慣的改變和我國人口老齡化的加劇，老年AC的發病率明顯升高，嚴重危害老年群體的身體健康，其發病特點有癥狀反復發作、病變發展隱匿、感染不易被控制等，容易發展為壞疽、穿孔，進而危及生命。現代醫學研究證實，AC的發病與膽汁淤滯、細菌感染有密切關系，大腸桿菌為主要致病菌，主要由腸道經膽總管進而逆行至膽囊，少數細菌經門靜脈系統至肝臟，再隨著膽汁進入膽囊。鑒于在臨床上引起AC的原因并非單一，故治療方法的選擇應根據患者情況區別對待。現代醫學治療可分為非手術治療和手術治療。非手術治療包括飲食控制，必要時給予胃腸減壓，緩解期飲食以低膽固醇、低脂食物為主；同時進行營養支持，及時糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調，并靜脈滴注有效的抗生素；發生膽絞痛時使用止痛、解痙藥物。手術治療方面，AC手術時機的選擇尤為重要。臨床癥狀較輕的患者，在非手術治療下病情穩定并有緩解者，可于急性期后再擇期進行手術。對于癥狀逐步加重的AC患者，長期消耗對患者機體耐受性是個極大的考驗。有研究表明，對于老年AC患者，若無明顯手術禁忌證，普外科醫生更傾向于盡快實施手術治療[8]。積極且及時的手術治療是治療關鍵。本研究納入的患者年齡均超過60歲，合并癥較多，無限延長保守治療時間將會導致穿孔、感染甚至死亡，故均在較短時間內(12～13 d)進行了手術治療。

手術方式應首選膽囊切除術，可分為開腹膽囊切除術和腹腔鏡下膽囊切除術。腹腔鏡下膽囊切除術作為治療AC的一種微創手術方法，目前已在臨床上廣泛開展應用。王小軍等[7]通過大樣本臨床研究發現，老年AC患者行腹腔鏡下膽囊切除術安全有效。陸深泉等[9]將腹腔鏡下膽囊切除術與開腹膽囊切除術進行了比較，發現腹腔鏡下膽囊切除術具有手術時間短、術中出血量少、腸蠕動恢復早、住院時間短、術后鎮痛劑使用率低及并發癥少等優點。本研究中我們將納入的老年AC患者進行腹腔鏡下膽囊切除術，老年患者重要器官功能明顯減退，原發性高血壓、2型糖尿病、冠心病等合并癥多，手術耐受性差，他們往往不能耐受長時間的麻醉及較大創傷的手術操作。2組均順利進行腹腔鏡下膽囊切除術治療，術中未發現穿孔、壞疽及嚴重粘連患者。

中醫學認為，膽為六腑之一，與肝為表里，主要作用一是貯藏并排泄膽汁，二是主決斷。AC屬中醫學膽脹、脅痛、腹痛、黃疸等范疇，因濕、熱、瘀結于肝膽，風寒濕熱，肝膽臟腑功能失調，飲食勞倦，情志郁結致病[10]?！鹅`樞·脹論》曰“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”，《金匱翼·肝郁脅痛》曰“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”，《證治匯補·脅痛》對脅痛病因亦提出“因暴怒傷觸，悲哀氣結，飲食過度……或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛，治之當以散結順氣、化痰和血為主”。中醫治療AC歷史悠久，臨床上多用清熱解毒、涼血止痛、消癰散結及疏肝理氣等方法治療[11]。趙春明[12]認為，本病可歸結為少陽病、少陽陽明合病甚或三陽合病，在應用西藥治療基礎上加用大柴胡湯合茵陳蒿湯加味以和解與祛邪并重，使肝膽疏泄、氣機升降恢復。胡仕祥[13]認為，本病是肝膽濕熱之證，在西藥治療基礎上應用清肝利膽湯(藥物組成：柴胡15 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，白芍15 g，郁金15 g，枳實12 g，生大黃6～12 g，雞內金12 g，片姜黃12 g)以清肝利膽，緩急止痛。徐星國等[14]將本病分為肝膽濕熱和肝郁氣滯2型，分別予大柴胡湯加減合柴胡疏肝散加減治療。周克勤[15]將本病分為肝膽氣郁、肝膽濕熱、熱毒內蘊3型，方用復方大柴胡湯疏肝利膽，理氣開郁，清熱利濕，清熱瀉火。錢濤等[16]應用茵陳蒿湯加味治療本病以清熱利濕，利膽逐瘀。

依據中醫學辨證論治原則，我們應用中藥湯劑治療AC，方中金錢草、雞內金、茯苓清熱利濕兼化濕；枳殼、檳榔、郁金、陳皮、廣木香理氣開郁；延胡索、赤芍、丹參活血，涼血，化瘀，通絡止痛；柴胡行氣解郁利膽。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血止痛、消癰散結、疏肝利膽作用。

本研究結果表明，與對照組比較，治療組患者不僅住院時間、肛門排氣時間及下床活動時間均明顯縮短，而且圍手術期相關并發癥發生率更低。治療組術后總有效率明顯高于對照組，進一步證實了中藥湯劑聯合腹腔鏡下膽囊切除術在老年AC治療上的優勢，可明顯改善患者臨床癥狀、體征，促進其病情恢復，而且對于需擇期手術治療的患者也可更加快速調整至可以進行手術治療的狀態，增加機體免疫力，減輕術后并發癥，降低死亡率，對術后感染的控制和病情的恢復均具有重要意義[17]，顯示出中西醫結合療法在疾病治療過程中存在的極大互補性。

綜上所述，中藥湯劑聯合腹腔鏡下膽囊切除術能顯著縮短老年AC患者住院時間、術后肛門排氣時間、下床活動時間，減少術后并發癥發生，中西醫結合治療老年AC較單純西醫治療療效顯著。但不足之處是中醫藥治療方法尚未形成統一規范，仍需大量臨床工作研究提供相應的依據。

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(本文編輯：習 沙)

Clinical observation of Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy on acute cholecystitis of elderly patients

DINGXiaokun*,WANGWeixue,ZHANGYu,etal.

*FirstDepartmentofSpleenandStomach,HandanCityHospitalofTraditioalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Handan0560001

Objective To observe the clinical effects of Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy on the treatment acute cholecystitis (AC) of elderly patients. Method 76 elderly patients with AC were randomly divided into two groups. The treatment group (n=38) was treated by Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy, and the decoction was taken continuously for 2 weeks. The control group (n=38) was treated by laparoscopic cholecystectomy. The hospital stays, anus exhausting time after operation, out of bed activity time and the incidence of postoperative complications were observed in two groups, and the curative effects were compared. Results The hospital stays, anus exhausting time after operation and out of bed activity time in treatment group were shorter than that in control group (P<0.05). The total effective rate in treatment group (97.3%) was superior to that in control group (89.5%,P<0.05),and the clinical effects in treatment group was superior to that in control group. The incidence of postoperative complicationsin treatment group (7.9%) was lower than that in control group (26.3%,P<0.05). Conclusion Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy on AC can promote the recovery of patients, shorten the hospital stay, reduce perioperative complications, and improve the overall effect of surgery.

Cholecystitis; Treatment; Acute disease; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.021

※ 項目來源：河北省中醫藥管理局科研計劃項目(編號：2016146)

1 河北省邯鄲市傳染病醫院肝病科，河北 邯鄲 056001

丁曉坤(1983—)，女，主治中醫師，碩士。從事中醫治療消化系統疾病臨床工作。

575.610.58

A

1002-2619(2017)07-1044-04

2017-02-13)