老年維持性血液透析患者心理一致感現狀及其影響因素分析

張佩嘉，譚 潔，王 婧

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·論著·

·社會·行為·心理·

老年維持性血液透析患者心理一致感現狀及其影響因素分析

張佩嘉1，譚 潔2*，王 婧1

目的 分析老年維持性血液透析患者的心理一致感(SOC)現狀及其影響因素，以制定相應對策提高患者的SOC水平，為促進其身心健康提供理論依據。方法 采用便利抽樣方法，選取2016年7—9月在南昌大學第一附屬醫院、中國人民解放軍第九四醫院血液透析中心行門診血液透析治療的老年終末期腎病(ESRD)患者132例為調查對象。采用一般資料調查表、中文版心理一致感量表(SOC-13)、社會支持量表(SSRS)、慢性病自我效能量表(SECD6)對其進行調查，共發放問卷132份，回收有效問卷120份，有效回收率為90.9%。結果 老年維持性血液透析患者中文版SOC-13總分(59.0±12.6)分，可理解感維度得分(20.0±4.6)分，可控制感維度得分(23.4±5.4)分，意義感維度得分(15.6±5.7)分；SSRS總分(34.4±6.2)分，客觀支持維度得分(8.8±1.7)分，主觀支持維度得分(20.3±3.9)分，社會支持利用度維度得分(5.4±1.9)分；SECD6總分(5.6±2.0)分。不同文化程度、居住方式、居住地、個人月收入患者中文版SOC-13總分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。中文版SOC-13總分及其各維度得分與SSRS總分、客觀支持維度得分、主觀支持維度得分、SECD6總分均呈正相關(P<0.05)；中文版SOC-13總分、意義感維度得分與社會支持利用度維度得分均呈正相關(P<0.05)。多元逐步回歸分析結果顯示，文化程度、居住地、SSRS總分、SECD6總分是中文版SOC-13總分的影響因素(P<0.05)。結論 老年維持性血液透析患者SOC水平偏低且與文化程度、居住地、社會支持、自我效能有關，醫護人員應提供具有針對性的健康宣教和心理干預，同時應注重提高患者的自我效能并發揮社會支持的重要作用，以提高患者SOC水平，促進其身心健康。

腎透析；心理一致感；老年人；影響因素分析

張佩嘉，譚潔，王婧.老年維持性血液透析患者心理一致感現狀及其影響因素分析[J].中國全科醫學，2017，20(24):3026-3031.[www.chinagp.net]

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終末期腎病(ESRD)是各種原因所導致的慢性、不可逆的腎臟病晚期的總稱，血液透析已成為目前ESRD患者維持生命最常用、最有效的治療手段之一[1]。透析技術的不斷發展使ESRD患者的生命得以延長，但患者在漫長的治療過程中承受著巨大的心理壓力，尤其是老年患者，長期面臨強烈的心理應激。相關研究報道，老年血液透析患者心理狀況顯著低于正常人群，焦慮和抑郁的發生率較高[2]。心理一致感(SOC)作為有益健康模型的核心概念，指個體總體上感受到的一種普遍、持久且動態的自信傾向，綜合體現了個體對內外部環境應激的理解，對自身擁有的應對資源的利用能力以及對生活意義的感知，包括理解能力、控制管理能力和意義感，三者共同構成SOC的心理防御機制[3-4]。SOC是人們在不同文化背景下有效應對壓力事件的一種能力，擁有高SOC的個體能靈活地采取不同策略，以適應特定環境的需求[5]。國外研究證實，SOC是老年人維持良好心理狀態和社會功能的重要因素，因此探索老年人疾病和SOC的關系意義重大[6]。本研究旨在分析老年維持性血液透析患者的SOC現狀及其影響因素，以制訂相應對策提高患者的SOC水平，為促進其身心健康提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣方法，選取2016年7—9月在南昌大學第一附屬醫院、中國人民解放軍第九四醫院血液透析中心行門診血液透析治療的老年ESRD患者132例為調查對象。納入標準：(1)符合美國腎臟病基金會慢性腎臟病及透析臨床實踐指南(KDOQI)提出的ESRD診斷標準[7]；(2)接受血液透析治療3個月以上，且每周行血液透析2次及以上；(3)意識清楚，具有一定的理解、文字和語言表達能力；(4)年齡≥60歲且知情同意。排除標準：(1)既往或目前患有認知障礙和精神障礙而不能進行基本交流者；(2)目前合并嚴重并發癥如尿毒癥性心包炎、未能控制的嚴重高血壓以及心肺等重要臟器嚴重損傷者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究人員自行設計，包括性別、年齡、文化程度、居住方式、居住地、醫療費用支付方式、個人月收入、原發疾病、血液透析時間、每周血液透析次數和血液透析相關并發癥情況。

