關于肝癌防治管理的新思考

肇暉

7月的上海，驕陽似火，接連不斷的高溫紅色預警讓很多人身體感到不適，醫院的醫生們也變得更加繁忙。采訪周儉教授的日子也是一個高溫天，走廊里等待就診的病人很多都已輾轉多家醫院，經人介紹慕名來找周醫生，希望得到最終的權威診斷。

作為一位肝腫瘤領域的知名專家，周儉每天面對著形形色色的病人，想盡辦法幫助他們與死神抗爭，他的一句話常常就成了病人最寶貴的救命稻草。周儉教授每年主刀各種肝腫瘤切除和肝移植手術600余例，已積累8 000余例肝切除和近2 000例肝移植臨床經驗。他曾成功主刀了亞洲首例報道的聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）治療傳統手術不能切除的巨大肝癌，并在全國數十家三甲醫院被推廣應用。身為外科醫生，過去面對肝癌只是想到盡量做好手術，而隨著醫療技術的不斷進步，如今周儉已越來越感覺到肝癌治療是一個序貫綜合的系統工程。

肝癌治療需要多學科協作

長期觀察數據顯示，無論小肝癌切除還是大肝癌切除、射頻消融、瘤內無水乙醇注射、動脈內化療栓塞、放射治療，還是局部和全身化療，如果醫生只是關注肝腫瘤本身，治療效果并不理想。中國工程院院士、復旦大學附屬中山醫院腫瘤外科教授湯釗猷從事肝癌研究40余年，他曾滿懷信心地對治療過的病人資料進行總結，卻出乎意料地發現，病人生存5年以上的比例和40年前一樣，一點也沒有提高。“這樣的結果確實令我們很難接受，”周儉坦言，“但當我們心平氣和地分析，這個結果應該是符合實際的。因為沒有活過5年的病人，絕大多數死于癌癥的轉移與復發，而針對癌轉移，我們在臨床上確實沒有直接有效的新招。”

以結直腸癌為例，最常見轉移位置是肝臟。我國結直腸癌發病率逐年上升，而在上海等沿海城市已名列消化道腫瘤第一位，年發病率達56/ 10萬。世界衛生組織2005年數據顯示，我國結直腸癌患者5年生存率僅32%，遠低于歐美發達國家。其主要原因在于肝轉移發生率高，且預后差。結直腸癌患者在整個病程中，半數會發生肝轉移，其中25%在結直腸癌術后發生肝轉移，另有25%確診結直腸癌時伴肝轉移，且未經治療的結直腸癌肝轉移患者中位生存期僅為6.9個月。周儉說：“那時候還沒有多學科協作的概念，如果一個結直腸癌肝轉移的病人找到我們，對于肝外科來說不能手術，基本就沒有什么有效治療手段了。”

為了改變這一局面，復旦大學附屬中山醫院在國內率先建立多學科團隊（MDT），制定個體化、規范化策略。MDT以病人為中心，對每例病人均進行細致的檢查評估，針對其病情的個體差異制定最為恰當的治療計劃；同時MDT為多學科合作提供適當的平臺，發揮多學科優勢，博采眾長，集中多個學科專家的知識與經驗，獲得最佳的治療性價比。MDT主席為普外科秦新裕教授和肝外科樊嘉教授，包括普外科、肝外科、腫瘤內科、內鏡中心、介入科、肝內科、放療科、放射科、病理科、胸外科等多個相關學科的專家共同參與。通過MDT討論，病人獲得個體化、多學科、全方位、方便快捷的高質量治療服務，這對提高病人存活率、改善預后起著重要的作用。

十多年來，MDT通過預防結直腸癌原發灶切除術后肝轉移、拓展可切除結直腸癌肝轉移手術治療和創新不可切除腸癌肝轉移的綜合治療，顯著提高了治療結直腸癌肝轉移的療效。結直腸癌患者肝轉移發生率從25.0%降至11.0%，肝轉移切除率從19.2%升至37.1%，肝轉移轉化切除率從7.4%升至25.7%，肝轉移灶切除術后5年生存率從43.0%升至53.0%。全體結直腸癌肝轉移患者5年總體生存率從12.0%升至32.0%，與歐美同期治療效果相當，并榮獲2015年度國家科學技術進步獎二等獎。2017年，中山醫院接受國家衛計委委托，作為牽頭單位，組織全國專家研究起草《中國結直腸癌轉移治療規范（2017版）》，將其MDT的實施經驗進行推廣。

癌細胞未必非要斬盡殺絕

湯釗猷院士曾結合自己40多年的抗癌經驗，在他撰寫的《消滅與改造并舉——院士抗癌新視點》一書中提出，許多腫瘤人類目前無法斬盡殺絕，對付各種不同惡性腫瘤不能只靠消滅，還要考慮改造，包括對殘癌的改造，使之改邪歸正，帶瘤生存，也包括對機體的改造，只有這樣患者才能提高自身的抗癌能力。

