低濃度與超低濃度羅哌卡因間斷硬膜外給藥用于分娩鎮痛的效果及對產科結局的影響

魯 恒 黃紹強 胡建英 金 亮 徐 丹

(1 四川省樂山市人民醫院麻醉科 樂山 614000; 2復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科 上海 200011)

低濃度與超低濃度羅哌卡因間斷硬膜外給藥用于分娩鎮痛的效果及對產科結局的影響

魯 恒1黃紹強2△胡建英2金 亮1徐 丹1

(1四川省樂山市人民醫院麻醉科 樂山 614000;2復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科 上海 200011)

目的 比較在程序化間斷硬膜外給藥(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)復合患者自控硬膜外鎮痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)模式下,低濃度和超低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼分娩鎮痛的效果及對產科結局的影響。方法 選76例ASA Ⅰ～Ⅱ級、足月單胎頭位、無硬膜外麻醉禁忌、要求分娩鎮痛的初產婦,隨機分為L組(38例):使用0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL;UL組(38例):使用0.06%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL。再配對選擇76例未行分娩鎮痛的產婦作為C組。兩鎮痛組產婦宮口開至2～3 cm行硬膜外置管,鎮痛平面控制在T8以下,VAS評分控制在4分以下。鎮痛開始30 min后連接脈沖式鎮痛泵,設置為每隔1 h注射藥液8 mL,PCEA 6 mL,鎖定時間10 min。觀察各組產程、分娩方式、新生兒Apgar評分、鎮痛效果等。 結果 UL組第二產程與C組相比無明顯差異,而L組第二產程比C組明顯延長(P<0.05)。兩鎮痛組間疼痛評分及滿意度無明顯差異,但UL組局麻藥用量少于L組(P<0.05)。3組產婦剖宮產率、器械助產率和新生兒評分無明顯差異。 結論 與0.1%羅哌卡因相比,在 PIEB+PCEA模式下,0.06%羅哌卡因復合舒芬太尼依然能提供比較滿意的鎮痛效果,對產科結局的干擾更小,臨床上可行。

分娩鎮痛; 間斷硬膜外給藥; 羅哌卡因; 第二產程

硬膜外阻滯是目前常用的分娩鎮痛方法,其對產科結局的影響一直存在爭議。對于第一產程的影響,不同的研究結果并不一致[1-4],而對于第二產程,觀點似乎比較統一。之前的Meta分析表明,硬膜外分娩鎮痛會輕度延長第二產程[5],目前臨床上對于第二產程延長的診斷標準規定:采用了硬膜外分娩鎮痛的產婦比未采用硬膜外鎮痛者多1 h[6]。但早期研究大多數使用的是較高濃度的局麻藥,近年來,硬膜外分娩鎮痛越來越多地采用低濃度局麻藥復合小劑量阿片類鎮痛藥持續硬膜外輸注(continuous epidural infusion,CEI)加患者自控硬膜外鎮痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)的給藥方式,與單純CEI相比,CEI聯合PCEA的方式局麻藥消耗量更少、運動阻滯更輕、產婦滿意度也明顯提高。而與較高濃度局麻藥相比,低濃度局麻藥有利于降低分娩鎮痛對運動阻滯和器械助產率的影響[7]。

近年來不少研究提出進一步改進背景輸注方式,采用程序化間歇硬膜外給藥方式(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)代替原來的CEI,最近一項包括9個隨機對照試驗、涉及700例產婦的Meta分析表明,與CEI相比,PIEB給藥技術雖然對剖宮產率沒有影響,但有利于降低器械助產率、縮短第二產程、減少局麻藥消耗量,同時提高產婦滿意度[8]。目前還不清楚采用PIEB的背景輸注方式是否可以進一步降低局麻藥濃度,進而改善產科結局尤其是第二產程。

本研究采用PIEB+PCEA給藥模式復合0.5μg/mL舒芬太尼,選擇0.06%羅哌卡因進行分娩鎮痛,與常規的低濃度(0.1%)羅哌卡因鎮痛以及未行硬膜外鎮痛的產婦進行比較,觀察其鎮痛效果以及對產科結局的影響。

資 料 和 方 法

一般資料 本研究經復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會批準,選取2016年3—5月在該院順產、要求行硬膜外分娩鎮痛的初產婦76例進行隨機對照研究。入選標準:足月單胎,ASAⅠ～Ⅱ級,年齡20～35歲,體重55～80 kg,身高155～170 cm。排除標準:各種產科合并癥(前置胎盤、凝血功能障礙、子癇前期、HELLP綜合征),胎位不正(非頭先露)、腰椎穿刺禁忌證、嚴重貧血(Hb<60 g/L)、有神經精神疾病史、要求鎮痛時宮口擴張≥5 cm。所有行分娩鎮痛的產婦均簽署知情同意書,根據隨機數字表分為2組:L組使用0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL;UL組使用0.06%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg /mL。鎮痛藥液由麻醉護士配制,麻醉醫師和產婦本人對分組和藥物濃度均不知情。選擇76例同期不要求鎮痛的順產初產婦與分娩鎮痛的產婦進行配對,作為對照組(C組),配對條件包括產婦年齡、體重、身高、ASA分級、孕周等。

