主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療后的左心收縮功能變化

牛冠男，吳永健

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100037）

主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療后的左心收縮功能變化

牛冠男，吳永健

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100037）

目的 評(píng)估國人接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，在血流動(dòng)力學(xué)得到恢復(fù)的情況下，左心收縮功能的變化。方法 本研究為回顧性研究，入選接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)30例，對(duì)其術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后30天的超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)患者接受TAVR治療后左心收縮功能的恢復(fù)情況。結(jié)果 本研究共計(jì)入選30例患者，研究顯示在接受TAVR治療的患者中，原有左心收縮功能不全的患者術(shù)后LVEF較術(shù)前明顯改善（38.5±7.5%vs55.28±6.8%，P＜0.001）。結(jié)論 接受TAVR治療可明顯改善合并左心收縮功能下降的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者的LVEF。

主動(dòng)脈瓣重度狹窄；經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；左心收縮功能；左室射血分?jǐn)?shù)

隨社會(huì)人口老齡化，人口壽命延長(zhǎng)，退行性瓣膜病發(fā)病率增加，其中以主動(dòng)脈瓣狹窄及二尖瓣返流較為常見。主動(dòng)脈瓣狹窄如不能進(jìn)行及早治療，其病情進(jìn)展迅速，并且病人預(yù)后差。外科手術(shù)作為主動(dòng)脈瓣狹窄的首選治療方案，并不適宜應(yīng)用于存在一些合并了其他系統(tǒng)疾病、體質(zhì)虛弱或殘疾的病人。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）作為新的治療手段應(yīng)運(yùn)而生。過往12年中，歐美等國家已完成超過10萬例TAVR手術(shù)。我國TAVR治療處于起步階段，本研究旨在對(duì)接受TAVR治療的主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者的術(shù)后的心功能恢復(fù)情況做初步分析。

1 資料與方法

1.1 病例入選

回顧性選取自2012年9月～2014年3月于我院接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療患者30例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：退行性主動(dòng)脈瓣病變狹窄患者，經(jīng)超聲心動(dòng)圖測(cè)量主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mmHg或主動(dòng)脈射血峰值≥4.0 m/s或主動(dòng)脈瓣口面積＜0.8 cm2。具有主動(dòng)脈瓣膜狹窄癥狀，NYHA功能II級(jí)或II級(jí)以上。術(shù)后完善超聲心動(dòng)圖，采集患者的左室射血分?jǐn)?shù)，主動(dòng)脈瓣收縮期跨瓣壓差，主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差。

1.2 研究流程

數(shù)據(jù)采集：經(jīng)專職超聲科醫(yī)師于TAVR術(shù)前采集患者的左室射血分?jǐn)?shù)，主動(dòng)脈瓣收縮期跨瓣壓差，主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差。應(yīng)用Venus MedTech 經(jīng)導(dǎo)管介入人工心臟瓣膜系統(tǒng)完成TAVR治療。于術(shù)后7天、術(shù)后30天分別采集患者的左室射血分?jǐn)?shù)，主動(dòng)脈瓣收縮期跨瓣壓差，主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用頻數(shù)與百分比表示。用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，組間比較，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床信息

共計(jì)入選30例患者，其中男性18例，占60%，平均年齡（78.1±7.05）歲，術(shù)前主動(dòng)脈瓣收縮期跨瓣壓差（96.8±22.1）mmHg；主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差（55.8±12.8）mmHg；左室射血分?jǐn)?shù)（59±12.3）%。其中術(shù)前LVEF≤50%者共8例，占27%，其左室射血分?jǐn)?shù)（38.5±7.5）%，見表1。

表1 基線臨床資料

2.2 術(shù)后跨瓣壓力評(píng)估

患者TAVR術(shù)后主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差及收縮期跨瓣壓差下降明顯，見表2。

