孕前優生健康檢查中精液檢查的必要性和可行性調查分析*

左連東 屈艷霞 耿可亭 馬毅敏 楊燁 楊輝娥 鐘玫 唐林國

廣州市婦女兒童醫療中心（廣州 510623）

·論著·

孕前優生健康檢查中精液檢查的必要性和可行性調查分析*

左連東 屈艷霞 耿可亭 馬毅敏 楊燁 楊輝娥 鐘玫 唐林國**

廣州市婦女兒童醫療中心（廣州 510623）

目的 探討在開展“國家免費孕前優生健康檢查項目（下簡稱“免費孕前檢查”）”過程中常規開展精液檢查的必要性及可行性。方法（1）整理分析廣州市近年來參加免費孕前檢查人群的年齡結構變化特征；（2）對廣州市免費孕前檢查定點醫療機構開展精液檢查需求及能力問卷調查；（3）對相關專家進行訪談。結果（1）隨著全面二孩政策的調整，高齡高危再生育家庭比例折線式上升；（2）全市35家孕前定點服務機構均正常開展精液常規技術，但以手工法為主（54.29 %）；大部分未開展實驗室質控（71.43%）；其中采用WHO5實驗室標準的僅有9家（25.71%），以采用全國臨床檢驗操作規程等其他標準的為主流17家（48.57%）；（3）專家訪談普遍認為有必要在免費孕前檢查中增加精液常規檢查。結論 在“免費孕前檢查項目”中增加精液常規檢查具有必要性和一定的可行性，尤其是針對特殊人群，比如高齡、有不孕不育家族史等情況，進一步完善孕前保健體系，但同時要重視基層精液檢查實驗室標準化的建設。

孕前保健; 生殖健康服務; 精液檢查; 問卷調查; 采訪

孕前保健是通過在懷孕前評估夫妻雙方在身心、社會行為等方面各種風險因素，及早采取干預措施，促進和維護夫妻在懷孕前的健康狀況，進而防止不良妊娠結局發生，達到提高出生人口素質的目的[1-3]。

“國家免費孕前優生健康檢查項目”起步于2010年[4]的試點項目，目前已在全國范圍內開展，是出生缺陷一級預防的重要手段，是我國孕前保健的重要組成部分。其主要對計劃懷孕夫婦提供健康教育、體格檢查、實驗室檢查、風險評估、咨詢指導等孕前優生服務。其中醫學檢查有14項，包括實驗室9項，病毒篩查4項，影像學檢查1項，但未包括精液常規檢查，單純依賴體格檢查較難明確孕前男性精子發生及活動力等大致情況。

隨著我國以控制人口數量向優化人口結構為導向的政策調整，以及全面二孩政策的出臺，孕前保健的目標人群特征也隨之發生了相應的變化，優生優育固然重要，但對于高齡再生育家庭，能否生的出與生的好同樣重要，不孕不育的防治也應被提上議程。幫助家庭盡早妊娠顯得迫切，而其中對于男性生育能力的基本評估（精液常規檢測）在孕前優生健康檢查中是否有必要普遍開展及其可行性，是本文主要探討的目的。

對象與方法

一、數據與研究對象

（一）孕前優生人口學數據

廣州市孕前優生健康檢查系統中2013年至2016年上半年同期參加廣州市免費孕前檢查的人口數據，該數據來源于國家免費孕前優生健康信息系統廣州市數據。

（二）問卷調查對象

廣州市所有免費孕前檢查定點服務機構，共35家。

（三）訪談對象

行業協會男性專業委員會相關專業專家。

二、研究方法

（一）報表數據匯總分析

通過匯總整理2013年至2016年上半年同期參加廣州市免費孕前檢查的人群數據，分析全面二孩政策后，人群生育年齡結構變化特征。對女性孕前年齡≥35歲的家庭，定義為女性高齡家庭；男性年齡≥40歲的家庭，定義為男性高齡家庭；男≥40歲同時女≥35歲的家庭，定義為男女均高齡家庭。并對逐年參加免費孕前檢查的高齡家庭比例進行統計學分析。

（二）問卷調查

采用問卷調查方法，對全市35家免費孕前檢查定點服務機構專業人員調查，結果采用描述性統計。涵蓋廣州市11個區（其中新黃埔區為原來黃埔和蘿崗開發區合并）主要的婦幼健康服務單位，包括全部區級婦幼保健院、（個別暫未合并的）計劃生育服務站、綜合醫院等共計35家定點醫療機構。