本研究創新點：

本研究首次對老年維持性血液透析患者的心理一致感(SOC)現狀進行調查并分析其影響因素，發現老年維持性血液透析患者的SOC水平較低，醫護人員應提供具有針對性的健康宣教和心理干預，同時注重提高患者的自我效能感并發揮社會支持的重要作用，以提高患者SOC水平，促進其身心健康。

1.2.2 中文版心理一致感量表(SOC-13) 采用包蕾萍等[8]翻譯修訂的中文版SOC-13檢測患者SOC水平。中文版SOC-13共13個條目，包括可理解感(5個條目)、可控制感(4個條目)和意義感(4個條目)3個維度。各條目采用1～7級計分，其中5個條目反向計分，各維度計分為該維度各條目得分之和，中文版SOC-13總分為全部條目得分之和。中文版SOC-13總分范圍為13～91分，得分越高，表明SOC水平越高。國外研究指出，SOC-13總分13～63分為SOC水平低，64～79分為SOC水平中等，80～91分為SOC水平較高[9]。中文版SOC-13的Cronbach′s α系數為0.76，重測信度為0.61，結構效度經檢驗與英文版大致相同，顯示該量表的信效度較理想[8]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.81。

1.2.3 社會支持量表(SSRS) 采用SSRS檢測患者社會支持水平。SSRS由肖水源設計，共10個條目，包括客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)、社會支持利用度(3個條目)3個維度[10]。該量表中條目1～條目4和條目8～條目10每個條目只選一項，選擇1、2、3、4項分別計1、2、3、4分；條目5包括A、B、C、D、E 5項，每項從“無”到“全力支持”分別計1～4分，條目5得分為A、B、C、D、E 5項的總分；條目6、7如回答“無任何來源”則記0分，如回答“有來源”則有幾個來源計幾分。SSRS總分為各條目得分之和，總分越高說明社會支持水平越高。SSRS重測信度為0.92，Cronbach′s α系數為0.896，具有良好的結構效度和內容效度，在國內使用廣泛[10]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.67。

1.2.4 慢性病自我效能量表(SECD6) 采用SECD6檢測患者自我效能水平。SECD6由美國斯坦福大學慢性疾病教育研究中心研制，共6個條目，每個條目均采用10級評分法，1～10分表示“毫無信心”到“完全有信心”，反映了慢性病患者在癥狀管理、角色功能、情緒控制、與醫生的溝通等方面的自我效能[11]。6個條目的平均分為SECD6總分，總分范圍為1～10分，得分越高說明患者自我效能水平越高。經BODENHEIMER等[12]分析，SECD6總分≥7分為自我效能水平高，5分≤SECD6總分<7分為自我效能水平中等，而SECD6總分<5分為自我效能水平低。經檢驗，該量表的Cronbach′s α系數為0.87，重測信度為0.91[13]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.91。

1.3 調查方法 本研究由研究者本人采用統一解釋語向研究對象說明研究目的和注意事項，患者知情同意后指導患者填寫，填寫完畢后當場收回問卷，并對問卷進行邏輯檢查，剔除錯填、漏填、未按要求填寫、所勾選項呈明顯規律性、填寫不清楚等無效問卷。共發放問卷132份，回收有效問卷120份，有效回收率為90.9%。