表2 各時(shí)間段超聲心動(dòng)圖所見結(jié)果

2.3 LVEF變化

整體LVEF值變化不大。但在分組比較中，基礎(chǔ)LVEF＞50%的患者術(shù)后LVEF值變化相對(duì)較小，基礎(chǔ)LVEF≤50%的患者術(shù)后LVEF改善明顯。隨訪過程中，于7天時(shí)失訪2例，其中LVEF≤50%者1例，LVEF＞50%者1例；于30天時(shí)5例失訪，其中LVEF50%者4例，LVEF＞50%者1例；見表3。

表3 LVEF＞50%患者及LVEF＜50%患者各時(shí)間段LVEF值

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)行，人口壽命延長(zhǎng)，退行性瓣膜病發(fā)病率增加，老年退行性主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的影響約3至6%的75歲以上的人[1]。且如不進(jìn)行及早治療，其病情進(jìn)展迅速，并且病人預(yù)后差[2]。外科主動(dòng)脈瓣置換一直是主動(dòng)脈瓣重度狹窄病人的首選治療方案，可以有效的改善患者癥狀并延長(zhǎng)生存年限[3]。但其中一些患者由于合并其他系統(tǒng)疾病、體質(zhì)虛弱或殘疾，并不適宜接受外科手術(shù)治療[4]。其術(shù)后一年死亡率可高達(dá)50%。2002年，Cribier 等人完成了第一例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)[5]。目前，應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）已經(jīng)證實(shí)可顯著降低外科手術(shù)高危患者的術(shù)后一年內(nèi)死亡率及卒中風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。且能有效改善存在患者左心功能衰竭的情況。在PARTNER研究中證明，TAVR術(shù)后患者的臨床癥狀得到迅速改善，術(shù)后30天，超過60%的患者由術(shù)前紐約心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)改善至Ⅰ～Ⅱ級(jí)。而對(duì)于部分左心功能衰竭的患者，LVEF也在術(shù)后30天時(shí)即得到明顯改善，而對(duì)于術(shù)后30天時(shí)LVEF無明顯改善的患者，術(shù)后一年時(shí)也較術(shù)后30天時(shí)得到有效改善[8]。而在其他的一些歐美的臨床試驗(yàn)中也證實(shí)TAVR術(shù)后，患者的臨床癥狀可得到明顯改善，對(duì)于存在左心功能衰竭的患者，術(shù)后LVEF可得到明顯改善[9-10]。東亞人群中研究顯示，TAVR術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者的臨床癥狀改善明顯[11]。

本研究初步探索國人接受TAVR治療后，在術(shù)后30天內(nèi)在主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差明顯降低的情況下，患者左室收縮功能的改善情況。研究顯示，整體的LVEF恢復(fù)并不明顯。但在原有左室收縮功能降低的患者中，LVEF值較整體上較術(shù)前有明顯改善，術(shù)前有4例患者的LVEF在術(shù)后7天時(shí)較術(shù)前明顯改善，3例患者LVEF雖有輕微改善，但不明顯，一例患者未能繼續(xù)追蹤。術(shù)后30天時(shí)，左心收縮功能輕微改善的3例患者中，1例患者LVEF繼續(xù)得到改善，另2例失訪。而在4例在術(shù)后7天LVEF已有明顯改善的患者中，有3例患者LVEF進(jìn)一步改善，1例輕度降低。本研究所得結(jié)果與以往的類似研究所得結(jié)果基本一致，無論是術(shù)后左心收縮功能的恢復(fù)情況，LVEF發(fā)生變化時(shí)間，均與既往大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)所得結(jié)果形似，應(yīng)可初步證實(shí)TAVR治療可改善國人的左心收縮功能。且TAVR術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)均解除了患者主動(dòng)脈瓣狹窄問題，使其血流動(dòng)力學(xué)得到恢復(fù)，左心收縮功能理應(yīng)得到恢復(fù)。

研究局限性：研究樣本量少，可能有偏倚，且觀察時(shí)間尚段，需要進(jìn)一步大樣本量的研究跟進(jìn)，并需延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步了解術(shù)后左心功能變化情況。

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本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-6681.2017.12.39.02