腰部推拿配合拍打委中穴治療急性腰椎間盤突出癥的臨床研究※

林志剛 林 堅 龔德貴 陳水金△

(1福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院推拿科，福建 福州 350003；2福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350003)

腰部推拿配合拍打委中穴治療急性腰椎間盤突出癥的臨床研究※

林志剛1,2林 堅1龔德貴1陳水金1△

(1福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院推拿科，福建 福州 350003；2福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350003)

目的 觀察腰部推拿配合拍打委中穴治療急性腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 將77例急性腰椎間盤突出癥患者隨機分為2組。治療組40例予腰部推拿配合拍打委中穴治療；對照組37例予腰部推拿治療。2組均5 d為1個療程，療程間隔2 d，均治療2個療程，觀察2組治療前后日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評分、腰部皮膚血流灌注量，以及血清P物質(SP)、白細胞介素-6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)情況。結果 2組治療后JOA評分均升高(P<0.05)，且治療組升高優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后腰部皮膚血流灌注量均升高(P<0.05)，且治療組升高優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后血清SP、IL-6、PGE2均降低(P<0.05)，且治療組降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論 腰部推拿配合拍打委中穴能夠顯著升高患者腰部皮膚血流灌注量，降低血清SP、IL-6、PGE2含量，對于急性腰椎間盤突出癥具有很好的臨床療效。

急性病；腰椎；椎間盤移位；按摩療法

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是推拿科常見的腰部疾患之一，常給患者帶來很大的痛苦，腰腿痛是其常見的臨床癥狀，嚴重者可造成殘疾[1]。近年來LDH的發(fā)病率有明顯上升以及低齡化的趨勢[2]，目前尚未找到根治的方法[3-4]。推拿手法治療LDH療效顯著，是目前非手術治療的首選方法[5]。2015-07—2016-11，我們應用腰部推拿配合拍打委中穴治療急性LDH 40例，并與單純應用腰部推拿治療37例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《腰椎間盤突出癥》[6]的診斷標準制訂：①急性發(fā)病，腰部疼痛劇烈，伴下肢放射性疼痛，下肢癥狀常重于腰部；腰部活動明顯受限，影響日常生活。②體格檢查：腰部椎旁壓痛明顯，可出現(xiàn)腰部叩擊痛伴下肢放射；嚴重者可見下肢肌肉萎縮，踇背伸肌力減弱。③神經根張力試驗：直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性；股神經牽拉試驗陽性。④影像學檢查：影像檢查與臨床表現(xiàn)一致。

1.1.2 納入標準 ①符合本課題診斷標準；②如果長期服用藥物，需要停用藥物2周后方可納入觀察；③年齡20～55歲；④愿意接受調查。按照2005年國務院《醫(yī)院管理條例》第33條有關規(guī)定，對患者的治療流程及風險因素進行了如實完整的告知[7]，所有患者均簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①局部皮膚有潰破、出血，開放性創(chuàng)傷。②女性在月經期、孕期；精神病患者。③伴有骨折、脫位、結核等。④血液病容易出血患者；傳染性的皮膚病等。⑤不愿合作者。

1.2 一般資料 全部77例均為我院推拿科門診患者，隨機分為2組。治療組40例，男25例，女15例；年齡28～55歲，平均(36.27±12.64)歲；病程3～48個月，平均(24.74±13.59)個月。對照組37例，男24例，女13例；年齡24～52歲，平均(34.36±11.79)歲；病程6～42個月，平均(23.56±14.28)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予腰部推拿[8]。①部位及取穴：腰腿部、夾脊穴、腰陽關、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、昆侖等。②操作：患者俯臥位，醫(yī)生沿脊柱兩側膀胱經，施以扌袞法5 min。醫(yī)生彈撥腰腿部夾脊穴、腰陽關、委中、承山等穴，每穴1 min。患者側臥位，醫(yī)生施以腰部斜扳法，左右各一下。患者俯臥位，醫(yī)生橫擦腰骶部1 min，透熱為度。日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予拍打委中穴。①取穴：委中。②操作：患者俯臥位，醫(yī)生坐于患者一側，用手掌有節(jié)奏地拍打委中穴，頻率120次/min，每次3 min。③注意事項：拍打時要求醫(yī)生手指并攏，手指微彎，依靠腕部發(fā)力，帶動手掌，平穩(wěn)有節(jié)奏地拍打，使委中皮膚收到一種柔和的拍打力量，切忌使用粗暴的蠻力。拍打時需要根據(jù)患者年齡、體質調節(jié)力量大小，遇到年老體弱患者力量宜輕。拍打程度以局部皮膚發(fā)紅為度。日1次。

