兒童用藥安全與禁忌

案例1

患兒，男，3歲，體重22kg。因急性腹瀉，遵醫囑口服慶大霉素緩釋片2次/d，40mg/次。用藥3次后患兒腹瀉治愈，并發現患兒對聲音反應遲鈍，去醫院做聽性腦干反應，左耳：85分貝，右耳：95分貝，3個月后發現患兒失聰。最后被診斷為由慶大霉素引起的藥物性耳聾。

從專業角度來講，“兒童要用兒童藥”，只能解決藥物劑量不準確問題，根本解決不了“藥源性耳聾”問題。

2005年春節聯歡晚會上中國殘疾人藝術團表演的舞蹈《千手觀音》給觀眾以強烈震撼，參演的21名妙齡女孩，其中有18位年幼時有相似的經歷：因藥物致聾，大部分在2歲前使用了氨基糖甙類抗菌藥物。

案例2

東莞某患兒（23個月）在使用異丙嗪針劑8毫克肌注后死亡，在法醫鑒定中心出具的《鑒定意見書》中，患兒的死因歸因為初期醫生診斷失誤、異丙嗪的使用以及后期搶救不及時。

關于氨基糖甙類抗菌藥物，早在1999年5月衛生部醫政司頒布《常用耳毒性藥物臨床使用規范》已經提出氨基糖甙類抗菌藥物6歲以下兒童禁用，但目前大部分氨基糖甙類抗菌藥物的說明書并未注明兒童禁用。只有明確指征時，兒童才可使用氨基糖苷類抗菌藥物。

異丙嗪也一樣，FDA早于2006年4月25日發布告誡如下：所有含鹽酸異丙嗪的制劑如糖漿劑、栓劑、注射劑及片劑，因有可能引起致死性呼吸抑制，禁用于2歲以下兒童，《新編藥物學》第16版和《馬丁代爾大藥典》第32版也都注明2歲以下兒童不推薦使用異丙嗪，但目前的異丙嗪藥品說明書只是注明小于3個月的嬰兒不宜應用本品。

因此，藥品說明書滯后、不合理問題值得關注。

關于兒童的年齡界定：

聯合國《兒童權利公約》和我國《未成年人保護法》中的規定是0—18歲，醫學界以0—14歲的兒童為兒科的研究對象。高等醫藥院校教材《兒科學》里把兒童年齡分為七個時期：

胎兒期 從卵子和精子結合到出生，約280天

新生兒 出生后到28天內

嬰兒期 出生后28天到滿一周歲

幼兒期 1—3歲

學齡前期 從3歲到6—7歲

學齡期 從6—7歲到12—13歲

少年期 女孩從11—12歲到17—18歲，男孩從13—14歲到18—20歲

兒童的器官發育不如成人完善，故兒童用藥存在種種禁忌。一旦不慎，便很有可能造成嚴重后果。因此，一定要重視兒童安全用藥，明確兒科合理用藥的原則，才能避免對患兒的健康造成危害。

兒童用藥的一些禁忌（根據部分藥品說明書及相關用藥指南整理）：

一、抗微生物藥物

1、喹諾酮類藥物：18歲以下患者禁用。對于吸入性炭疽，左氧氟沙星（可樂必妥）可用于≥6個月兒科患者的治療。

2、四環素類藥物：8歲以下兒童禁用

3、氨基糖甙類藥物：說明書未注明兒童禁用，但連續使用易造成小兒聽神經和腎功能損害。

4、抗乙肝病毒藥物：拉米夫定、恩替卡韋不推薦2歲以下兒童使用本品；阿德福韋酯、替諾福韋酯不推薦12歲以下兒童使用本品；替比夫定兒童和青少年不宜使用。（2015年美國肝病學會指南更新版：慢性乙型肝炎的治療）。