鎮痛方法 產婦宮口開至2～3 cm時,立即開放上肢靜脈,輸注乳酸鈉林格氏注射液。取L2～L3間隙行硬膜外穿刺,頭向置管3～5 cm。給予試驗劑量1%利多卡因3 mL,3 min后確認無脊麻及誤入血管征象,硬膜外腔一次性注入10 mL預先配制的鎮痛藥液,鎮痛平面控制在T8以下。15 min后進行VAS評分。根據通常的VAS評分標準,3分以下是可忍受的輕微疼痛,4～6分為中度疼痛,7分及以上是重度疼痛。因此若VAS評分≥4分,追加相應組鎮痛溶液5 mL,將VAS評分控制在4分以下;如果30 min后VAS評分仍≥4分,則將局麻藥液換為0.125%羅哌卡因,該病例從研究中剔除。30 min后將脈沖式鎮痛泵(愛朋ZZB-Ⅱ型,南通愛普醫療器械有限公司)與硬膜外導管相連,置鎮痛泵背景劑量為8 mL/h,患者自控劑量為6 mL/次,鎖定時間為10 min。該鎮痛裝置在啟動后按照程序將每小時的背景劑量于1～2 min內輸注完畢,如果產婦PCEA時間在脈沖給藥前后10 min以內,則鎮痛泵會遵循鎖定時間10 min的原則視為無效按壓;如果產婦因為疼痛劇烈在20 min內連續兩次自控給藥但疼痛仍無緩解,則記錄為爆發痛,由麻醉醫師追加0.125%羅哌卡因5～10 mL直至疼痛緩解。

觀察指標 記錄穿刺前即刻(T0)、藥后15 min (T1)、30 min (T2)、1 h (T3)、2 h (T4)、宮口開全時(T5)以及產婦在第二產程中感覺到最大的宮縮痛時(T6)的VAS評分(VAS評分法0～10 cm標尺,0為無痛,10為能想象的最劇烈的疼痛);記錄上述各時點改良Bromage評分來評估運動阻滯情況(0分,無運動阻滯;1分,不能做直腿抬起;2分,不能屈膝;3分,不能屈踝關節);記錄催產素劑量,第一與第二產程時間,分娩方式,有無瘙癢、嘔吐、發熱等并發癥,新生兒的Apgar評分、體重,總的鎮痛時間,鎮痛藥物的總用量,PCEA次數以及產婦對整個鎮痛的滿意度(0分,極度不滿意;10分,非常滿意)。

結 果

由于產婦發熱、胎窘等原因,3組產婦中都有中轉剖宮產手術的病例,C組實際納入完整分析病例為70例,L組為35例,UL組為34例。

3組產婦的一般情況、穿刺前宮口擴張度及分娩方式差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 產婦一般情況及產科特征

3組產婦產程、縮宮素使用率、新生兒Apgar評分< 8分的比例及新生兒體重差異均無統計學意義(P>0.05,表2)。

2組產婦各時間點分娩鎮痛的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05,表3)。

兩鎮痛組與C組比較第一產程時間均有延長,差異均有統計學意義(P<0.05,表2),而兩鎮痛組之間第一產程時間差異無統計學意義(P<0.05,表4);UL組第二產程時間與C組比較差異無統計學意義(P>0.05),但L組與C組相比第二產程時間有所延長,差異有統計學意義(P<0.05)。雖然UL組PCEA次數多于L組且差異有統計學意義(P<0.05),但是UL組羅哌卡因的總用量卻少于L組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 產程、縮宮素使用率及新生兒結局

表3 不同時間點VAS評分

表4 鎮痛結局、不良反應及產婦滿意度

討 論

目前我國椎管內阻滯分娩鎮痛普遍采用微量泵CEI+PCEA的模式,近年來Capogna 等[9]提出進一步改進,采用PIEB代替CEI。McKenzie等[10]也認為相比CEI模式,PIEB給藥方式可以降低產婦分娩過程中PCEA次數和爆發痛發生率,提高鎮痛質量。所以,本研究采用PIEB復合PCEA的輸注方式進行分娩鎮痛。國外有研究提示羅哌卡因的最低有效濃度分別為0.023%[11]和0.036%[12],國內徐世琴等[13]研究提示硬膜外混合0.4 μg/mL舒芬太尼用于分娩鎮痛時,羅哌卡因的半數有效濃度(EC50)為0.059%,結合預實驗結果并考慮到脈沖式給藥有利于降低局麻藥濃度,所以選擇0.06%濃度的羅哌卡因與常用的0.1%的羅哌卡因作對比,觀察其鎮痛效果以及對產科結局的影響。

