有限性選擇性頸椎前路減壓融合術治療老年多節段頸椎病

唐峰 謝寧 席焱海 余將明 王洋 馬俊 徐立璋 黃曉東

有限性選擇性頸椎前路減壓融合術治療老年多節段頸椎病

唐峰 謝寧 席焱海 余將明 王洋 馬俊 徐立璋 黃曉東

頸椎病作為一種退變性疾病,隨著人均壽命的延長,在老年病人中發病率逐漸增高。老年人頸椎病往往表現出起病隱匿,就醫晚,癥狀重,多節段受累的特點,而且老年病人合并慢性內科疾病的比例非常高,故老年人頸椎病的手術治療有其獨特的規律[1]?，F回顧分析本中心有限性選擇性頸椎前路減壓融合手術治療老年人多節段頸椎病17例的治療情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 一般情況:回顧分析2008～2012年本中心單一治療組收集的病例27例,其中獲得隨訪17例。入選標準:(1)年齡≥65歲;(2)多節段頸椎病,≥3個節段;(3)均施行有限性選擇性頸椎前路減壓融合手術;(4)排除頸椎過伸傷;(5)排除翻修手術及多次手術。其中男11例,女6例,年齡65～82歲,平均(72.6±5.4)歲。11例合并頸椎間盤突出癥,7例合并頸椎后縱韌帶骨化癥。病程2～32月,平均(14.6±8.5)月。病人均合并≥1種慢性內科疾病,其中2型糖尿病9例,原發性高血壓11例,心肌缺血病史3例,腦梗死病史4例,5年以上吸煙史8例;接受過1次以上外科手術者10例。

1.1.2 臨床表現:病人多表現為混合癥狀,表現為脊髓壓迫癥狀,上、下肢麻木15例,行走不穩9例,上肢精細動作差7例,胸腹部束帶感6例,排便困難3例。表現為神經根性癥狀6例,頸痛,一側上肢疼痛、麻木,手內肌萎縮4例。按頸椎JOA評分標準(17分法)進行測評,其中0～4分4例,5～8分5例,9～12分8例。

1.1.3 影像學檢查:病人均接受頸椎X線片正側位,過伸過屈側位,MR平掃,CT平掃加二維重建檢查。X線片見頸椎生理曲度減小9例,頸椎反曲5例,頸椎不穩1例,普遍椎間隙高度降低,椎體前后緣骨贅形成,骨質疏松。MR見脊髓前方壓迫平面3個節段者10例,4個節段5例,5個節段2例,合并T2加權脊髓高信號者13例。CT見孤立性后縱韌帶骨化7例。

1.2 手術治療 入院后常規完善心、肺功能檢查,請內科會診,調整治療糖尿病,心、腦血管疾病,評估麻醉手術風險。手術方案制定重點結合病人臨床表現和影像學檢查,確定責任節段方法:脊髓前方壓迫最明顯、程度最嚴重的間隙;對應脊髓高信號平面者;存在不穩節段者;有根性癥狀者神經定位表現相對應的節段。17例病人均行選擇性、有限性頸椎前路減壓融合固定術,行1～2個節段椎間盤切除融合器植骨融合術(ACDF)或1節椎體次全切除鈦網植骨融合術(ACCF)。術后第2天下地活動,ACDF者戴頸托4周,ACCF者戴頸托8周。典型病例見圖1。

1.3 隨訪評價 隨訪6～42月,中位隨訪時間27月。術后1 d,3、6、12、24月拍攝頸椎X線正側位片,觀察內植物位置及植骨融合情況,測量手術節段及相鄰節段椎間隙后緣高度,頸椎整體曲度(C2、C7椎體后緣切線夾角法)。5例術后復查MR,2例復查CT。JOA評分標準評定術后6月神經功能,并計算改善率。JOA改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。記錄相關并發癥。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件包進行數據處理,對手術前后的手術節段椎間隙后緣高度、相鄰節段椎間隙后緣高度、頸椎整體曲度、JOA評分行配對t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共施行ACDF 15例,其中1個節段12例,2個連續節段2例,2個跳躍節段1例,ACCF 2例。17例手術病例共涉及22個手術節段,其中涉及C3/4 10例,C4/5 4例,C5/6 3例,C6/7 5例。手術時間40～80 min,平均(55.4±19.7) min,出血量10～150 ml,平均(31.8±15.8) ml。