2 結果

2.1 一般情況 120例患者中，男69例(57.5%)，女51例(42.5%)；年齡60～86歲，平均年齡(68.5±6.7)歲；文化程度：小學及以下43例(35.8%)，中學63例(52.5%)，大專及以上14例(11.7%)；居住方式：與家人同住107例(89.2%)，獨居13例(10.8%)；居住地：城鎮96例(80.0%)，農村24例(20.0%)；醫療費用支付方式：省醫保12例(10.0%)，市醫保25例(20.8%)，城鎮職工醫保47例(39.2%)，城鎮居民醫保14例(11.7%)，新農村合作醫療16例(13.3%)，公費6例(5.0%)；個人月收入：<1 000元28例(23.3%)，1 000～3 000元73例(60.8%)，>3 000元19例(15.9%)；原發疾病：高血壓腎病45例(37.5%)，糖尿病腎病26例(21.7%)，慢性腎小球腎炎30例(25.0%)，其他19例(15.8%)；血液透析時間：<1年25例(20.9%)，1～5年61例(50.8%)，6～10年21例(17.5%)，>10年13例(10.8%)；每周血液透析次數：2次45例(37.5%)，3次75例(62.5%)；血液透析相關并發癥情況：無41例(34.2%)，有79例(65.8%)。中文版SOC-13總分(59.0±12.6)分、條目均分(4.5±1.9)分，可理解感維度得分(20.0±4.6)分、條目均分(5.0±1.8)分，可控制感維度得分(23.4±5.4)分、條目均分(4.7±1.7)分，意義感維度得分(15.6±5.7)分、條目均分(3.9±2.0)分；SSRS總分(34.4±6.2)分，客觀支持維度得分(8.8±1.7)分，主觀支持維度得分(20.3±3.9)分，社會支持利用度維度得分(5.4±1.9)分；SECD6總分(5.6±2.0)分。

2.2 不同特征患者中文版SOC-13總分比較 不同性別、年齡、醫療費用支付方式、原發疾病、血液透析時間、每周血液透析次數、血液透析相關并發癥情況患者中文版SOC-13總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；不同文化程度、居住方式、居住地、個人月收入患者中文版SOC-13總分比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 中文版SOC-13總分及其各維度得分與SSRS總分及其各維度得分、SECD6總分的相關性分析 中文版SOC-13總分及其各維度得分與SSRS總分、客觀支持維度得分、主觀支持維度得分、SECD6總分均呈正相關(P<0.05)；中文版SOC-13總分、意義感維度得分與社會支持利用度維度得分均呈正相關(P<0.05)；可理解感維度得分、可控制感維度得分與社會支持利用度維度得分無直線相關關系(P>0.05，見表2)。

2.4 中文版SOC-13總分影響因素分析 以中文版SOC-13總分為因變量(連續性變量)，以單因素分析有統計學意義的一般資料以及SSRS總分及其各維度得分、SECD6總分為自變量(賦值見表3)，進行多元逐步回歸分析，引入標準為0.05，剔除標準為0.10，結果顯示，文化程度、居住地、SSRS總分、SECD6總分是中文版SOC-13總分的影響因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

3.1 老年維持性血液透析患者的SOC水平有待提高 本研究結果顯示，老年維持性血液透析患者中文版SOC-13總分(59.0±12.6)分，根據ERIKSSON等[9]的劃分標準，處于較低水平。該結果也低于TAN等[14]對新加坡社區老年人和孫春艷等[15]對腹膜透析患者SOC水平的調查結果。這可能與老年維持性血液透析患者治療時間長、治療費用高以及部分生理和社會功能喪失有關，導致其易產生焦慮、抑郁和孤獨感等負性情緒，嚴重影響其心理認知水平和健康[2]。本研究結果顯示，可理解感維度得分(20.0±4.6)分，可控制感維度得分(23.4±5.4)分，意義感維度得分(15.6±5.7)分，說明老年患者能夠合理利用各種資源應對疾病所造成的壓力，但老年患者由于不能耐受腎移植治療，血液透析成為其生命的全部寄托，這種依賴易使患者悲觀絕望，對血液透析治療結果態度消極，難以在治療過程中體會到挑戰疾病的意義感。而作為動機性成分，意義感是SOC的最重要組成部分，其促使個體產生探索世界的動機并積極利用資源解決問題，同時，意義感對生活質量也有積極影響[16]。因此，在護理工作中應采取干預措施提高老年維持性血液透析患者的SOC水平，指導患者從情感和認知上去正確理解壓力源的本質并采取積極的應對策略，幫助患者在應對疾病和管理壓力的過程中體會到價值感和意義感，從而促進其身心健康，提高生活質量。

