腹腔鏡膽囊切除術后肝右動脈假性動脈瘤致膽道出血1例

熊 盟，唐中建

(重慶市涪陵中心醫院ICU 408000)

?

·短篇及病例報道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.046

腹腔鏡膽囊切除術后肝右動脈假性動脈瘤致膽道出血1例

熊 盟，唐中建

(重慶市涪陵中心醫院ICU 408000)

近年來，隨著腹腔鏡手術及經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)、經皮肝穿刺膽道造影(PTC)介入治療等新技術的廣泛應用，醫源性膽道出血所占比例日益增多，應當引起臨床重視。對此，筆者就曾收治的因腹腔鏡膽囊切除術并發肝右動脈假性動脈瘤致膽道出血1例報道如下。

1 病例資料

患者，女，63歲，因“反復黑便20 d，嘔血1 d”入院?；颊哂谌朐呵?0 d無明顯誘因出現解黑便，伴中上腹部陣發性疼痛，經治療好轉后上述癥狀仍反復發作，于入院前1 d出現嘔血，嘔吐物呈暗紅色血凝塊，量不多，伴腹痛，性質同前，故轉至本院。既往入院25 d前于外院因膽囊結石行腹腔鏡下膽囊切除術。查體：生命體征穩定，神志清楚，貧血貌，全身皮膚、鞏膜無黃染，心肺查體無異常，腹平軟，無靜脈曲張，上腹部壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。輔助檢查：(1)上腹部CT平掃示：“肝內膽管未見明顯擴張，肝門部似見不規則軟組織樣影及管狀高密度影，膽囊未見顯示”；(2)肝功能：丙氨酸氨基轉移酶513.4 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶726.1 U/L，γ-谷氨酰脫氫酶468.0 U/L，堿性磷酸酶525.0 U/L，總膽紅素35.7 μmol/L，直接膽紅素34.1 μmol/L，間接膽紅素1.8 μmol/L?；颊呷朐汉笥栎斞?、抑酸、止血、腸外營養支持等治療，行胃鏡示：“未見食管、胃、十二指腸潰瘍、出血點，亦未見十二指腸乳頭滲血”，上腹部CT增強掃描示：“肝內外膽管擴張，膽管壁增厚，肝右動脈假性動脈瘤，肝門部管狀高密度影，動脈期膽囊窩區見囊袋狀強化灶(圖1)”，經治療患者癥狀明顯好轉，無腹痛、嘔血，但至入院后3 d，再次出現嘔血，伴失血性休克、腹痛、黃疸轉入重癥監護病房(ICU)。

圖1 上腹部CT增強掃描

經輸血抗休克相關治療，生命體征穩定，經放射介入科會診后行肝動脈造影術及栓塞術，術中肝總動脈迂曲、纖細、痙攣，見假性動脈瘤(2.5 cm×2.5 cm)，微導管無法超選入肝固有動脈，予明膠海綿顆粒、彈簧圈栓塞，造影晚期仍見假性動脈瘤，未進一步栓塞?；颊叽撕笕苑磸统霈F嘔血、腹痛，故急診剖腹探查，術中于膽囊管殘端、肝總管右側、肝右動脈膽囊窩區間見囊帶狀病灶(3.0 cm×2.5 cm)，伴搏動感，病灶右側及膽囊管殘端各夾一枚生物夾，膽囊管殘端生物夾松動，病灶與膽囊管殘端粘連、相通，膽總管穿刺抽出呈血性液，予行肝右動脈假性動脈瘤切除術、膽總管探查、T管引流術后返回ICU，此后經治療好轉出院。最后診斷：(1)膽道出血；(2)右肝動脈假性動脈瘤[通過最大密度投影(MIP)處理及三維重建可見(圖2)]；(3)梗阻性黃疸；(4)失血性休克。

圖2 經MIP處理及三維重建圖像

2 討 論

目前研究表明，膽道結石伴感染仍是膽道出血的主要原因[1]，但近年來醫源性膽道出血報道增多，其中肝動脈或胃十二指腸動脈分支假性動脈瘤破裂是醫源性膽道出血的主要原因之一，而腹腔鏡膽囊切除術導致假性動脈瘤引起膽道出血是極少見的并發癥，目前國內僅見個案報道。假性動脈瘤形成的發生機制可能是：(1)術中電灼熱力損傷膽囊動脈殘端；(2) 術中過度分離及施放鈦夾位置不當將膽囊動脈或膽囊動脈起始處肝右動脈機械性損傷[2]，瘤體向膽管破潰，造成膽道出血。因此，針對可能的成因，應通過以下方面進行預防：(1)在肝十二指腸韌帶附近少用可對肝動脈或膽囊動脈根部造成電熱損傷的電鉤；(2)電鉤離斷膽囊動脈過程中應適當遠離鈦夾，避免接觸鈦夾而使膽囊動脈灼傷，切忌帶電揮舞器械而誤傷膽囊動脈；(3)需注意分離組織、規范置放鈦夾操作；(4)正確掌握腔鏡中轉開腹手術指征；(5)學習時間應適當地延長，以提高技術操作水平[2-3]。

膽道出血具有周期性反復出血的特點，其典型的臨床表現為Quincke三聯征：消化道出血、膽絞痛、梗阻性黃疸。因此，根據本病例臨床表現及特點早期即已考慮膽道出血，但早期其出血原因及出血部位尚不明確，通過胃鏡檢查未明確出血原因及部位，應該與膽道出血已停止有關，而進一步行上腹部CT增強掃描明確肝右動脈假性動脈瘤。研究表明，對于出血原因及部位不明確的急性消化道出血，行多層螺旋CT增強具有重要的臨床指導意義及診斷價值，且可作為首選檢查方法，同時對數字減影血管造影檢查及治療具有指導意義，降低其盲目性、損傷、費用等[4]。

對于醫源性膽道出血治療，處理原則主要是止血及解除梗阻。膽道出血早期即應積極給予止血藥物、生長抑素、解痙鎮痛、抗菌藥物、補液、輸血及營養支持相關治療措施，并積極做好術前準備。研究表明，選擇性肝動脈栓塞術可有效治療假性動脈瘤[5]，并且具有微創性的特點，可有效、安全、快速控制出血，亦可為病情危重患者的其他治療措施的實施贏得時間，而且隨著血管介入治療技術的開展，選擇性肝動脈栓塞術已成為醫源性膽道出血的首選治療手段。而外科手術(假性動脈瘤切除術、肝葉切除術等)通常可用于肝動脈栓塞術失敗及同時存在嚴重感染、膽道梗阻、動脈-門靜脈瘺等其他并發癥的情況。

[1]劉天錫，方登華，關斌穎，等．膽道出血的原因診斷與治療[J]．肝膽外科雜志，2014，22(4)：286-289．

[2]李寧，秦鳴放．醫源性膽道出血與假性動脈瘤[J]．中華肝膽外科雜志，2005，11(3)：212-213．

[3]黃輝，宋根達，張純俊，等．腹腔鏡膽囊切除術致膽囊假性動脈瘤3例報告[J]．中國實用外科雜志，2001，21(10)：629-630．

[4]石磊，何立，張自力．多層螺旋CT與DSA對消化道出血的比較研究[J]．放射學實踐，2011，26(6)：623-626．

[5]田成武，朱華文，曲明，等．膽道大出血的造影診斷及介入栓塞治療[J]．中華肝膽外科雜志，2002，8(10)：589-591．

熊盟(1989-)，住院醫師，碩士，主要從事危重癥疾病研究。

R657.4

C

1671-8348(2017)19-2733-02

2017-02-03

2017-04-09)