5、抗結核藥物：吡嗪酰胺兒童不宜應用；乙胺丁醇13歲以下患者不宜應用。

6、抗真菌藥物：伏立康唑、特比萘芬不推薦2歲以下兒童使用；氟康唑，不推薦用于兒童（除非必須使用而無其他合適藥物）；制霉菌素，5歲以下兒童不推薦使用。

7、復方磺胺甲惡唑：小于2個月的嬰兒禁用本品

8、小檗堿：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏兒童禁用

9、氯霉素：新生兒及早產兒禁用

二、抗寄生蟲藥

1、左旋咪唑：2歲以下兒童禁用

2、阿苯達唑：2歲以下兒童不宜服用

三、主要作用于中樞神經系統的藥物

1、阿司匹林：不應用于兒童或青少年伴或不伴發熱的病毒感染

2、雙氯芬酸鈉：兒童及青少年不宜使用

3、美洛昔康：不得用于15歲以下兒童

4、塞來昔布：兒童不推薦使用

5、帕瑞昔布：兒童不推薦使用

6、吲哚美辛：14歲以下小兒不宜應用

7、雙醋瑞因：不可用于15歲兒童

8、可待因：含可待因的藥品12歲以下兒童禁用

9、羥考酮：不推薦18歲以下兒童使用

10、瑞芬太尼：2歲以下兒童不推薦使用

11、布托啡諾：年齡小于18歲患者禁用

12、曲馬多：1歲以下兒童禁用

13、哌甲酯：不可用于6歲以下兒童

14、碳酸鋰：12歲以下兒童禁用

15、嗎氯貝胺：兒童禁用

16、卡比多巴—左旋多巴：18歲以下兒童不宜使用

17、多巴絲肼：25歲以下不宜服用

18、復方雙氯芬酸鈉：3歲以下小兒禁用

19、帕羅西汀：不可用于小于18歲的兒童或青少年

20、唑吡坦：不應用于18歲以下的患者

21、氟伏沙明：不應用于18歲以下的兒童或青少年

四、麻醉藥及其輔助藥物

1、依托咪酯：6個月以內新生兒和嬰幼兒禁用

2、丙泊酚：1歲以下兒童不宜使用本品

3、丙泊酚中/長鏈脂肪乳：禁用于16歲以下兒童的鎮靜

4、阿替卡因：不建議用于4歲以下兒童

5、羅哌卡因：不用于12歲以下兒童

6、左布比卡因：不宜用于12歲以下兒童

五、影響骨代謝藥物及鈣調節劑

1、阿侖磷酸鈉：不適用于兒童

2、伊班膦酸：不能用于兒童

3、降鈣素：14歲以下兒童禁用

六、酶類及其他生化制劑

1、注射用糜蛋白酶：20歲以下患者，由于晶狀體囊膜玻璃體韌帶相連固，眼球較小，鞏膜彈性強，應用本品可使玻璃體脫出，故禁用。

七、降糖藥物

1、二甲雙胍：不推薦10歲以下兒童使用

2、沙格列汀：不推薦兒童應用

3、維格列汀：不推薦兒童和青少年（18歲以下）應用

4、吡格列酮：不推薦兒童使用

5、二甲雙胍馬來酸羅格列酮：不宜用于兒童

6、那格列奈：不推薦兒童使用

7、瑞格列奈：不建議在18歲以下的人群中使用

8、阿卡波糖：不應使用于18歲以下的患者

八、抗腫瘤藥

1、卡鉑：一般禁止用于兒童患者

2、托泊替康：不建議用于兒童

3、阿那曲唑：不推薦用于兒童

4、比卡魯胺：禁止用于兒童

5、依西美坦：不推薦用于兒童

6、來曲唑：不能用于兒童或青少年

九、抗變態反應藥物

1、異丙嗪：小于3個月的嬰兒體內藥物代謝酶不足，不宜應用本品。2歲以下兒童不推薦使用。

2、苯海拉明：新生兒、早產兒禁用