注:男性,68歲,雙手麻木伴行走無力半年。診斷脊髓型頸椎病,頸椎間盤突出癥,糖尿病。行頸椎前路C3/4減壓椎間植骨融合內固定術。a, b:術前X線正側位片示頸椎反曲,C4/5, C5/6, C6/7椎間隙狹窄,前緣骨贅形成。c, d, e:術前MR及CT檢查示C3/4, C4/5, C5/6脊髓前方壓迫,以C3/4為重,為椎間盤巨大突出,伴相應節段T2加權脊髓高信號。f, g:行C3/4椎間盤摘除Zero-P (Synthes, Inc., Switzerland)融合固定術后X線片,頸椎曲度較術前改善,C3/4椎間隙高度撐開。圖1 典型病例

術前JOA評分為(7.5±3.2)分,術后6月為(12.8±3.5)分,治療前后比較差異有統計學意義(t=11.93,P<0.05),改善率為(60.1±18.62)%。無神經癥狀加重者。喉上神經麻痹1例,吞咽不適1例。圍手術期無切口感染,肺炎,泌尿系感染,心、腦血管疾病急性發作。

內固定無失敗,無植骨不愈合征象。頸椎曲度無明顯改變,術前為(16.4±4.7)°,術后為(19.3±6.5)°,治療前后比較差異無統計學意義(t=1.83,P>0.05),且仍小于正常值(22°)。手術節段椎間隙后緣高度由術前(4.5±2.3) mm,撐開至術后(7.1±1.9) mm,差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時ACDF椎間高度無明顯變化[(7.0±2.5) mm],ACCF較術后即刻有下降,鈦網兩端終板間高度下降1.2 mm,但病人神經功能無變化。比較術前、術后即刻、末次隨訪時手術相鄰節段的椎間隙后緣高度無明顯變化。6例復查MR及CT者未見相鄰節段退變(ASD)征象。

3 討論

3.1 老年頸椎病特點 頸椎病作為一種退變性疾病,本身就好發于中老年人,對于>65歲的老齡病人,更有如下特點:(1)內科合并癥多見,幾乎全部合并高血壓,糖尿病,心、腦血管疾病中的1種或幾種,用藥不規律,甚至平時不知道自己患有慢性疾病,血糖、血壓等控制不理想;而且吸煙者比例高,煙齡長。(2)頸椎退變明顯,有不同程度骨質疏松,生理曲度變直,甚至反曲,椎間隙高度普遍下降,甚至嚴重狹窄;病變節段多,以骨贅增生為主[1]。(3)臨床癥狀隱匿,易與腦梗死、糖尿病周圍神經炎、年老行動遲緩等問題混淆;同時老年人對神經功能變化的感受比較遲鈍,長期忽略癥狀,往往短期內出現神經功能惡化,嚴重影響生活時才引起重視。MR上脊髓高信號多見,以脊髓壓迫癥狀為主,根性癥狀相對較少。

3.2 老年頸椎病手術方式的選擇 老年頸椎病往往節段多,經常合并椎管狹窄,又以脊髓壓迫癥狀為主,故而頸椎后路椎板成形術比較常用,其好處是手術相對簡單,間接減壓范圍廣泛,臨床效果也較滿意;同時保留頸椎活動度,不需要融合,對于骨質疏松、吸煙者無需考慮假關節形成等并發癥,對老年病人尤為適用。但頸椎后路手術需要俯臥位,老年病人心肺功能差,有時無法耐受;后入路肌肉剝離多,出血相對較多[2],其固有的合并癥如頸椎軸性痛、C5神經根病等仍比較常見[3-4]。故而對于某些頸椎曲度較差,或者致壓物以1～2個間隙前方為主的病人,選擇前路手術更為合理[5]。