1.3.3 療程 2組均5 d為1個療程，療程間隔2 d，2個療程后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標及方法 參照《腰痛治療成績判定標準》[9]觀察2組治療前后日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評分。能夠反應出患者腰腿疼痛程度、步態(tài)、體征以及日常活動能力。使用瑞典PERIMED(百靈威)公司生產的PeriScan PIM Ⅱ型激光多譜勒血流成像儀進行腰部皮膚血流灌注量的測定。采用NR掃描模式，圖像元大小為40 mm×40 mm，精度Medium，激光波長為670 nm。分別收集2組治療前后患者右側腰部(氣海穴)激光多普勒血流圖以及直觀圖像，對2組腰部多普勒血流圖進行分析和處理。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清P物質(SP)、白細胞介素-6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)。SP、IL-6試劑盒由abcam公司生產，PGE2試劑盒由Seebio公司生產。

2 結 果

2.1 脫落情況 收集77例，完成治療74例。其中治療組脫落2例，對照組脫落1例。脫落原因是未按要求完成療程。

2.2 2組治療前后JOA評分比較 見表1。

表1 2組治療前后JOA評分比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后JOA評分均升高(P<0.05)，且治療組升高優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后腰部皮膚血流灌注量比較 見表2。

表2 2組治療前后腰部皮膚血流灌注量比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后腰部皮膚灌注量均升高(P<0.05)，且治療組升高優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清SP、IL-6及PGE2含量比較 見表3。

表3 2組治療前后血清SP、IL-6及PGE2含量比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后血清SP、IL-6、PGE2均降低(P<0.05)，且治療組降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 討 論

中醫(yī)將LDH稱為“腰痛”，引起腰痛的病因主要有風、寒、濕、瘀血、氣滯、閃挫等[10]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，LDH是由于椎間盤退變，在受到外力后，纖維環(huán)部分或完全破裂，使得髓核由破裂處突出或膨出，甚至脫出，造成對鄰近神經根壓迫和刺激，從而產生一系列腰腿痛的癥狀[11]。研究發(fā)現(xiàn)，LDH的發(fā)病機制主要包括兩方面：機械壓迫及炎癥刺激[12]。在機械壓迫機制方面，纖維環(huán)具有防止髓核泄露的功能，含有大量水分，具有極好的彈性，隨著年齡增大，纖維環(huán)的水分減少，膠原蛋白也逐漸分解，纖維環(huán)的彈性變差，在外力下容易出現(xiàn)破裂，纖維環(huán)內的髓核從裂口處被擠壓而出。由于神經根不像脊神經有神經外膜包裹，神經根在受到髓核的機械壓迫時，因為沒有神經外膜的保護作用，很容易受到壓迫損傷。神經根在受到機械壓迫后，造成神經根組織缺血，原本正常的生理代謝遭到破壞，激活外周痛覺傳遞通路，產生疼痛。炎癥反應也是LDH發(fā)病的重要機制。研究發(fā)現(xiàn)，突出的椎間盤內多種炎癥細胞因子都呈高表達狀態(tài)。IL-1、IL-6這類炎癥因子能夠激活損害局部的炎癥細胞，促進炎癥因子的合成，并且能夠強化機體的痛敏作用，一氧化氮(NO)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥因子雖然不能直接產生疼痛，但是能夠調節(jié)背根神經節(jié)的微小循環(huán)，從而引起神經根的充血滲出，產生異位電位，導致外周痛覺敏感[12]。

推拿治療腰痛有悠久歷史，具有疏通經絡、行氣活血、調理臟腑、理筋整復的功效。《素問·血氣形志》曰：“形數(shù)驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥。”指出素體虛損，情志影響，經絡不通，造成的肢體麻木不仁，宜用推拿作為主要治療手段。《黃帝內經太素》曰：“痛生筋脈皮膚之間，故以按摩醪醴。”認為不通是痛生于肌肉筋骨皮膚間的主要原因，而推拿按摩輔以藥酒療效顯著。本研究通過腰部推拿治療，能夠松解腰部痙攣的肌肉，特別是腰部的調整類手法，能夠糾正腰椎錯位關節(jié)，調整突出物與神經根的距離，減輕椎間盤對神經根的壓迫[13]。

