基于智慧社區的醫養服務協同框架及其供給機制研究

陳 菲，雷 雪

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基于智慧社區的醫養服務協同框架及其供給機制研究

陳 菲*，雷 雪

中國的養老服務和醫療服務自成體系，如何為老年人提供綜合有效的養老照護和醫療服務，成為當前社會面臨的重大挑戰之一。針對此困境，必須探索社區醫養服務供給的協同機制來真正推進醫療機構與養老機構的協同。本文基于醫養協同所涉及的目標和利益兩個核心變量，構建社區醫養服務協同框架，提出目標不同利益分離、目標不同利益契合、目標一致利益契合、目標一致利益分離4種協同關系類型以及分別對應的4種協同形式：治理層級協同、交易式協同、競爭式協同、合作式協同。認為可以依托智慧社區醫養服務平臺實現醫養協同服務，為老年人提供全方位、一站式醫養服務。

社區衛生服務；老年人；醫養服務；智慧社區；供給機制

陳菲,雷雪.基于智慧社區的醫養服務協同框架及其供給機制研究[J].中國全科醫學，2017，20(24):2944-2947.[www.chinagp.net]

CHEN F,LEI X.Collaborative mode and service supply mechanism of medical and elderly care institutions based on intelligent community[J].Chinese General Practice，2017，20(24):2944-2947.

隨著社會經濟的發展、人類壽命的延長、出生率的普遍降低，人口老齡化成為目前人類社會面臨的重大挑戰之一，老年人由于自身組織、器官等各方面功能衰退，容易患上糖尿病、心腦血管疾病、風濕病、癌癥等慢性疾病[1-2]，因此關于老年人的健康服務問題已成為社會各界關注的熱點。第六次全國人口普查結果顯示，我國60歲老年人口中，生活不能自理的比例約為2.95%[3]。習近平主席在今年的全國衛生與健康大會上強調，為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務[4]，其中老年人群便是全生命周期健康服務中重點關注的人群之一。目前，中國的養老服務和醫療服務自成體系，醫療資源和養老資源各自獨立，政府部門間組織碎片化，導致老年人的養老照料和醫療康復服務需求無法獲得綜合性有效供給。要解決這種碎片化困境，必須探索構建社區醫療和養老服務供給的協同機制，即推進醫療機構與養老機構的協同，在養老服務中充分融入健康服務理念，同時積極促進醫療衛生服務成為養老服務的支撐部分，建立、健全醫療機構與養老機構之間的業務協作機制，從而為應對老年人醫療和養老服務有效供給不足提供思路借鑒。

1 社區醫養服務協同的內涵

社區醫養服務協同是涉及多元主體的集體行動過程，是由多元主體有效利用各自的資源和優勢，將服務方式、內容、目標、責任、權力等各種要素形成合力，通過共同作用實現特定的目標的過程[5]。整個社區醫養服務團隊相當于一個小的企業：社區是這個團隊的管理者，負責簽約及協同合作的運營；社區家庭醫生是這個團隊的服務核心，為簽訂契約的老年人提供診療服務；護士提供護理康復服務；藥劑師提供藥事服務；心理咨詢師提供心理健康服務；家政人員提供家政服務；保險人員提供保險服務；日間照護中心提供照護服務。整個協同團隊為簽約老年人提供健康養老服務，解除其后顧之憂。社區醫養協同關系是協同機構之間的一種動態關系，各個協同機構之間依據各自的相對優勢，進行服務項目分配(見圖1)。

2 構建社區醫養服務協同框架

社區醫養服務團隊是社區醫養協同供給機制中的重要組成部分，團隊由社區衛生服務機構(醫生、護士、藥劑師)、日間照護中心(日常照護人員)、健康管理機構(心理咨詢師)、非營利性機構(志愿者、社工)、家政機構(家政服務人員)、保險機構(保險人員)等構成。這些成員來自不同的機構，為老年人提供包括醫療、照護、健康咨詢和家政服務等在內的復合型養老服務，是解決醫養服務供給多元主體間碎片化的重要方法。而社區醫養服務協同框架的構建，需要從醫養協同所涉及的兩大核心變量——目標和利益出發，協同主體目標的一致有助于協同服務的達成，目標一致與否直接影響了協同方能形成什么樣的協同機制，而協同各方利益可能是相互依賴的，也可能相互之間并沒有實質性的利益交互關系，可以根據利益在協同中的角色將其分為利益契合和利益分離[6]。根據社區醫養協同供給的特點，將利益和目標兩個變量的組合形成4種關系類型：目標沖突利益分離、目標沖突利益契合、目標一致利益契合、目標一致利益分離，分別對應四種協同形式：治理層級協同、交易式協同、合作式協同、競爭式協同(見圖2)。