調查內容：本次問卷緊緊圍繞我市開展免費孕前檢查工作的定點機構在精液檢測技術方面的開展現狀、人員知識及技術能力、設備及實驗條件、參加專業培訓情況、技術執行標準等問題。主要包括：（1）孕前定點服務機構類別；（2）定點機構開展婦幼健康相關業務范圍；（3）孕前檢查中服務對象是否自主有精液檢查需求?（4）是否有必要在孕前檢查同時開展基本生育能力的評估？（5）定點機構是否已經開展精液常規檢查?（6）定點機構精液常規檢測方法；（7）精液常規檢驗設備類型；（8）定點機構實驗室精液檢驗執行的標準；（9）可進一步開展的精液檢驗項目有哪些?（10）精子濃度采用的分析方法？（11）形態學檢查采用的染色方法？（12）是否有實驗室質控？（13）實驗室人員是否參加過相關標準化培訓及形式；（14）在基層婦幼健康服務機構開展男性實驗室及精液檢查標準化培訓的需求等。

（三）專家訪談

采用專家研討會、電話采訪等形式，按照既定提綱針對在孕前開展精液常規檢查的意義和可行性，存在問題和對策等方面進行專家訪談并匯總整理。

（四）統計學分析

使用EpiData 3.2統計軟件建立數據庫，采用雙錄入數據并履行查重和核對檢查。用SPSS 17.0軟件對樣本資料進行統計學分析，采用描述性分析方法對樣本資料進行描述，計數資料用率進行描述。

結果

一、全面二孩政策實施后，參加免費孕前檢查家庭比例大幅增加

全面二孩政策實施后，2016年上半年全市參加免費孕前檢查家庭數、女性高齡家庭比例、男性高齡家庭比例和男女性均高齡家庭比例較2015、2014、2013年同期有大幅度增加，差異具統計學意義（P＜0.01），見表1。

二、問卷調查結果

（一）定點服務機構總體情況

表1 2013～2016年上半年（1～6月）參加孕前優生健康檢查家庭變化趨勢

全市免費孕前檢查定點服務機構共35家單位，收回有效問卷35份。35家定點服務機構中三級醫院有4家（11.43%），二級醫院19家（54.29%），一級醫院及鄉鎮衛生院12家（34.28%）。包括了全市11個區專職婦幼公共衛生管理的婦幼保健院（站）14家（其中2家計生服務站、1家綜合醫院編制上已經合并入區婦幼保健院）（40%）。

（二）各機構業務開展情況

35家機構開展以下婦幼健康服務業務及比例如下：（1）免費婚前醫學檢查19家（54.29%）；（2）免費孕前檢查35家（100%）；（3）生殖健康咨詢服務26家（74.29%）；（4）開展計劃生育手術（包括上環、取環、人流術、輸精管結扎和輸卵管結扎）30家（85.71%）；（5）不孕不育診療21家（60%）；（6）優生優育及遺傳咨詢（門診）指導24家（68.57%）；（7）產前篩查22家（62%）；（8）產前診斷2家（5.71%）。

（三）精液常規開展情況

35家定點機構均可開展精液常規項目。但大多由臨床檢驗室承擔，其中有2家三甲醫療機構有生殖輔助技術專職人員，其他均為臨床檢驗專業。各機構每日精液常規檢測需求量較小，大多在5例/日以下（見表2），以未開展不孕不育診療及生殖健康咨詢業務的機構為主。

表2 35 家機構日平均精液檢測例數

（四）精液檢驗設備設施情況

35家機構中，使用手工法檢測（顯微鏡）分析的19家（54.29 %），采用計算機輔助精液分析（CASA）的 14家（40%），同時手工加CASA法的2家（5.71%）。有獨立男科實驗室或生殖醫學實驗室僅2家，占5.71%，由臨床檢驗室承擔的33家（94.29%）。

有CASA設備的16家機構中，CASA設備近3年內購買的有8家，3年至5年內購買的有3家，5年以上的有5家。

（五）精液常規執行標準及質控

執行標準方面，采用《WHO人類精液檢查和處理實驗室手冊》（第5版）[5]（下簡稱 WHO5）的9家（25.71%），采用第4版（WHO4）的9家（25.71），采用全國臨床檢驗操作規程等其他標準的17家（48.57%）。開展室內質控的10家（28.57%），未開展室內質控的25家（71.43%），35家均未開展室間質控（100%）。

（六）精液實驗室檢查其他項目的開展情況

可開展精液常規分析的35家中，同時開展精子形態學分析20家，占57.14%;精子結構完整性檢測1家，占2.86%，精漿生化、果糖、糖苷酶等開展情況未做調查。各機構精子濃度采用方法分布情況如表3。各機構精子形態檢測采用的方法如表4。

表3 各機構精子濃度分析方法

表4 各機構精子形態檢測方法

（七）精液常規操作專業人員培訓情況

定點機構中從事精液常規檢查的操作人員中，未參加過專門培訓的有12家（占34.29%），以前參加過培訓的17家（占48.57%），近期（半年內）參加過培訓的有6家（占17.14%）。在參加過培訓的人員中，進行過實操培訓的14人（40%），僅參加了理論培訓的人員占60%。對是否需要開展針對性培訓的回答中，所有人均認為需要，其中22人（62.86%）認為非常需要。

