胃腸道手術患者的靜脈血栓栓塞癥風險及預防

陳 艷

（湖北省荊門市第一人民醫院手術室麻醉科，湖北 荊門 448000）

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈管腔內不正常的凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，從而引起相應臨床癥狀的一類疾病。DVT可發病于全身各主干靜脈，好發于下肢，其發病率約為上肢的10倍。DVT是外科手術常見的并發癥之一，由于約70%DVT患者無任何臨床征象，故術后血栓性并發癥的發病率實際上很難估計[1]。如果下肢深靜脈血栓患者得不到及時有效的治療，可導致下肢功能障礙，甚至可能發生血栓脫落，引起肺血栓栓塞癥（PTE），重者危及生命。DVT和PTE實質為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。Virchow理論認為血管內膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成深靜脈血栓形成的三大因素。盡管目前對深靜脈血栓形成的病因已有較深入的認識，部分患者的病因仍然不明。近幾年相關數據統計顯示，我國DVT發病有逐年增多的趨勢，目前下肢深靜脈血栓形成及后遺癥病人約3000萬人[2]。由于外科手術和創傷是DVT最常見的誘因，因此在胃腸道手術患者護理過程中，DVT的預防顯得尤為重要。

1 胃腸道手術患者的VTE風險

胃腸道手術患者術后發生DVT的風險較高。因為胃腸道手術患者中高齡、吸煙、肥胖、合并冠心病、糖尿病等的比例較高，而這些都是DVT的主要危險因素。手術時機體處于應激狀態，手術創傷本身可造成血液高凝，或者手術時間較長、誤傷髂股部大血管、雙下肢懸吊制動過久、輸血、中心靜脈置管等均易誘發DVT。而術后長期臥床，活動減少也是DVT的誘發因素；另外腹脹，使用腹帶等增加腹壓的因素也會影響下肢靜脈回流，易導致DVT。

另外，胃腸道手術患者術后并發血栓栓塞的風險較其它普通外科手術要高的原因，除了這類手術主要涉及腹盆腔可能是一個促發因素外，胃腸道腫瘤也是深靜脈血栓栓塞癥的獨立風險因素[3]。胃腸道惡性腫瘤中的血栓形成的原因復雜，涉及大量分子通路的紊亂的相互作用[4]。此外，腫瘤的性質和位置，涉及的手術類型等都會影響VTE風險的評估，從而影響治療措施。有研究顯示胃腸道惡性腫瘤患者有血栓形成的傾向（VTE的危險因素），是因為胃腸道惡性腫瘤患者體內抗活化的蛋白C含量高于對照組，這也支持了胃腸道惡性腫瘤患者體內血液凝固/纖溶平衡的紊亂從而增加了血栓形成風險的假說[5]。結直腸手術患者術后傷口感染也是發生VTE的重要危險因素。在一項為期兩年的針對結直腸手術患者人群的回顧性研究顯示術后傷口感染是DVT的顯著預測因素，差異有統計學意義（P＜0.05）[6]。另一項有關230名結直腸手術患者的研究顯示術后傷口感染組發生DVT的幾率大約是術后傷口無感染組的3倍[7]。

在未行VTE預防的結直腸外科患者中發生DVT和PTE的比例分別為40%和5%[7]。國外的一項涉及2099名結直腸手術亞組患者的研究[8]顯示盡管行皮下普通肝素預防，住院期間PTE的發生率仍高達1.81%（95%可信區間為1.28%～2.48%）。而且，結直腸外科患者中PTE的發生率比其它普通外科手術患者PTE的發生率大約高4倍。許多涉及腹部手術VTE預防的研究強調了VTE有效預防減少血栓栓塞并發癥風險的必要性。由于DVT發病的隱匿性和PTE的快速致死性，對VTE的有效預防顯得尤為重要，然而臨床上卻往往忽視了這點。國外一項研究顯示在253例發生VTE的普通外科患者中，僅有65例有預防血栓形成的措施，而其中65例中的2/3（44例）都沒能做到有效預防[9]。

2 胃腸道手術患者的VTE預防措施

2.1 機械預防措施

雖然推薦低危VTE胃腸手術患者術后及早下床活動減少VTE，但是有些腹部大手術患者手術創傷大，臥床時間長，這時就需要藥物預防聯合機械預防措施，如加壓彈力襪或間歇性充氣加壓裝置等[10]。有文獻報道在對DVT的預防中，加壓彈力襪和普通肝素聯合預防比普通肝素單獨預防更有效。僅用普通肝素組DVT的發生率比聯合預防組明顯升高（OR值 4.17；95%可信區間1.37～12.7；差異有統計學意義（P＜0.05）[11]。中危和高危VTE患者不推薦單獨采用機械預防措施，除非有藥物預防的禁忌證。在高?；颊咧校扑]機械預防措施與藥物預防合用。

2.2 藥物預防措施

對于中危至重危VTE普通外科患者，美國胸科醫師學會指南推薦使用低分子肝素或普通肝素進行血栓預防，使用劑量依據VTE危險程度調整。國外文獻[11]報道在結直腸外科患者VTE藥物預防中，無論是普通肝素還是低分子肝素的預防效果均好于安慰劑（OR值 0.32；95%可信區間0.2～0.53）。

2.3 VTE的預防持續時間

當前血栓預防從術前2到12小時開始，時間一般持續7至10天，然而有證據表明預防結束后7周仍有可能發生血栓栓塞事件[12]。一項對普通外科患者持續10年的回顧性研究顯示：大約1/4（104例中的24例）的術后PTE病例發生在出院以后[13]。由于出院后的VTE事件的比例仍較高，因此有必要出院后繼續VTE預防。低分子肝素由于生物利用度高并且血漿半衰期長，可以一天注射一次，特別適用于出院患者在門診進行VTE預防。對于高危VTE風險的普通外科患者，如腹部大手術的癌癥患者等，美國胸科醫師學會指南推薦出院后繼續使用低分子肝素2至3周預防VTE[10]。

3 總 結

由于胃腸道手術患者術后并發血栓栓塞的風險較其它普通外科手術要高，并且DVT發病的隱匿性和PTE的快速致死性特點，臨床上必須重視VTE的預防。結直腸外科患者VTE藥物預防中，無論是普通肝素還是低分子肝素的預防效果均好于安慰劑。對于高危VTE風險的普通外科患者，如腹部大手術的癌癥患者等，出院后應繼續使用低分子肝素2至3周。在胃腸道手術患者的日常護理工作中，應高度重視VTE的預防。術前要了解患者的一般情況和凝血情況，有無冠心病、糖尿病等合并癥。術后要及時了解手術的時間、失血及補液等情況；指導患者在病情允許情況下盡早下床活動；不能下床者應鼓勵并督促患者在床上主動進行下肢的屈伸運動和足踝的運動；同時被動按摩下肢肌肉以促進血液循環；另外保持大便通暢以減少因用力排便腹壓增高而致的下靜脈回流受阻。

總之，VTE是嚴重危及胃腸道手術患者生命的常見并發癥，無論在術前、術中、術后，還是出院后，都應針對病因和誘因積極進行藥物預防和機械預防。一旦發生VTE，必須及早診治改善預后。

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