圖1 社區醫養服務協同供給機制

Figure 1 Supply mechanism of community-based services delivered by medical and elderly care institutions

圖2 社區醫養服務協同框架

Figure 2 Collaborative mode of community-based services delivered by medical and elderly care institutions

按照協同論的基本思想，以目標和利益兩個核心變量為工具，基于國內外社區家庭醫生的實踐和經驗[7-8]，可以構建出社區醫養服務協同框架。

2.1 治理層級協同 醫養服務本身具有復雜性，其需要衛生、民政等兩個以上部門的協同。但中國的行政體系是強調分工的，由于各部門各自核心職責不同，自上而下的考核體系各異，導致雙方在需要協同領域的利益和目標任務各不相同；又因為協同不能給部門帶來利益，在上級的考核中也沒有任何加分，且主動協同反而會增加部門的工作成本，因此部門不可能主動協同。這種分工的組織機制設計，在醫養服務需要協同時，只能通過治理層級統籌協調，來推動行政體制下的部門協同。由于管理醫療衛生的衛生部門和管理養老服務的民政部門在服務目標和利益上均不一致，只能通過超越雙方利益的自上而下的行政力量來促使協同機制的形成。

2.2 交易式協同 日間照護中心、保險機構、家政機構的協同屬于交易式協同。這種協同類似于市場的交易關系，雙方為了各自的目標進行利益交換，其目標并不一致，政府購買健康養老服務是為了獲得服務的使用效用，而健康服務機構提供服務則是為了利潤。因此，協同關系中盡管雙方目標沖突，但利益是相互依賴的，即利益耦合。在社區醫養服務協同供給機制中，民營化的公私伙伴關系便是類似于交易關系的協同關系。

2.3 合作式協同 日間照護中心和非營利性機構在提供醫養服務時，目標一致，利益相互依賴，雙方在利益上和目標上沒有實質性的沖突，較易形成持續性、制度化的協同關系。在這種協同中，雙方可以利用制度形成協同機制，日間照護中心提供服務對象和場地，非營利性機構提供服務，為實現共同的目標而努力。各非營利性機構需要通過與政府機構協同開展項目，來提升自己的社會影響力[9]。

2.4 競爭式協同 醫養服務中，社區衛生服務機構和各類健康管理機構因為雙方目標一致(均是為了提高老年人的健康水平)，利益追求不一致(社區衛生服務機構是公益性質，不以贏利為目的，而健康管理機構追求的則是利潤最大化)，雙方利益不是相互依賴時，雙方的協同關系一般具有臨時性、溝通性和非制度化的特征。雙方有時候角色相互沖突，互為競爭，為了應對共同的老年人健康問題，需要相互不斷溝通，進行競爭式的合作。

3 基于智慧社區的社區醫養服務協同供給路徑建議

利用互聯網技術可以將行業資源有效地整合起來，實現需求與供給的有效對接，即老年人通過智能終端就能享受所需的醫養服務[10]。作為現代城市空間和功能組織的基本單元，智慧社區醫養服務平臺已成為社區管理的一種新理念，也是新形勢下社會管理創新的一種新模式[11]，而社區醫養服務協同供給可以依托智慧社區醫養服務平臺運行。即利用物聯網、云計算、移動互聯網等信息技術的集成應用，建立起連接老年人、家庭、社區衛生服務機構、日間照護中心及非營利性機構等的適應性系統，營造智慧化生活環境，形成基于信息化、智能化社會管理與服務的新管理形態。圍繞老年人的醫療衛生、保健康復、生活起居、安全保障、休閑娛樂、學習分享等各方面的需求，利用現代化信息技術為其提供高效、便捷的支持環境。對老年人的健康數據和信息進行自動監測、預警甚至主動處置，利用這些技術與老年人之間進行自主式、個性化智能交互，可以實現多個醫養服務主體的協同目標(見圖3)。

圖3 基于智慧社區的社區醫養協同供給路徑

Figure 3 Supply path of intelligent community-based services delivered by medical and elderly care institutions