三、專家訪談

針對在免費孕前檢查中增加男性精液常規檢查的問題，以專家研討會、工作會議、電話等形式征求相關專家及工作人員意見，普遍認為在孕前保健基礎上增加精液常規的檢查，對開展孕情監測和不孕不育防治工作有積極意義，尤其在全面開放二孩政策背景下，孕前對計劃妊娠家庭做出基本的生育能力評估、對疑似無精子癥、少弱精子癥、免疫異常等情況及早干預和咨詢指導，避免貽誤最佳的治療時機，這是對人口政策較好的補充。

討論

從生育率下降到人口結構變化是一個漫長的過程[6]，常常使我們錯過政策調整的最佳時期。生育率下降已經成為一個全球性的大趨勢，其中孕前男性精液質量下降是一個重要原因[7,8]。隨著許多國家或地區生育率下降到生育更替水平（replacement level）以下，越來越多發達國家開始鼓勵生育，意大利、法國、德國等歐洲國家的鼓勵生育政策略有成效，但生育率回升幅度不大。

男性生殖健康狀況[9]因環境污染、食品安全、職業因素的影響而令人堪憂，在加以宮內節育器、結扎等節育措施、高齡人群比例偏高等更加導致不孕不育率持續居高，即便“全面二孩政策”的落實，對改善自然生育率和減緩社會老齡化的效果也不會立竿見影。放開二孩政策的同時，應及時調整孕前、產前的配套生育服務項目，幫助原計劃生育二孩家庭更快更好的實現再生育的夢想。

國家免費孕前檢查是公共衛生項目，主要的目標人群是所有計劃妊娠的家庭，其中包括：從婚育方面可以分為新婚計劃妊娠家庭和再生育計劃妊娠家庭；從年齡上可以分為生育力旺盛的年輕育齡家庭和高齡生育家庭。國家項目重在針對孕前影響子代出生缺陷的發生風險進行檢查和干預，尤其是對于年輕育齡家庭（未嘗試自然妊娠）目標明確，在不孕不育預防方面，可依據WHO原則，試孕1年后再行診治。但對于再生育家庭、有不孕不育家族史或相關疾病史的家庭，應該將不孕不育的防治同時納入，避免延誤寶貴的生育時機。

本次調查的機構涵蓋了廣州市所有定點服務機構，由于各區經濟、文化發展差異，醫療服務能力差異較大，11個區的婦幼保健院有2個是三級乙等，其余均處于二級醫院以下。在開展精液常規檢查方面，均基本具備臨床檢驗精液濃度和精子活力的水平，在鑒別男性無精子、少弱精子的方面可以起到初篩的作用，避免錯過最佳孕育時機。

從本次調查結果可以看出，我市婦幼健康服務機構在不孕不育防治和男性生殖健康能力建設方面有待加強。

被調查的35家孕前定點服務機構是我市婦幼健康服務的主力軍，盡管有21家開展不孕不育診療業務，但在精液常規檢查采用標準上僅僅有9家參考執行WHO5版標準[10]，并且有60%從事精液常規檢查的操作人員沒有經過正規的實操培訓，該方面的機構建設應該引起重視和加強。

國家免費孕前檢查項目在全國各地的開展，建立了一個完善的孕前保健人口管理平臺。筆者認為：在有條件的地區，在開展國家項目基礎上，增加基本生育能力評估和指導，針對以下幾類人群優先開展精液常規對改善人口結構和提高人口素質有積極意義：（1）高齡家庭（女＞35,男＞40）；（2）不孕不育家庭：已經嘗試自然妊娠失敗1年以上的家庭；（3）女方大于30歲，嘗試自然妊娠失敗6個月以上家庭；（4）夫妻雙方中任何一方是輔助生殖技術的助孕結果；（5）夫妻雙方任何一方中有不孕不育疾病家族史；（6）其他有導致男性不育可能的病史者。

對初步評估有問題的病例，及時給予指導轉診到專業的不孕不育專科[11]或上一級的婦幼健康服務機構，能起到早發現、孕情監測和分級診療的作用。尤其針對生育時機較珍貴的人群，比如嚴重的少弱精子癥、家族遺傳疾病史和高齡高危再生育家庭，開展精液常規檢查以便發現和指導生育能力低下的家庭及時采取進一步診療手段，包括必要時采用生殖輔助等科學助孕手段，科學咨詢，正規引導，以主動服務的形式促進和完善人口管理策略。