3、氯苯那敏：新生兒、早產兒不宜使用

4、咪唑斯汀：適用于成人或12歲以上的兒童

5、依巴斯汀：適用于2歲以上兒童

十、主要作用于循環系統的藥物

1、雷米普利：兒童禁用

2、氟伐他汀：18歲以下患者不推薦使用本品

3、依折麥布：小于10歲的兒童不推薦應用本品

十一、主要作用于呼吸系統的藥物

1、美敏偽麻：2歲以下兒童禁用

2、復方甲氧那明：未滿8歲的嬰幼兒童禁用

3、可待因桔梗： 12歲兒童不宜服用

十二、主要作用于消化系統的藥物

1、雷尼替丁：8歲以下兒童禁用

2、奧美拉唑：嬰幼兒禁用

3、埃索美拉唑：兒童禁用

4、蘭索拉唑：小兒不宜使用

5、泮托拉唑：兒童不宜應用

6、雷貝拉唑：不推薦用于兒童

7、多烯磷脂膽堿：不得用于12歲以下兒童

8、硫普羅寧：兒童禁用

9、柳氮磺吡啶：2歲以下小兒禁用

十三、主要作用于泌尿系統的藥物

1、非那雄胺：兒童禁用

2、普適泰：兒童禁用

3、他達拉非：18歲以下者不得服用本品

4、西地那非：不適用于兒童

5、坦索羅辛：兒童禁用

十四、影響血液及造血系統的藥物

1、阿替普酶：不適用于18歲以下急性腦卒中患者

2、利伐沙班：18歲以下青少年或兒童不推薦使用

十五、影響機體免疫功能的藥物

1、雷公藤：兒童禁用

2、來氟米特（5mg）：不建議小于18歲患者使用本品

3、沙利度胺：兒童禁用

4、羥氯喹：羥氯喹（0.2g），6歲以下兒童禁用；羥氯喹（0.1g），不推薦兒童使用

5、雷公藤多苷：兒童禁用

十六、臨床各科用藥

1、復方地塞米松軟膏：小兒避免使用

2、氟替卡松乳膏：禁用于1歲以下嬰兒的皮膚病，包括皮炎和尿布疹

3、吡美莫司軟膏：2歲以下兒童不建議使用

4、他克莫司軟膏：2歲以下兒童不建議使用

5、氫醌乳膏：12歲以下兒童禁用

6、托吡卡胺滴眼液：嬰兒有腦損傷、痙攣性麻痹及先天愚型綜合征患者禁用

7、西吡氯銨含片：6歲以下兒童不宜使用本品

十七、含苯甲醇藥品

以下藥品含苯甲醇，禁止用于兒童肌內注射：如地西泮、三磷酸腺苷二鈉、多烯磷脂酰膽堿、復方倍他米松、聚乙二醇干擾素α—2a、胺碘酮、曲妥珠單抗、依托泊苷、硫辛酸、長春西汀、甲潑尼龍（40mg）等。

十八、中成藥

1、咳靈膠囊：兒童禁用

2、舒肝片：不適用于小兒

3、風濕液：兒童禁用

4、壯腰健腎丸：兒童禁用

5、痰熱清注射液：24個月以內嬰幼兒禁用

6、辛岑片：嬰幼兒禁用

7、傷科接骨片：10歲以下兒童禁服

《藥品未注冊用法專家共識》中提到：藥品說明書用法往往滯后于科學知識和文獻，因此，藥品超說明書用法在臨床實踐中不可避免。

在門診藥房，藥師偶爾會遇到超年齡禁忌用藥處方，比如氫醌乳膏，說明書注明12歲以下兒童禁用，但常有醫生用于兒童皮膚色素消除的治療；還有羥氯喹、雷公藤多苷等的說明書注明兒童禁用，但有的醫生用于兒童系統性紅斑狼瘡的治療。

對于這種超年齡禁忌用藥，藥師需要結合藥品說明書、用藥指南、教科書等判斷用藥是否合理，為避免醫療糾紛，藥師應與開處方醫生確認是否為必須用藥，有無替代藥品，是否充分做好患者知情同意工作，必要時簽署知情同意書，如缺乏循證醫學證據，藥師應拒絕調配。

來源：逸仙藥學