本研究結果顯示,雖然兩鎮痛組間第二產程時間其差異無統計學意義,但是分別與C組比較發現,L組第二產程時間延長且差異有統計學意義,而UL組與C組第二產程時間無明顯差異。在這一模式下UL組對第二產程的影響更小。本研究結果提示,UL組PCEA次數多于L組,但UL組羅哌卡因總用量少于L組。根據對產婦的回訪記錄,PCEA次數的增加并未影響產婦的滿意度,產婦似乎更關心分娩鎮痛可能引起的不良反應,包括產程延長、運動能力減弱、瘙癢、低血壓、需要留置導尿管、胎心率異常等[14]。因此,兩鎮痛組之間的麻醉效果和產婦滿意度是相似的。Tien等[15]認為采用PIEB模式能減少局麻藥和輔助用藥(如阿片類藥物)劑量,進而可能會減少不良反應,取得最優化的產科結局。另一項關于低、高濃度局麻藥用于無痛分娩的Meta分析認為,低濃度局麻藥與高濃度相比,不良反應發生率更低,對產程、分娩方式及結局影響更小[7]。對產婦而言,在相似的鎮痛滿意度和產科結局的情況下,首選局麻藥濃度低、用量少的方案。

本研究中雖然UL組第二產程時間與C組相比差異無統計學意義,不良反應發生率更小,但其第一產程的時間卻有所延長且差異有統計學意義。在椎管內阻滯分娩鎮痛對第一產程的影響方面,不同研究的結果并不一致,這可能與不同的產科處理、液體管理措施和第一產程開始的診斷時機等因素有關。因為第一產程時間從規律宮縮開始,往往需要產婦回憶,因此存在回憶偏倚,而第二產程開始和結束時間的診斷相對比較客觀準確,因此本研究中對于第二產程影響的結果是可靠的。

本研究的不足之處在于,雖然鎮痛的兩組是隨機的,并且采用了雙盲法,但鎮痛組與未行鎮痛組間卻不是隨機的,因此可能存在選擇性偏倚。本研究中鎮痛泵的參數設置(包括背景劑量、PCEA劑量、鎖定時間等)來源于我們自己的經驗,可能不是最優化的設置,相對文獻報道[10,16],我們的劑量都偏小,但對于國人來說,最佳參數還有待于進一步研究。此外,本研究樣本量相對較小,有待更大樣本的研究來進一步證實脈沖式給藥的優點。

綜上所述,我們認為PIEB+PCEA模式下使用超低濃度的羅哌卡因(0.06%)可以滿足產婦的鎮痛需求,進一步減少局麻藥對第二產程的影響和不良反應,對產婦和胎兒是一種更安全有效的方式,值得臨床推廣應用。

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The effect of low concentrationvs. ultra-low concentration of ropivacaine delivered via intermittent epidural boluses for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes

LU Heng1, HUANG Shao-qiang2△, HU Jian-ying2, JIN Liang1, XU Dan1

(1DepartmentofAnesthesiology,People’sHospitalofLeshan,Leshan614000,SichuanProvince,China;2DepartmentofAnesthesiology,ObstetricsandGynaecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China)

Objective To compare the effect of low concentration versus ultra-low concentration of ropivacaine in combination with sufentanil delivered via programmed intermittent epidural bolus (PIEB) with patient-controlled epidural analgesia (PCEA) during labour on obstetric and anesthetic outcomes. Methods Seventy-six ASA Ⅰ or Ⅱ nulliparous parturients who were at full term with a singleton fetus in vertex presentation were randomized to receive 0.1% ropivacaine with 0.5μg/mL sufentanil (Group L,38 cases) or 0.06% ropivacaine with 0.5μg/mL sufentanil (Group UL,38 cases).Another matched 76 cases of primiparas without labor analgesia (Group C) served as controls.For primiparas

analgesia,an epidural catheter was inserted when the cervical dilatation was up to 2-3 cm.The analgesia level was controlled below T8, and VAS score was controlled below 4.Thirty minutes after analgesia started,Group L and UL received PIEB with PCEA regimen including basal infusion of 8 mL/h of ropivacaine with sufentanil,patient-controlled bolus 6 mL and lockout interval 10 minutes.The duration of labor,delivery mode,Apgar score,VAS score and anesthetic drug consumption of each group were recorded. Results The second stage of labor were not statistically different between Group UL and C.The second stage of Group L was longer than that of Group C (P<0.05). Furthermore,with similar performance in pain score and satisfactory level at each time point,Group UL consumed much less ropivacaine than Group L (P<0.05).The cesarean section rate,instrumental delivery rate and the Apgar score were not significantly different among the 3 groups.Conclusions While using PIEB with PCEA,0.06% ropivacaine was capable of providing satisfactory analgesia effects for primipara and has less effects on the obstetric outcome.Therefore,it could be recommended for labour analgesia.

analgesia,labor; programmed intermittent epidural bolus; ropivacaine; stage of labor,second

R714.3

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.018

2016-12-08;編輯:段佳)

△Corresponding author E-mail:timrobbins71@163.com