委中是足太陽膀胱經的合穴，具有疏通經絡的功效[14]，“腰背委中求”，說明委中是腰背痛的特效穴之一。后世醫(yī)家治療腰痛，常常通過干預遠端的委中穴而收到良好的效果。現(xiàn)代醫(yī)學證實，委中穴位于腘窩中間，由淺到深分別有脛神經、腘靜脈、腘動脈穿行，而支配腘窩局部皮膚的神經主要是第4～5腰椎、第5腰椎～第1骶椎神經根，證明委中的神經支配節(jié)段與腰椎間盤突出癥的神經節(jié)段相符。拍打委中穴能夠行氣活血、疏經通絡，可以促進人體新陳代謝，減輕炎癥反應[15-16]。本課題組通過長時間的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)腰部推拿配合拍打委中穴，不僅能夠顯著緩解LDH患者腰腿疼痛，而且能明顯改善患者的腰椎活動度，起到一種標本兼治的作用。

激光多譜勒血流成像儀可以用于連續(xù)監(jiān)測局部微循環(huán)的血流灌注變化，可以測量局部區(qū)域皮膚的血流灌注量，并在計算機上成像，還可通過軟件分別計算不同區(qū)域不同時間的血流灌注變化率。研究表明，對委中穴進行針刺，能夠使腰痛患者局部血流灌注量顯著升高，且對比針刺陽陵泉穴，針刺委中穴對于患者腰部血流灌注量的改變更為顯著[17]。本研究通過激光多譜勒血流成像儀觀察LDH患者腰部血流灌注量的變化，結果證實，2組治療后腰部血流灌注量均有增加，說明推拿手法能夠通過增加LDH患者腰部血流灌注量，達到緩解疼痛的目的。對比發(fā)現(xiàn)，腰部推拿配合拍打委中在改善腰部血流灌注量方面優(yōu)于單純腰部推拿，說明腰部推拿配合拍打委中穴具有更好地增加腰部皮膚血流灌注量的作用。

研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者外周血清中炎癥細胞因子同樣呈高表達狀態(tài)，主要包括SP、IL-6、TNF-α、PGE2、NO等，這些炎癥因子的大量表達能夠加劇LDH的疼痛狀態(tài)，因此控制外周循環(huán)炎癥因子的表達能夠緩解LDH患者的疼痛[18]。陶亞杰[19]通過針刺治療LDH患者收到很好的療效，能夠顯著降低患者外周IL-6、TNF-α的含量。辛先貴[20]發(fā)現(xiàn)川芎嗪注射液配合理療能夠調節(jié)血清IL-6、PGE2的表達，對LDH患者具有顯著的鎮(zhèn)痛效果。本研究也證實，2組治療后血清SP、IL-6、PGE2含量均有不同程度的降低，說明2組治療均可抑制血清中SP、IL-6、PGE2表達，減輕炎癥因子的刺激作用，從而緩解患者的癥狀。并且本研究還發(fā)現(xiàn)，在外周炎癥因子的控制方面，治療組優(yōu)于對照組，說明腰部推拿配合拍打委中穴能夠更好地控制炎癥因子刺激反應。

從2組JOA評分結果來看，運用腰部推拿配合拍打委中穴，對于急性LDH療效優(yōu)于單純腰部推拿治療，說明臨床治療LDH將腰部推拿與拍打委中穴有機結合是一個很好的選擇，同樣也驗證了中醫(yī)經絡理論關于局部取穴結合遠端取穴的科學性。臨床上LDH急性期常常表現(xiàn)腰腿劇烈疼痛，腰背肌肉明顯痙攣，局部施以過多手法容易加重炎癥反應，臨床上將常規(guī)腰部推拿配合遠端委中穴的拍打治療能夠起到更好地鎮(zhèn)痛效果，具有簡、便、廉、效的特點，可以在臨床中推廣。

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(本文編輯:董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.030

※ 項目來源：國家自然科學基金項目(編號:81603710)；福建省中青年教師教育科研項目(JB14052)；福建省衛(wèi)生計生委青年科研課題(編號:2015-1-89)。

△ 通訊作者：福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院推拿科，福建 福州 350003

林志剛(1983—)，男，主治醫(yī)師，博士。研究方向：推拿鎮(zhèn)痛的臨床和基礎研究。

R681.530.5

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1002-2619(2017)07-1082-04

2017-04-21)