Table1ComparisonoftotalscoreoftheChineseversionofSOC-13amongpatientswithdifferentcharacteristics

項目例數中文版SOC-13總分t(F)值P值性別-0377 0707 男69586±124 女51595±129年齡(歲)0234a0792 60～7079596±133 71～8032582±115 >809571±102文化程度8914a<0001 小學及以下43543±126 中學63600±117 大專及以上14693±93居住方式23440021 與家人同住107599±122 獨居13515±134居住地3243<0001 城鎮96608±123 農村24519±109醫療費用支付方式1901a0100 省醫保12651±140 市醫保25608±92 城鎮職工醫保47592±132 城鎮居民醫保14599±126 新農村合作醫療16518±123 公費6555±126個人月收入(元)10012a<0001 <100028516±120 1000～300073599±116 >300019667±117原發疾病0156a0926 高血壓腎病45589±116 糖尿病腎病26578±124 慢性腎小球腎炎30596±136 其他19601±139血液透析時間(年)0395a0757 <125607±133 1～561593±116 6～1021575±151 >1013568±119每周血液透析次數(次)08840379 245603±118 375582±130血液透析相關并發癥03210749 無41595±121 有79588±128

注：a為F值；SOC-13=心理一致感量表

表2 中文版SOC-13總分及其各維度得分與SSRS總分及其各維度得分、SECD6總分的相關性(r值)

Table 2 Correlations of the total score of the Chinese version of SOC-13 and scores of its subscales with the total score of the Chinese version of SSRS,and scores of its subscales,and the total score of the Chinese version of SECD6

項目SSRS總分客觀支持維度得分主觀支持維度得分社會支持利用度維度得分SECD6總分中文版SOC-13總分046a039a045a020a050a可理解感維度得分037a037a035a013045a可控制感維度得分026a024a029a004030a意義感維度得分045a032a043a027a043a

注：a為P<0.05；SSRS=社會支持量表，SECD6=慢性病自我效能量表

表3 中文版SOC-13總分影響因素的多元逐步回歸分析賦值表

Table 3 Assignment of multivariate stepwise regression analysis of influencing factors of the total score of the Chinese version of SOC-13

自變量賦值文化程度1=小學及以下，2=中學，3=大專及以上居住方式1=與家人同住，2=獨居居住地1=城鎮，2=農村個人月收入(元)1=<1000，2=1000～3000，3=>3000SSRS總分實測值客觀支持維度得分實測值主觀支持維度得分實測值社會支持利用度維度得分實測值SECD6總分實測值

表4 中文版SOC-13總分影響因素的多元逐步回歸分析結果

Table 4 Result of multivariate stepwise regression analysis of influencing factors of the total score of the Chinese version of SOC-13

變量回歸系數標準誤標準化偏回歸系數t值P值文化程度38901473020126410009居住地-53012343-1700-22620026SSRS總分04650167022827830006SECD6總分0363008303534393<0001

注：F=19.207，P<0.001；決定系數(R2)=0.401，調整后R2=0.380

3.2 文化程度和居住地是老年維持性血液透析患者SOC水平的影響因素 本研究結果顯示，文化程度是中文版SOC-13總分的影響因素，文化程度越高，患者的SOC水平越高，這與JUENG等[17]對養老院老年人的研究結果一致。其原因可能為文化程度高的老年患者接受能力和健康觀念較強，能主動尋求多種途徑獲取健康信息和服務資源，該類患者擁有的有效資源更多，在面對疾病所產生的壓力時能保持積極心態，并在疾病自我管理過程中體會到更多的意義感和正性情感體驗。本研究中，大部分老年維持性血液透析患者文化程度偏低，難以對疾病形成正確的認知和評價，提示醫務人員應加強對老年患者的健康宣教，針對不同文化水平的患者提供個性化的健康咨詢和服務，以提高其應對疾病所產生的壓力的能力。

