縱隔原發性精原細胞瘤二例并國內三十年臨床病例資料文獻復習

張龍舉，劉曉麗，蒲盛藍，梁 毅

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·臨床診療提示·

縱隔原發性精原細胞瘤二例并國內三十年臨床病例資料文獻復習

張龍舉1*，劉曉麗2，蒲盛藍1，梁 毅3

目的 分析縱隔原發性精原細胞瘤的臨床特點、影像學表現及病理表現、治療及轉歸等，以期為臨床提供參考，提高醫生對該病的認識。方法 系統查閱“CNKI、維普網、萬方數據知識服務平臺”數據庫，以“縱隔精原細胞瘤”為關鍵詞對1979年1月—2016年7月發表的中文文獻進行檢索,通過去重，刪除資料不完整等文獻后，共納入資料完整文獻59篇，共75例患者，加上本文報道的2例共77例患者。分析其臨床表現、確診方式、影像學表現、病理表現、治療及預后等資料。結果 77例患者主要為男性(96.1%，74/77),最常見臨床癥狀是胸痛(37.7%，29/77)，其次為胸悶(31.2%，24/77)；主要的確診方式是開胸探查術+術后病理檢查(80.5%，62/77)；影像學表現為縱隔不規則團塊影，密度不均勻；增強掃描大部分不均勻強化；病灶位置主要位于前縱隔。病理表現為大部分病灶呈分葉狀腫物；光鏡下可見成團分布的圓形細胞,瘤細胞呈彌漫片狀生長,異形性明顯。最常用治療方法是手術結合放化療，早期療效較好，總治愈率為82.4%，總有效率為90.2%,病死率為9.8%，患者死亡的主要原因為全身多處轉移。結論 縱隔原發性精原細胞瘤臨床少見，多見于青年男性，好發于前縱隔，對放化療敏感，治療可手術聯合放化療，早期預后良好，多可治愈。

精原細胞瘤；縱隔腫瘤；病例報告

張龍舉，劉曉麗，蒲盛藍，等.縱隔原發性精原細胞瘤二例并國內三十年臨床病例資料文獻復習[J].中國全科醫學，2017，20(24):3047-3050.[www.chinagp.net]

ZHANG L J，LIU X L，PU S L,et al.Mediastinal primary seminoma:2 cases report and literature review of clinical data and pathological features in 30 years[J].Chinese General Practice，2017，20(24):3047-3050.

精原細胞瘤是一種低度惡性的生殖細胞腫瘤，好發于睪丸[1]，而原發于縱隔的精原細胞瘤臨床十分罕見，其最早于1951年由FRIEMEN進行初步描述[2]，好發于青少年男性，極易誤診誤治。本文收集確診為縱隔原發性精原細胞瘤的2例患者的臨床資料，并系統檢索國內30年文獻，分析縱隔原發性精原細胞瘤患者的臨床表現、確診方式、影像學表現、病理表現、治療及轉歸等，以期為臨床提供參考，提高臨床醫生對該病的認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例簡價 患者1，男性，33歲，因“胸痛2月余”于2013-12-20入院。無特殊既往史、個人史、家族史。入院體檢：體溫37 ℃，脈搏94次/min，呼吸20次/min，血壓144/88 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。意識清晰，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，余查體無異常。胸部CT平掃+增強示前縱隔中部左側近主肺動脈旁可見一類圓形高密度團塊影，邊界清楚，密度均勻，大小7.5 cm×5.7 cm×5.5 cm，增強后均勻強化；雙肺肺紋理規整，心包腔稍增寬，內見少量水樣密度影，肺門縱隔未見淋巴結腫大，胸膜腔無積液(見圖1)。診斷：前縱隔中部腫物，考慮胸腺瘤可能性大，右肺上葉前段陳舊性病灶，少量心包積液。入院后行開胸探查術，術中探查見左前上縱隔有一7 cm×5 cm×5 cm大小腫物，質硬，邊界不清，包膜不完整，侵犯心包及左心房心肌組織，與周圍胸腺組織、左側胸壁胸膜粘連緊密，肺胸膜有粘連。由于腫物與周圍組織粘連緊密，無明顯包膜，將粘連的部分胸腺、周圍脂肪組織、左側部分壁胸膜連同部分腫物一并切除。因腫物已侵犯心包，打開心包見腫物侵犯左心房心肌組織，無法完整切除，遂將部分腫物切除。術后病理檢查：前縱隔原發性精原細胞瘤；免疫

本文創新點：

本文在國內首次通過系統檢索相關文獻數據庫，全面總結我國近30年來縱隔原發性精原細胞瘤的臨床表現、確診方式、影像學表現、病理表現、治療及預后相關情況，對提高廣大臨床醫生對該類疾病的認識有著積極的借鑒意義。