除此之外，還可以利用智慧社區醫養服務平臺與區域醫療衛生信息平臺、互聯網醫院、遠程醫療系統、合理用藥電子預警管理系統、雙向轉診分級診療系統、輔助診療系統等系統平臺、養老服務信息網絡互聯互通，實現信息資源共享、業務協同運行。通過全面采集老年人基礎健康數據和健康服務需求信息，有機整合政府、基層、社會多種醫養服務資源，形成生活照料服務與醫療保健服務并重、實體上門服務與網絡虛擬服務共享、社會助老服務與老年人社會參與結合、信息服務系統與智能服務終端對接的服務和管理系統，為老年人提供全方位、一站式醫養服務。

4 小結與展望

社區醫養服務協同供給是依托智慧社區醫養服務平臺運行的，該平臺通過全面采集老年人基礎健康數據和健康服務需求信息，有機整合政府、基層、社會多種醫養服務資源，形成生活照料服務與醫療保健服務并重、實體上門服務與網絡虛擬服務共享、社會助老服務與老年社會參與結合、信息服務系統與智能服務終端對接的服務和管理系統，為老年人提供全方位、一站式醫養服務。社區醫養服務正往產業化方向發展，由于信息技術能有效提高效率、節約資源，使得社區醫養服務行業的整體運行成本更低。通過技術引入，政府部門可以實現醫養服務職能整合，特別是信息化的應用，使得以信息共享、虛擬平臺建設為重點的協同服務成為可能。智慧社區醫養服務平臺將服務者、服務對象、服務設施交互運行的過程數字化，通過各種信息系統網絡加工生成新的信息資源，以便做出有利于社區醫養各項要素組合優化、資源合理配置的決策，提高社區醫養服務運行的質量和效率，最終實現以居家養老為基礎、社區醫養服務為網底、健康管理云平臺為支撐的社區醫養系統服務，符合時代發展趨勢，極有可能成為未來醫養服務的主流模式。

作者貢獻：陳菲進行文章的構思與設計，文獻、資料收集、整理，撰寫論文，文章的質量控制；雷雪負責論文的審校，英文的修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Collaborative Mode and Service Supply Mechanism of Medical and Elderly Care Institutions Based on Intelligent Community

CHENFei*,LEIXue

SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity;ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment;CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Chongqing400016,China*Correspondingauthor:CHENFei,Associateprofessor;E-mail:chenfei6639@126.com

In China,the systems for delivering elderly care services and medical services are self-contained.How to provide comprehensive and effective elderly care and medical services has become one of the biggest challenges of modern society.To solve this problem,the collaborative system for community-based services delivered by medical and elderly care institutions should be explored to promote the collaboration between medical and elderly care institutions.Based on the two core variables of goal and interests involved in the collaboration between medical and elderly care institutions,we constructed the collaborative mode for community-based services delivered by medical and elderly care institutions,proposed four types of collaborative relationship,different goals and interests,different goals but common interests,common goals and interests,and common goals but separate interests,and put forward four forms of collaboration,management collaboration,transactional collaboration,competitive collaboration and cooperative collaboration,and raised that the supply of all-around and one-stop services for the aged can be achieved by the jointly collaboration of medical and elderly care institutions by the support of intelligent community-based elderly care and medical services platform.

Community health services;Aged;Service delivered by medical and elderly care institutions;Intelligent community;Supply mechanism

重慶市教育委員會人文社會科學研究項目(15SKG028)

R 197.1

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y42

??震.探索社區家庭醫生制度建設[J].中國黨政干部論壇,2016(9):90-92.

10.14117/j.cnki.cn11-3331/d.2016.09.024. WANG Z.Explore the construction of community family doctor system[J].Chinese Cadres Tribune,2016(9):90-92.DOI:10.14117/j.cnki.cn11-3331/d.2016.09.024.

2017-03-21；

2017-06-19)

【編者按】 中國是世界上老年人口最多的國家，老齡化速度較快，但有限的醫療衛生資源和養老服務資源以及彼此相對獨立的服務體系遠不能滿足老年人的需求，迫切需要為老年人提供醫療衛生與養老相結合的服務。因此全國各地早在2010年就先后開展了醫養結合試點工作的積極探索，目前中國醫養結合工作取得了長足進步，然而仍面臨多樣化的難題。為此，本期“熱點關注”欄目特分析了基于智慧社區的醫養服務協同框架及其供給機制，并分別分析醫養結合模式下社區衛生服務中心服務內容和網絡化視角下的醫養結合社區養老服務模式，以期為醫養結合的有效落實提供參考。

400016 重慶市，重慶醫科大學公共衛生與管理學院 醫學與社會發展研究中心 國民健康社會風險預警協同創新中心

*通信作者：陳菲，副教授；E-mail：chenfei6639@126.com