零加成政策喜憂參半 低價(jià)藥現(xiàn)“招標(biāo)死”

取消藥品加成可以避免以藥補(bǔ)醫(yī)？在短期內(nèi)會(huì)有一定的效果，甚至立竿見影，但零加成只是解決了醫(yī)院進(jìn)高價(jià)藥的動(dòng)力，并沒有建立鼓勵(lì)醫(yī)院用低價(jià)藥的機(jī)制，更忽視了醫(yī)生用藥的補(bǔ)償。在當(dāng)前管辦不分、行政壟斷的公立醫(yī)院體制下，事業(yè)單位編制的準(zhǔn)入壟斷帶給醫(yī)生的“租金”需要通過市場(chǎng)變現(xiàn)。零加成砍掉了明面上的“以藥養(yǎng)醫(yī)”渠道，但不能杜絕各種形式的“暗扣”。

招標(biāo)也絕不能違背市場(chǎng)規(guī)律，強(qiáng)行降價(jià)導(dǎo)致成本和價(jià)格倒掛，出現(xiàn)低價(jià)藥斷供是必然的，指責(zé)企業(yè)只知牟利不顧社會(huì)責(zé)任，是站著說話不腰疼。

按照全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知，國(guó)內(nèi)各級(jí)各類公立醫(yī)院將于今年9月底前全部取消藥品加成。在已經(jīng)取消藥品加成的福建、湖南、四川等省發(fā)現(xiàn)，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)普遍減輕，但一些地方由于改革“單兵突進(jìn)”，也出現(xiàn)了配套補(bǔ)償舉措不到位導(dǎo)致公立醫(yī)院“自掏腰包”填缺口、取消藥品加成導(dǎo)致低價(jià)藥“招標(biāo)死”等現(xiàn)象。

藥品零加成紅利漸顯

隨著一些省份公立醫(yī)院藥品取消加成，進(jìn)行零差率銷售，“以藥補(bǔ)醫(yī)”情況正逐漸改變，給群眾真正帶來了實(shí)惠，避免了“因病返貧”。

去年12月20日起，四川開始實(shí)施城市公立醫(yī)院取消藥品加成政策。成都新都區(qū)龍橋鎮(zhèn)49歲村民莊云說：“不久前我父親因患有早期結(jié)腸癌，到一家大醫(yī)院住院做了手術(shù)，花了3.8萬元手術(shù)費(fèi)。然后轉(zhuǎn)送到新都區(qū)第二人民醫(yī)院住院康復(fù)治療，預(yù)交了1000元的治療費(fèi)，住院10多天后護(hù)士送來了清單，我一開始還不太敢看，覺得肯定要花好幾千，打開一開，全部住院自費(fèi)費(fèi)用只有300多元！”

福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服藥。他算了一筆賬：“治療乙肝的藥物拉米夫定一盒有14片，過去是54元，現(xiàn)在只要38.5元，對(duì)我們慢性病患者來說，一個(gè)月就能少花幾百元，‘減負(fù)效果特別明顯。”

“藥品加成是上世紀(jì)80年代開始對(duì)公立醫(yī)院的一種補(bǔ)償政策，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下逐步演變成以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，使公立醫(yī)院偏離了公益性軌道，導(dǎo)致了藥品價(jià)格虛高，推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。”成都醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科主任袁明勇說。

福建省政府副秘書長(zhǎng)賴碧濤說，福建三明從2013年“試水”破解 “以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，并同步建立了補(bǔ)償新機(jī)制，通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等多個(gè)渠道，補(bǔ)償取消藥品加成減少的收入，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低了患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2015年開始，福建全省在全國(guó)率先推開公立醫(yī)院藥品“零差率”銷售。

福建省衛(wèi)計(jì)委主任朱淑芳說，2016年福建全省公立醫(yī)院藥品耗材占比同比下降4.64個(gè)百分點(diǎn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)與勞務(wù)價(jià)值的診察護(hù)理手術(shù)治療等醫(yī)療服務(wù)收入占比同比提高2.51%。

今年4月8號(hào)，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》正式發(fā)布，3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞“醫(yī)藥分開、規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、實(shí)施藥品陽光采購(gòu)”三個(gè)方面進(jìn)行改革，徹底告別以藥養(yǎng)醫(yī)，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制的“大換血”。改革后，藥品費(fèi)用和藥費(fèi)占比雙下降，醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用變化符合改革預(yù)期。

數(shù)據(jù)顯示，從4月8日至5月5日，北京三級(jí)醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)與今年3月相比減少9.6%；住院例均費(fèi)用減少4.1%；住院例均藥費(fèi)減少17.7%。二級(jí)醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)減少14.8%；住院例均費(fèi)用減少14.1%，住院例均藥費(fèi)減少24.0%。

公立醫(yī)院“倒貼錢”補(bǔ)缺口

一些地方公立醫(yī)院取消藥品加成后，相應(yīng)的配套補(bǔ)償措施不到位，導(dǎo)致公立醫(yī)院“倒貼錢”等連鎖反應(yīng)，引發(fā)一些公立醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的擔(dān)心。