老年頸椎病前路手術益處包括:仰臥位對于麻醉狀態下生理功能干擾較小,盡可能降低發生心、腦血管并發癥的風險;間隙入路,出血少,損傷小,恢復快;致壓物直接減壓,撐開椎間隙,恢復頸椎曲度好。缺點:椎間隙狹窄,減壓技術要求高;骨質疏松,內固定容易松動沉降,融合率低,特別節段越多，融合率愈低[6-8]。故而對于老年病人不主張多節段手術,手術時間長,出血多,犧牲頸椎活動度。

選擇性、有限性頸椎前路手術的好處是可以直接減壓,恢復頸椎曲度;融合節段少,融合率高,對頸椎活動度影響小;肌間隙入路,損傷小,恢復快,利于老年人早期活動,對全身機能影響小,可以獲得滿意的療效,保證圍手術期的安全[9]。

3.3 責任節段的確定 老年頸椎病往往多節段退變,椎間隙狹窄,骨贅形成,但很多病例嚴重致壓者只有1～2節段,其余對硬膜僅有輕度壓迫。故我們的經驗,根據影像學檢查及對應臨床癥狀來確定責任節段:選擇脊髓前方壓迫最明顯、程度最嚴重的1～2個間隙;由于病人病程較長,病情隱匿,就診時MR T2加權脊髓高信號發生率很高,本組為76.47%(13/17),故而有脊髓高信號的平面肯定選為責任節段;存在不穩節段者,有根性癥狀者神經定位表現相對應的節段,通過癥狀和體檢,可以進行神經定位,輔以影像學壓迫癥程度重的節段,若二者吻合可選為責任節段。我們發現,老年頸椎病往往由于活動度最大的C4/5、C5/6節段退變較早,椎間隙塌陷,骨贅形成,進入穩定狀態,脊髓壓迫并不嚴重;而頭尾端的C3/4、C6/7節段相對退變較晚,在C4/5、C5/6節段穩定后,加速退變,表現為椎間盤突出造成明顯壓迫,椎間隙高度尚可,而且以巨大椎間盤多見。本組11例合并頸椎間盤突出者,全部選為責任節段。手術節段分布C3/4 10例,C6/7 5例,占全部手術節段的68%(15/22)。

3.4 手術效果評價 病人臨床癥狀改善明顯,行走能力提高,束帶感緩解明顯,神經根性癥狀基本緩解,但多有殘留上肢精細動作差,而肢體麻木、肌萎縮改善不大。本組JOA改善率為55.7%,相較文獻報道的非老年人組多節段頸椎病略低(58%～63%),與老年人頸椎后路椎板成形術組相比亦低(58%～62%)?？紤]主要原因是病程長,脊髓高信號出現率高,以及長期高血壓、高血糖等病變對神經功能恢復亦有影響[10]。相較而言,脊髓無高信號病人術后癥狀改善較已出現高信號病人更為明顯。本組平均手術時間為55.4 min,出血量為31.8 ml,創傷很小,術后并發癥少,沒有頸痛、C5神經根病發生,也未發生圍手術期心、腦血管并發癥,說明選擇性、有限性頸椎前路手術對于老年人從手術的創傷狀態快速恢復很有益處。

由于是選擇性頸椎前路減壓,僅撐開1～2個椎間隙,對頸椎曲度改善有限 (術前16.4°增加至術后的19.3°),仍小于正常值。手術節段椎間隙高度明顯撐開(增加2.6 mm),對神經壓迫解除徹底。盡管存在骨質疏松,由于多采用椎間隙減壓融合,隨訪發現椎間隙高度下降不明顯(0.1 mm)。由于相鄰節段已經退變狹窄,甚至骨贅形成,活動度本身就很小,加之隨訪期短,因而觀察到相鄰節段椎間隙高度基本不受影響,也未發現ASD發生,這與文獻報道有所不同[11-12]。

3.5 注意事項 由于是選擇性、有限性頸椎前路減壓,僅選擇1～2節段手術,雖然手術創傷小,但減壓范圍肯定不如廣泛多節段減壓徹底,故必須結合影像學檢查和臨床表現,準確選擇責任節段。并且注意與病人溝通,若術后效果不滿意,可以選擇二期頸椎后路手術。由于適應證選擇好,本組沒有接受二次手術者。