對多數癌癥患者來說，“消滅腫瘤”仍是治療癌癥最主要和最基本的途徑，尤其是對早期較小的腫瘤。對于晚期腫瘤患者來說，與其消滅腫瘤，不如控制腫瘤，因為有時“消滅”腫瘤時，反而會促進腫瘤的抵抗和復發。有的不能手術的肝癌晚期病人，在使用了最強的化療藥物后，10 d后雖然白細胞明顯下降，隆起的腹部腫瘤也不見了，但好景不長，病人還是很快去世，解剖發現患者肝內腫瘤至少是原先的3倍。還有些晚期病人肝癌已無法切除，采用全肝放射治療后，雖然腫瘤也明顯縮小了，但黃疸腹水很快出現，病人最后死于肝衰竭。

人類與癌癥作斗爭的同時，癌癥也在同人類作斗爭。化療后沒有完全消滅的癌細胞，也會遵循達爾文的進化理論，產生耐藥，變得更加難以對付。在沒有有效的治療方法時，對付腫瘤，有時不針對腫瘤治療是最好的治療。對于晚期癌癥患者來說，除對癥治療外，過分積極的抗癌治療，反而會增加病人的痛苦。過度關注自己的身體指標，稍有異常就過分緊張，這樣容易使人變得煩躁、焦慮，進而降低機體免疫力，反而對治療不利。

因此，2017年版《原發性肝癌診療規范》中提出了“舒緩療護”的概念。對于晚期肝癌病人，建議醫生應理解病人及家屬的心態，采取積極的措施調整其相應的狀態，把消極心理轉化為積極心理，通過舒緩療護讓其享有安全感、舒適感而減少抑郁與焦慮。周儉經常會遇到一些病人絕望得說“我只能等死了”，這時候他會告訴病人“我們都在等死啊！人從生下來就是要經歷最終走向死亡的過程，你我都一樣，只不過時間早晚略有不同，所以我們都是在‘等死。”經過這樣一解釋，很多病人的精神狀態一下子就豁然了許多，這對病人的治療很有幫助。

創建“1+N+N”三級聯動模式

2016年4月，復旦大學附屬中山醫院接受上海市徐匯區人民政府委托對徐匯區中心醫院進行全面管理，徐匯區中心醫院掛牌“復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院”，并組建“徐匯區-中山醫院醫療聯合體”（以下簡稱“醫聯體”）。周儉因此增加了一個新的身份——上海市徐匯區中心醫院院長。

“醫聯體”以中山醫院為龍頭、“復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院”為樞紐，由徐匯區楓林、斜土、天平、湖南、徐家匯等社區衛生服務中心共同參與，構成緊密型醫聯體，通過一級、二級、三級醫院之間的“全方位醫療聯合”，以分級診療政策落地為目標，將區域內各級醫院的醫療功能定位調整得更合理、醫療分層服務運行得更到位。

最近幾年，國務院先后頒發了系列文件，就公立醫院的改革方向和建立分級診療制度提出了明確要求，指出要“探索構建包括醫療聯合體在內的各種分工協作模式”。

托管后的徐匯區中心醫院，依托中山醫院優質醫療資源，探索學科定位和創新發展，在滿足區域內居民基本衛生需求的基礎上，加強特色學科建設。中山醫院選派學科帶頭人引領該院的科室建設，并安排醫務人員、管理人員參與該院的工作。目前，已有葛均波院士、周平紅教授等數十名醫學大咖加盟了醫院學科帶頭人的隊伍，不僅使醫院的醫教研水平得到了大幅的提升，也使老百姓能夠在家門口享受到優質的醫療服務，有力地推進了公立醫院改革的進程。“徐匯云醫院”作為新型的智慧型醫療平臺，以實體醫院為紐帶，為病患提供了“視頻面對面”的全程醫療服務。同時，中山醫院依托該院加大向社區的輻射力度，選派全科醫生到該院以及社區衛生服務中心，合力推進分級診療和雙向轉診工作。

“‘徐匯區-中山醫院醫療聯合體就是要讓每一位社區醫生背后，有N位二級醫院和N位三級醫院的專家作為強大的學術后盾。不管社區醫生有什么疑問，大家可以隨時提供支持，幫助他們解決實際問題。”周儉說。“醫聯體”有利于合理分診、有序引導病源分流，中山醫院將通過品牌、管理、技術、人才和服務資源輸出，力爭使“復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院”成為學科較為齊全、發展較為均衡、特色較為明顯的區域醫療中心，在較好滿足區域內居民常見病、慢性病、多發病和一般危急重癥醫療需求的同時，承擔人才培養、教學、科研及公共衛生工作，輻射并帶動周邊社區衛生服務中心的進一步發展。