組化：角蛋白(CK)(-),波形蛋白(Vim)(-),胎盤堿性磷酸酶(PLAP)(±),CD117(-),CD20(-),CD3(-)，以上表型支持診斷，Ki-67顯示瘤細胞增殖指數60%。

患者2，男性，22歲，因“反復咳嗽2個月，發現縱隔腫物2個月”于2012-07-19入院。查體：體溫36.6 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓92/60 mm Hg。意識清晰，全身淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，余查體無異常。胸部CT平掃+增強:左前上、中縱隔可見一高密度團塊影，邊界清楚，邊緣分葉，大小11.4 cm×12.4 cm×12.5 cm,內部可見不規則斑片狀稍低密度灶，增強掃描均勻輕度強化，縱隔血管與腫物分界不清(見圖2)。入院后行開胸探查術，術中見縱隔腫物位于前中上縱隔，大小10.0 cm×15.0 cm×8.0 cm，表面不光滑，邊界不清楚，質中，切面呈魚肉狀，與右側縱隔胸膜、心包粘連，浸潤，腫物與上腔靜脈、左頭臂靜脈、頭臂干、右頸總動脈、右鎖骨下動脈固定，難以分離。左上肺與胸壁有粘連，雙側胸腔無積液。腫物侵及兩側縱隔胸膜及左上肺部分組織，決定行腫物大部分及少量左上肺組織切除，術后綜合治療。術后病理檢查：縱隔原發性精原細胞瘤；免疫組化：CK20(-)，CK7(-)，PLAP(+)，CD3(-)，CD20(-)，CD5(-)，CD10(+)。

注：A為胸部X線(正位)，B為胸部CT縱隔窗平掃，C為胸部CT縱隔窗增強掃描

圖1 患者1胸部影像學表現

Figure 1 The chest imaging fingings of patient one

注：A為胸部X線(正位)，B為胸部CT縱隔窗平掃，C為胸部CT縱隔窗增強掃描

圖2 患者2胸部影像學表現

Figure 2 The chest imaging fingings of patient two

1.2 文獻復習 系統查閱“CNKI、維普網、萬方數據知識服務平臺”數據庫，以“縱隔精原細胞瘤”為關鍵詞對 1979年1月—2016年7月發表的中文文獻進行檢索,通過去重，刪除資料不完整等文獻后，共納入資料完整文獻59篇[3-61]，共75例患者，加上本文報道的2例共77例患者。

2 結果

2.1 一般資料 77例患者中男74例(96.1%)，女3例(3.9%)，男女比例為18.5∶1；發病年齡5～65歲，平均發病年齡(30.5±14.1)歲；病程1周～3年，中位病程1.5年；從發病地域看，報道范圍涉及全國22個省市，報道最多的前3位為山東省(16例)、四川省(9例)和上海市(8例)。

2.2 臨床表現 最常見臨床癥狀是胸痛(37.7%，29/77)，其次為胸悶(31.2%，24/77)，再次為咳嗽(28.6%，22/77，以干咳為主)，有11例(14.3%，11/77)無明顯臨床癥狀，通過影像學檢查發現縱隔占位(見表1)。

2.3 確診方式 患者主要的確診方式是開胸探查術+術后病理檢查(80.5%，62/77),其次為經皮穿刺活檢(13.0%，10/77，見表2)，提示該病術前診斷困難。

表1 77例患者的臨床表現

表2 77例患者確診方式

2.4 影像學表現 患者均行胸部影像學(包括胸部CT和胸部X線)檢查，病灶主要表現為縱隔不規則團塊影，密度不均勻，增強掃描大部分不均勻強化，病灶主要位于前縱隔(79.2%，61/77),其次為中縱隔(16.9%，13/77),后縱隔最少(3.9%，3/77)。

2.5 病理表現 (1)大體表現：大部分病灶呈分葉狀腫物，切面呈實性、灰白色、質脆，可見斑點鈣化及液化壞死區。(2)光鏡下：可見成團分布的圓形細胞,部分胞質透亮,可見核仁,周圍散在淋巴細胞浸潤。瘤細胞呈彌漫片狀生長,膠原纖維條索將瘤細胞分隔成巢狀,伴灶性淋巴細胞浸潤。瘤細胞異形性明顯,核呈空泡狀,可見核仁,核分裂象易見。(3)免疫組化：58例患者有免疫組化資料，其中最常見為PLAP(70.7%，41/58)(+),其次為圓形細胞CD117(36.4%,21/58)(+)(見表3)。