老年人均有不同程度的骨質疏松,故采用ACDF術式為宜[13-14],公認的沉降率較少。而ACCF術式出血多,沉降大[15-16],除非椎間隙特別狹窄,骨贅嚴重,無法施行ACDF者,不得已采用ACCF。此外,術后需要常規進行健康教育,告知術后避免頸部負荷過重及鼓勵適度的恢復性鍛煉,這也是預防ASD發生的重要措施。

由于手術時間短,出血少,可以不停用阿司匹林等抗凝藥,減少圍手術期藥物調整的時間和全身機能的波動,降低腦梗死、心肌梗死的發生率。老年人很多有前列腺增生,手術時間短者,也可以不導尿,避免增加導尿難度和創傷。

總之,盡管老年人頸椎病節段多、癥狀重,合并慢性內科疾病的比率高,選擇良好的適應證和責任節段,注意圍手術期管理,有限性、選擇性頸椎前路減壓融合手術治療老年人多節段頸椎病能夠取得滿意的臨床效果。

[1] Cadotte DW, Karpova A, Fehlings MG. Cervical spondylotic myelopathy: surgical outcomes in the elderly[J]. Int J Clin Rheumatol, 2010,5(3):327-337.

[2] Shamji MF, Cook C, Pietrobon R, et al. Impact of surgical approachon complications and resource utilization of cervical spine fusion: anation wide perspective to the surgical treatment of diffuse cervical spondylosis[J]. Spine(Phila Pa 1976),2008,9(1):31-38.

[3] Hosono N, Sakaura H, Mukai Y, et al.C3-6 laminoplastytakes over C3-7 laminoplasty with significantly lower incidence ofaxial neck pain[J]. Eur Spine J, 2006,15(9):1375-1379.

[4] Sasai K, Saito T, Akagi S, et al. Preventing C5 palsy afterlaminoplasty[J]. Spine, 2003,28(17):1972-1977.

[5] Fehlings MG, Barry S, Kopjar B, et al. Anterior versus posteriorsurgical approaches to treat cervical spondylotic myelopathy: outcomes of the prospective multicenter AOSpine North America CSM study in 264 patients[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2013, 38(26):2247-2252.

[6] Landem MR, Addis KA, Longhurst JK, et al. Anterior cervical decompression and fusion on neck range of motion, pain, and function: a prospective analysis[J]. Spine J, 2013,13(11):1650-1658.

[7] Chang SW, Kakarla UK, Maughan PH, et al. Four-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation: radiographic and clinical results[J]. Neumsurgery, 2010,66(4):639-646.

[8] Murphy DR, Coulis CHM, Gerrard JK. Cervical spondyrlosis with spinal cord encroachment: should preventive surgery be recommended?[J]. Chiropr Osteopat, 2009,17:8.

[9] 張小明, 張壽. 老年脊髓型頸椎病的手術治療[J]. 中國老年學雜志, 2008, 28(4):803-804.

[10]Yue WM, Brodner W, Highland TR. Long term results after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating: a 5to 11 year radiologic and clinical follow up study[J]. Spine(Phila Pa 1976),2005,30(19):2138-2144.

[11]Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis[J]. J Bone Joint Surg Am, 1999, 81(4):519-528.

[12]Pingel A, Kandziora F. Anterior decompression and fusion for cervical spinal canal stenosis[J]. Eur Spine J, 2013,22(3):673-674.

[13]Sharifi G, Alavi E, Haddadian K, et al. Surgical outcome of anterior decompression in cervical spondylotic myelopathy inpatients with less cord derangement[J]. J Neurosurg Sci, 2012,56(4):349-355.

[14]Chen Y, Chen D, Guo Y, et al. Subsidence of titanium mesh cage: a study based on 300 cases[J]. J Spinal Disord Tech, 2008,21(7):489-492.

200003上海市，上海長征醫院脊柱外科

謝寧，Email: drnxie@163.com

R 681.5

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.022

2016-05-13)