本研究結果顯示，城鎮患者中文版SOC-13總分高于農村患者，居住地是中文版SOC-13總分的影響因素，與趙海燕等[18]的研究結果一致。農村地區醫療保障體系不健全，醫療條件和社會經濟發展水平落后，加之大部分農村患者文化程度偏低、健康意識薄弱，導致其無法正確理解疾病發展進程，對疾病和血液透析治療易產生焦慮和恐懼感，嚴重削弱患者管理疾病的信心和價值感。而居住在城鎮的患者擁有較好的物質生活條件，獲取資源的途徑更多，因此面對疾病時伴有更強的自信心。在臨床工作中，應加強對農村患者的健康教育，教育形式應通俗易懂和具有針對性，并給予積極的物質和信息支持，以提高患者的疾病知識水平和自我管理能力，增強其積極應對疾病的意愿。

3.3 社會支持和自我效能是老年維持性血液透析患者SOC水平的顯著預測因子 社會支持指個體從社會關系中獲得的精神和物質上的支持，良好的社會支持對身心健康有促進作用[19]。本研究結果顯示，中文版SOC-13總分及其各維度得分與SSRS總分、客觀支持維度得分、主觀支持維度得分均呈正相關，中文版SOC-13總分、意義感維度得分與社會支持利用度維度得分均呈正相關，SSRS總分是中文版SOC-13總分的影響因素，這與李靜[20]的研究結果相似。本研究還發現，在SSRS各維度中，主觀支持維度得分與中文版SOC-13總分的相關性最高。SOC是一種能有效獲得和利用資源的能力，而社會支持有助于個體獲取內外部應對資源，對個體所承受的壓力具有緩沖作用，其中，主觀支持是個體感受到的被支持、被理解的情緒體驗，被認為比客觀支持更有意義[3,21]。進入老年期后個體社交圈縮小，加之ESRD的疾病和治療特點，患者的社會活動和人際交往明顯減少，嚴重影響其獲取社會支持資源；同時，家屬長期照顧患者易產生疲勞感，從而疏忽了對患者情感上的支持，導致患者主觀支持不足。研究表明，血液透析患者的社會支持主要來自家人，積極的家庭關系使患者能更好地應對疾病[22]。醫護人員應幫助患者構建社會支持系統，鼓勵家屬了解患者需求并積極參與健康照護，同時重視患者主觀支持對SOC的促進作用，促使患者能正確評估和感受到更多可利用的資源和支持。

BANDURA[23]認為，自我效能是個體對自己成功執行某特定行為或應付某困難情景的能力的信心。本研究結果顯示，老年維持性血液透析患者SECD6總分(5.6±2.0)分，處于中等偏低水平，其原因可能為老年患者長期進行血液透析，疾病和治療所帶來的限制以及血液透析并發癥的發生易使患者對治療效果產生懷疑，導致其管理疾病的信心下降。本研究結果顯示，中文版SOC-13總分及其各維度得分與SECD6總分呈正相關，SECD6總分是中文版SOC-13總分的影響因素，這與TRAP等[24]、CHUMBLER等[25]的研究結果一致。自我效能調節和管理個體的動機、行為和情感過程，這3個過程正好對應了SOC的可理解感、可控制感和意義感，二者的共同點是使個體在面對困難時擁有強大的信念，能把困難看做是挑戰而不是逃避困難，并認為值得為之付出大量努力；另一方面，具有較高水平自我效能的個體能獲取更多的人際和信息資源，這些一般性抗拒資源為SOC的形成和發展提供了有利條件，因此，自我效能可直接影響患者的SOC[26]。臨床工作者應正確評估患者的自我效能水平，了解其對疾病的可控感，加強健康宣教并及時給予恰當的鼓勵以提升患者應對疾病的信念，培養其積極、自信的生活態度。

綜上所述，老年維持性血液透析患者SOC水平偏低且與文化程度、居住地、社會支持、自我效能有關。建議臨床工作者應重點關注該類人群的心理應激能力，做好身心健康評估工作，針對患者不同的認知水平進行健康宣教，并鼓勵其參與到治療和護理方案的自我決策中，同時指導患者積極尋求社會支持網絡，幫助其建立良好的社交環境，豐富其內外應對資源，促進患者SOC水平的提高。本研究由于人力、時間的限制，僅調查了南昌市2所醫院的老年維持性血液透析患者，調查對象中70歲以上人群較少，且大部分為城鎮居民，今后的研究可擴大抽樣范圍和增加樣本量，并探討提高老年患者SOC水平的具體干預措施。