2.6 治療及預后 77例患者共有51例有詳細治療及隨訪記錄資料，主要治療方法見表4，常用治療方法為手術+放療，總治愈率為82.4%，總有效率(治愈率+好轉率)為90.2%，病死率為9.8%，5例患者死亡的主要原因為全身多處轉移，主要轉移部位為骨骼、胸膜和顱內。

表3 58例患者免疫組化陽性指標

注：PLAP=胎盤堿性磷酸酶，Vim=波形蛋白，CK=角蛋白，C-Kit=原癌基因蛋白C-Kit

表4 51例患者治療及轉歸〔n(%)〕

Table 4 The curative effect and prognosis of different ways of treatment for 51 cases

治療方式例數治愈率好轉率病死率總有效率手術+放療1210(834)1(83)1(83)11(917)手術+放療+化療109(900)01(100)9(900)單純手術109(900)01(100)9(900)姑息化療64(666)1(167)1(167)5(833)放療+化療54(800)1(200)05(1000)姑息放療54(800)01(200)4(800)手術+化療32(667)1(323)03(1000)合計5142(824)4(78)5(98)46(902)

3 討論

縱隔原發性精原細胞瘤臨床較罕見，相關報道不多，占所有縱隔腫瘤的1%～5%，是縱隔腫瘤中的罕見病，好發于青年男性,多位于前縱隔[62]。生殖細胞腫瘤主要來源于性腺或由性腺轉移而來，而原發于性腺外的生殖細胞腫瘤的起源目前仍有爭議，目前普遍接受的理論是錯位的性腺外原始生殖細胞在機體遭到致瘤因素侵襲時，進一步分化形成生殖細胞腫瘤[63]。診斷前必須排除起源于睪丸等處的原發性精原細胞瘤的轉移瘤。因該病屬縱隔腫瘤中罕見病類型，臨床容易誤診，為提高臨床醫生認識水平，本文結合國內30年來的文獻對該病進行總結。本研究共納入77例患者進行總結分析，其中男74例(96.1%)，女3例(3.9%)，和文獻報道主要以男性發病一致，平均發病年齡(30.5±14.1)歲，符合文獻報道的以中青年為主，且均原發于縱隔[64]。

因本病相對罕見，我國目前還缺少流行病學相關資料，本文分析近30年國內報道的77例患者，從發病地域看，報道范圍涉及全國22個省市，報道最多的前3位為山東省(16例)，四川省(9例)和上海市(8例)，其他地區均為零星散在病例報道，可能因為疾病罕見，具體發病的流行區域和趨勢還需總結。

本病多數患者以腫物壓迫周圍結構產生的局部癥狀為首發。最常見臨床癥狀是胸痛(37.7%，29/77)，其次為胸悶(31.2%，24/77)，再次為咳嗽(28.6%，22/77，以干咳為主)，其中有11例(14.3%，11/77)無明顯臨床癥狀，通過影像學檢查發現縱隔占位。提示縱隔原發性精原細胞瘤早期因為無明顯呼吸道癥狀，難以被發現，診斷困難。

胸部影像學檢查(主要是胸部CT)是發現縱隔原發性精原細胞瘤的主要檢查方法。前縱隔實性腫物是主要的影像學表現，多呈分葉狀，密度均勻，一般無明顯壞死、鈣化及脂肪密度，邊緣常不規則，與鄰近結構間脂肪層分界不清，少數有包膜者邊界亦可較清楚，常侵及鄰近血管、胸膜及心包等結構、CT增強掃描可見腫物呈均勻或不均勻強化。部分病例可見上腔靜脈阻塞綜合征，縱隔、肺門淋巴結腫大，可有胸膜和血行種植轉移。因CT表現常無特異性，常難以與縱隔其他腫瘤如胸腺瘤鑒別[65]。縱隔精原細胞瘤主要好發于前縱隔，本組77例患者病灶位置以前縱隔為主(79.2%，61/77),其次為中縱隔(16.9%，13/77),后縱隔最少(3.9%，3/77)。提示臨床在診斷前縱隔腫瘤時應特別注意精原細胞瘤可能，尤其是青年男性。

發生于縱隔的精原細胞瘤由于位置較深，且早期癥狀不明顯，故術前診斷相對困難，因為診斷標準為病理結果，但常規穿刺活檢困難，大部分患者是通過開胸探查術+術后病理證實診斷，這是患者主要的確診方式，本組80.5%患者主要通過該方法獲得確診,其次為經皮穿刺活檢(13.0%)。部分患者是因鎖骨上淋巴結腫大就診行淋巴結活檢明確的，但確診時因有遠處淋巴結轉移，預后較差。