與此同時，在項目管理方面應避免兩個趨勢：（1）避免過分夸大精液檢測的作用，濫用于未經嘗試自然妊娠的初婚家庭，過度的藥物治療，應排除初婚、低齡、無家族遺傳史的家庭；（2）不孕不育的診療應科學合理，堅持夫妻同診同治的原則，避免不考慮生育時機和女性因素，針對少弱精子癥一味的保守治療，耽誤科學助孕時機。前提是加強精液檢查技術標準化培訓和質量控制[12]，尤其是在婦幼健康服務機構中略顯迫切和必要。

全面放開二孩的同時，加強孕情監測，進一步完善國家免費孕前優生、出生缺陷干預等民生項目，促進孕前-孕期-產后保健等公共衛生管理更加規范科學，為人民群眾提供生育全程的優質服務[13]，促進人口優質、持續、穩定的代際更替，是與我國計劃生育國策一脈相承的策略結晶。

1Atrash H, Jack BW, Johnson K. Preconception care: a 2008 update.Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20(6): 581-589

2 Jack BW, Culpepper L. Preconception care. Risk reduction and health promotion in preparation for pregnancy. JAMA 1990; 264(9): 1147-1149

3Cefalo RC, Bowes WA, Moos MK. Preconception care: a means of prevention. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995; 9(3): 403-416

4 國家人口計生委財政部關于開展國家免費孕前優生健康檢查項目試點工作的通知.國人口發[2010]29號.2010.

5陳振文, 谷龍杰. 精液分析標準化和精液質量評估——WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第5版)出版. 中國計劃生育學雜志 2012; 20(1): 58-62

6 楊舸.“全面二孩”后的人口預期與政策展望. 北京工業大學學報（社會科學版） 2016; 16(4): 25-33

7童傳良, 范國華, 曹長生, 等. 上海地區535例孕前檢查正常男性精液質量調查. 中國男科學雜志 2010; 24(1): 31-34

8阮衍泰, 潘連軍, 趙丹, 等. 南京市孕前健康體檢男性精液質量及其影響因素的初步調查分析.中華男科學雜志 2015; 21(2): 144-148

9朱積川,白泉. 環境、職業與生活方式對男性生殖健康的影響. 中國男科學雜志 2003; 17(3): 147-151

10A. Jungwirth (Chair), T. Diemer (Vice-chair), G.R. Dohle. EAU Guidelines on Male Infertility. 2016

11國家衛生計生委婦幼司《關于印發婦幼保健專科建設和管理指南（試行）的通知》. 國衛婦幼婦衛便函[2016]113號.2016

12盧文紅, 谷翊群, 李鴻, 等. 精液分析的培訓及效果評估.中華男科學雜志 2011; 17(7): 601-605

13國家衛生計生委.《關于加強生育全程基本醫療保健服務的若干意見》（國衛婦幼發[2016]53號）

（2017-02-18收稿）

A study on the necessity and feasibility of semen analysis in free pre-pregnancy health examination project＊

Zuo Liandong, Qu Yanxia, Geng Keting, Ma Yimin, Yang Ye, Yang Huie, Zhong Mei, Tang Linguo**
Guangzhou Women and Children's Medical Center, Guangzhou 510623, China Corresponding author: Tang Linguo, tanglinguo@sina.com

ObjectiveTo explore the necessity and feasibility of semen examination in carrying out Free Pre Pregnancy Health Examination Project (FPPHEP). Methodss 1. The characteristics of the age structure changes in FPPHEP in Guangzhou from 2013 to 2016 was analyzed. 2. Total 35 designated medical institutions of FPPHEP in Guangzhou were surveyed for their present situation of semen examination service. 3. Relevant andrology experts were interviewed. Results With the launch of the two-child policy, the proportion of elderly high-risk pre pregnancy of the family plan sharply increased. 2. All 35 pre pregnancy designated medical institutions performed routine semen examination, 19 (54.29%) of them used the manual methods, 10 (28.57%) of them had internal quality control, 25 (71.43%) had not the quality control; 9 (25.71%) of them referenced WHO5 standard, 9 (25.71) referenced the WHO4 standard, 17 (48.57%) referenced the national clinical laboratory procedures and other standard. 3, Andrology experts generally believed that it was necessary to supplement the routine semen examination in FPPHEP. Conclusion The supplement of semen examination in “FPPHEP is necessary and feasible, especially for special populations such as age, family history of infertility. It should be strengthened to further improve FPPHEP and standardize the operating procedure of semen examination in MCH community health service.

s preconception care; reproductive health services; semen examination; questionnaires; interview

:10.3969/j.issn.1008-0848.2017.02.001

R 169

資助：本課題受廣州市衛生和計劃生育科技一般引導項目（20161A011119、20161A011120）基金資助**

，E-mail: tanglinguo@sina.com