志謝：感謝南昌大學第一附屬醫院、中國人民解放軍第九四醫院血液透析中心的醫護同仁對本研究的悉心指導與支持，感謝所有參與此次調查的患者對本研究的理解、支持和配合。

作者貢獻：張佩嘉進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋、撰寫論文；譚潔進行研究的實施與可行性分析；張佩嘉、王婧進行數據收集、整理和統計學處理；譚潔進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

本研究不足：

(1)本研究僅探討了部分一般資料、自我效能和社會支持對老年維持性血液透析患者SOC水平的影響，今后的研究可探討其他變量對患者SOC水平的影響。

(2)本研究僅在理論上分析了老年維持性血液透析患者的SOC水平及其影響因素，今后可在此基礎上探討相應的心理干預和健康宣教對策。

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(本文編輯：崔麗紅)

Sense of Coherence and Associated Factors in Elderly Patients with Maintenance Hemodialysis

ZHANGPei-jia1,TANJie2*,WANGJing1

1.NursingSchoolofNanchangUniversity,Nanchang330006,China2.DepartmentofTraining,ChinesePeople′sLiberationArmyNO.94Hospital,Nanchang330006,China*Correspondingauthor:TANJie,Associatechiefsuperintendentnurse;E-mail:tanjie323@163.com

Objective To investigate and analyze the level and associated factors of sense of coherence(SOC) in elderly patients with maintenance hemodialysis,in order to provide a theoretical basis for formulating strategies to improve their SOC level and physical and mental health.Methods One hundred and thirty-two elderly outpatients undergoing maintenance hemodialysis in Hemodialysis Center of The First Affiliated Hospital of Nanchang University and Chinese People′s Liberation Army NO.94 Hospital from July to September 2016 were recruited for this study by convenient sampling.They were surveyed by Demographic Data Questionnaire,Chinese version of Sense of Coherence 13-item Scale(SOC-13),Social Support Rating Scale(SSRS) and Self-Efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale(SECD6).The survey achieved a response rate of 90.9%(120/132).Results The results of the analysis of the data obtained from the questionnaires showed that,the total score was(59.0±12.6) for the Chinese version of SOC-13,and the scores for its subscales of comprehensibility,manageability and meaningfulness were(20.0±4.6),(23.4±5.4),(15.6±5.7) respectively;the total score for the SSRS was(34.4±6.2),and the scores for its subscales of objective support,subjective support and utilization of social support were(8.8±1.7),(20.3±3.9),(5.4±1.9) respectively;the total score of the SECD6 was(5.6±2.0).The total score of the Chinese version of SOC-13 varied significantly by educational attainment,living style,residence,and personal monthly income(P<0.05).The total score of the Chinese version of SOC-13 and scores of its subscales were positively associated with the total score of the SSRS,and scores of its subscales of objective support and subjective support respectively(P<0.05).Both the total score of the Chinese version of SOC-13 and the scores of meaningfulness subscale were positively associated with the scores of utilization of social support subscale(P<0.05).Multivariate stepwise regression analysis found that,educational attainment,residence,total scores of the SSRS and total scores of the SECD6 were associated factors for the total score of the Chinese version of SOC-13(P<0.05).Conclusion The level of SOC among elderly patients with maintenance hemodialysis is low and correlated with educational attainment,residence,social support and self-efficacy.In view of this,the patients should be given targeted health education and psychological intervention as well as the social support,in order to improve their level of self-efficacy,the level of SOC and physical and mental health.

Renal dialysis；Sense of coherence；Aged；Root cause analysis

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y41

2017-02-19；

2017-06-09)

1.330006 江西省南昌市，南昌大學護理學院

2.330006 江西省南昌市，中國人民解放軍第九四醫院培訓部

*通信作者：譚潔，副主任護師；E-mail：tanjie323@163.com