確診縱隔原發性精原細胞瘤的金標準為病理結果，病理解剖主要表現為大部分病灶呈分葉狀腫物，切面呈實性、灰白色、質脆，可見斑點鈣化及液化壞死區。光鏡下可見成團分布的圓形細胞,部分胞質透亮,可見核仁,周圍散在淋巴細胞浸潤。瘤細胞呈彌漫片狀生長,膠原纖維條索將瘤細胞分隔成巢狀,伴灶性淋巴細胞浸潤。瘤細胞異形性明顯,核呈空泡狀,可見核仁,核分裂像易見。免疫組化最常見的為PLAP(70.7%，41/58)(+),其次為圓形細胞CD117(36.2%,21/58)(+)。

縱隔原發性精原細胞瘤治療主要是手術結合放化療，早期腫瘤較小，多可手術完整切除，術后行放療大多可治愈，不能手術全切的患者對放化療大多敏感，以含鉑類為基礎的化療可以取得較好療效[66]。本組資料顯示總治愈率為82.4%，總有效率為90.2%，病死率為9.8%，5例患者死亡的主要原因為全身多處，主要轉移部位為骨骼、胸膜和顱內，提示臨床早期診斷早期治療的重要性。

綜上所述，縱隔原發性精原細胞瘤臨床少見，多見于青年男性，好發于前縱隔，對放化療敏感，治療可手術聯合放化療，早期預后良好。

作者貢獻：張龍舉、劉曉麗進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責及質量控制；蒲盛藍、梁毅負責研究實施，查閱文獻資料及搜集病例資料。

本文無利益沖突。

本文不足：

大部分病例缺乏治療后的隨訪情況及影響預后相關危險因素的資料，且大多病例為單一病例報道形式，病例數偏少，對這一疾病的具體發病過程、危險因素等還需進一步認識。

(本文參考文獻見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章)

(本文編輯：崔莎)

Mediastinal Primary Seminoma:2 Cases Report and Literature Review of Clinical Data and Pathological Features in 30 Years

ZHANGLong-ju1*，LIUXiao-li2，PUSheng-lan1，LIANGYi3

1.DepartmentofRespiratoryMedicine,theThirdAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege(theFirstPeople′sHospitalofZunyi)，Zunyi563002，China2.DepartmentofRespiratoryMedicine,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege，Zunyi563003，China3.DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China*Correspondingauthor:ZHANGLong-ju，Associateprofessor，Associatechiefphysician；E-mail:ljzhang168@163.com

Objective To analyze the clinical features，imaging and pathological manifestations，treatment and outcome of mediastinal primary seminoma,in order to provide a reference for clinical practice and to improve the doctor′s understanding of the disease.Methods The database of "CNKI,VIP network and Wanfang data"were systemtically consulted.Using "mediastinal seminoma" as the key word,the Chinese literature published from January 1979 to July 2016 was retrieved.By removing duplicates,deleting literature with incomplete data and etc.,a total of 59 studies involving 75 patients were included.Added 2 cases reported in this paper,a total of 77 patients were included.Their clinical features,diagnosis form imaging and pathological manifestations,treatment and prognosis and etc.were analyzed.Results 77 patients were mainly male(96.1%,74/77).The most common clinical symptoms were chest pain(37.7%,29/77),followed by chest distress(31.2%,24/77).The primary form of diagnosis was open chest exploration and postoperative pathology examination(80.5%,62/77).The imaging showed irregular mediastinal mass with uneven density.The enhanced scan was mostly inhomogeneous.The location of the lesion was mainly located in the anterior mediastinum.Pathology showed most lesions showed lobulated mass.Round cells were seen under light microscopy,the tumor cells showed diffuse and patchy growth with obvious atypia.The most commonly treatment was surgery combined with radiochemotherapy.The early curative effect was better.The total cure rate was 82.4%,total effective rae was 90.2%,the mortality rate was 9.8%.The main cause of death was systemic multiple metastasis.Conclusion The mediastinal primary seminoma is rare in clinic and more common in young men.It mainly locates in the anterior mediastinum and is sensitive to radiochemotherapy.The treatment can be surgery combined with radiochemotherapy.The early prognosis is good and can be cured.

Seminoma;Mediastinal neoplasms;Case reports

R 737.26

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y04

2017-01-25；

2017-06-23)

1.563002貴州省遵義市，遵義醫學院第三附屬醫院(遵義市第一人民醫院)呼吸內科

2.563003貴州省遵義市，遵義醫學院附屬醫院呼吸內科

3.530021廣西南寧市，廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸內科

*通信作者：張龍舉，副教授，副主任醫師；E-mail:ljzhang168@163.com