去年起，湖南省所有城市公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差率銷售。然而，目前的情況是，政府補(bǔ)償少，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高彌補(bǔ)不了藥品收入的減少。

湖南省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)向華說：“目前，湖南很多醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后補(bǔ)償率沒有達(dá)到預(yù)期的80%。其中，湘雅三家醫(yī)院平均補(bǔ)償率為51.2%，湖南省直醫(yī)院平均補(bǔ)償率為67.44%。目前醫(yī)院買設(shè)備靠的是醫(yī)院自身利潤(rùn)，在實(shí)施藥品零差率后，醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的添置將面臨資金不足的問題。這種情形如不加以改善，數(shù)年后公立醫(yī)院將面臨沒有足夠能力更換醫(yī)療設(shè)備的尷尬局面。”湖南省政協(xié)委員、湘雅二醫(yī)院教授王云華認(rèn)為，現(xiàn)在湖南的大型公立醫(yī)院藥品價(jià)格降下去，檢查費(fèi)也降低了，這個(gè)缺口只能靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償。但是醫(yī)院這方面的收費(fèi)不足以彌補(bǔ)減少的藥品加成和檢查費(fèi)用，一旦醫(yī)院收支難以平衡，必定會(huì)影響醫(yī)生的待遇和工作積極性。

四川省雅安市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張德明說，長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)院無論是擴(kuò)大規(guī)模還是改善軟硬件設(shè)施，絕大部分投入主要依靠醫(yī)院自籌資金解決，導(dǎo)致醫(yī)院負(fù)債急速上升。取消藥品加成以后，如果提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不到位，政府補(bǔ)償不足將導(dǎo)致公立醫(yī)院在債務(wù)償還能力方面雪上加霜。

“醫(yī)務(wù)人員也是醫(yī)改的主體，取消藥品加成應(yīng)該是一個(gè)綜合的工程，但是目前在公立醫(yī)院中，醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值還沒有得到很好的體現(xiàn)，尤其是婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)生，勞動(dòng)強(qiáng)度大，24小時(shí)工作，還經(jīng)常面臨糾紛。取消藥品加成后，醫(yī)生的收入如何得到體現(xiàn)，這是醫(yī)護(hù)人員普遍關(guān)心的問題。”四川省一位縣市級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)說。

成都市新都區(qū)衛(wèi)計(jì)局一名負(fù)責(zé)人說，公立醫(yī)院應(yīng)該通過收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，確保及時(shí)消化取消藥品加成后造成的“缺口”。

低價(jià)藥“中標(biāo)死”引患者擔(dān)心

在一些藥品“零差率”政策已經(jīng)落地的地方，由于落地倉(cāng)促等原因，出現(xiàn)低價(jià)藥、基本藥物斷供現(xiàn)象，引發(fā)患者擔(dān)憂。業(yè)內(nèi)人士表示，改革推進(jìn)過程中，應(yīng)謹(jǐn)防類似現(xiàn)象“蠶食”改革成果。

在成都市一家醫(yī)院，現(xiàn)在在醫(yī)院購(gòu)買常用藥，有些藥價(jià)確實(shí)便宜了一些，但算上掛號(hào)費(fèi)也跟市場(chǎng)上買藥差不多，關(guān)鍵是排隊(duì)掛號(hào)的時(shí)間還是一樣久。

一位患者說：“相比藥漲價(jià)，我們更怕藥品失蹤。最近，甲狀腺機(jī)能減退病人的常用藥——優(yōu)甲樂在市場(chǎng)上又買不到了。”

成都市第二人民醫(yī)院藥劑科主任程黔榮說，在目前補(bǔ)償機(jī)制不完備的背景下，公立醫(yī)院普遍采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”獲得收入，維持運(yùn)營(yíng)發(fā)展。取消藥品加成后，如果配套改革跟不上，有可能加劇一些廉價(jià)藥短缺。

福建省藥械聯(lián)合采購(gòu)中心主任林崧說，綜合福建醫(yī)改這幾年來出現(xiàn)的情況來看，一些藥企的確會(huì)出現(xiàn)“低價(jià)中標(biāo)之后不生產(chǎn)”的現(xiàn)象，導(dǎo)致公立醫(yī)院的一些基本藥物臨時(shí)性、季節(jié)性缺乏，也就是俗稱的“中標(biāo)死”。

“福建三明醫(yī)改早期，由于采購(gòu)市場(chǎng)小，議價(jià)能力低，也曾經(jīng)遭遇到不少藥企的‘聯(lián)合圍剿，導(dǎo)致‘低價(jià)藥、‘保命藥斷供。這是改革中有可能會(huì)遇到的普遍性問題。福建全省層面推進(jìn)醫(yī)改后，通過組成醫(yī)院談判‘聯(lián)合體等，議價(jià)能力得到了增強(qiáng)，有效地緩解了部分藥品緊缺的狀況。”林崧說。