創傷性顱腦損傷患者開顱術中急性腦膨出的危險因素研究

黃沃斌，呂建光，李柱輝

·論著·

創傷性顱腦損傷患者開顱術中急性腦膨出的危險因素研究

黃沃斌，呂建光，李柱輝

目的 探討創傷性顱腦損傷(TBI)患者開顱術中急性腦膨出的危險因素。方法 選取2014年1月—2016年1月在東莞市大朗醫院行開顱手術的TBI患者64例，根據開顱術中是否發生急性腦膨出分為膨出組14例和未膨出組50例。回顧性分析所有患者的臨床資料；隨訪1年，比較兩組患者全因死亡率和后遺癥發生率；TBI患者開顱術中急性腦膨出的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結果 兩組患者年齡、高血壓病史、抗凝藥物服用史、對側顱骨骨折發生率、術前體溫、術前顱內壓、術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、血小板計數(PLT)及凝血酶原時間(PT)比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者性別、損傷類型、糖尿病病史、吸煙史、受傷至手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。隨訪1年，膨出組患者全因死亡率和后遺癥發生率高于未膨出組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，抗凝藥物服用史〔OR=2.36，95%CI(1.77，3.42)〕、對側顱骨骨折〔OR=2.56，95%CI(1.95，3.35)〕、術前體溫〔OR=1.67，95%CI(1.04，2.66)〕、術前顱內壓〔OR=4.26，95%CI(1.70，10.70)〕和術前GCS評分〔OR=8.33，95%CI(4.35，15.96)〕是TBI患者開顱術中急性腦膨出的危險因素(P<0.05)。結論 開顱術中發生急性腦膨出的TBI患者全因死亡率和后遺癥發生率較高，而抗凝藥物服用史、對側顱骨骨折、術前體溫、術前顱內壓及術前GCS評分是TBI患者開顱術中急性腦膨出的危險因素。

顱腦損傷；腦膨出；顱骨切開術；危險因素

黃沃斌，呂建光，李柱輝.創傷性顱腦損傷患者開顱術中急性腦膨出的危險因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：19-22.[www.syxnf.net]

HUANG W B，LYU J G，LI Z H.Risk factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(6)：19-22.

近年來，隨著我國經濟發展，交通事故發生量明顯增多，而創傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是交通事故中的常見損傷類型。流行病學調查結果顯示，TBI是中青年人群的首要死亡原因[1]。TBI是在原發性損傷和繼發性損傷共同作用下造成腦組織腫脹、顱內壓升高所致腦組織移位，患者腦組織創傷嚴重且易并發腦疝，進而增加患者病死率。手術治療尤其是去骨瓣減壓術(decompressive craniectomy，DC)可有效減輕TBI患者顱內壓，改善患者預后，已在臨床廣泛應用[2]，但需要注意預防患者術中急性腦膨出的發生。急性腦膨出是顱腦損傷患者開顱術中的常見并發癥之一，其發生率較高，不僅影響手術進程，還可以造成腦組織二次損傷，增加患者死亡風險。目前，TBI患者術中急性腦膨出的危險因素尚不明確。本研究回顧性分析了64例TBI患者的臨床資料，旨在探討TBI患者開顱術中急性腦膨出的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年1月在東莞市大朗醫院行開顱手術的TBI患者64例，均有創傷史，且經影像學檢查確診。根據開顱術中是否發生急性腦膨出將所有患者分為膨出組14例和未膨出組50例。急性腦膨出診斷標準：(1)腦組織由骨窗內緣向外膨出≥1 cm，腦組織受骨窗緣卡壓明顯，腦搏動明顯減弱或無法觸及，腦組織無法還納；(2)腦組織由骨窗內緣向外膨出<1 cm，但復查CT檢查顯示遲發性血腫、新發大面積腦梗死或彌漫性腦水腫；(3)通過積極脫水治療和/或過度通氣無法緩解[3]。

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的臨床資料，記錄患者年齡、性別、損傷類型、既往史(高血壓、糖尿病、吸煙)、抗凝藥物服用史、對側顱骨骨折發生情況、受傷至手術時間、術前體溫、術前顱內壓、術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、血小板計數(PLT)、凝血酶原時間(PT)。采用貝克曼庫爾特血細胞分析儀及其配套試劑檢測PLT；采用貝克曼庫爾特ACL-TOP型全自動凝血分析儀檢測PT。

1.3 隨訪 所有患者出院后每2～3個月電話隨訪1次，每6個月門診隨訪1次，隨訪1年，記錄患者全因死亡和后遺癥發生情況，后遺癥包括腦積水、顱內感染、癲癇等。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組患者年齡、高血壓病史、抗凝藥物服用史、對側顱骨骨折發生率、術前體溫、術前顱內壓、術前GCS評分、PLT及PT比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者性別、損傷類型、糖尿病病史、吸煙史、受傷至手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 TBI患者開顱術中急性腦膨出影響因素的單因素分析

Table 1 Univariate analysis on influencing factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy

臨床特征膨出組(n=14)未膨出組(n=50)χ2(t)值P值年齡(x±s，歲)45 6±15 339 7±16 60 237a<0 05性別〔n(%)〕0 847>0 05 男8(57 1)30(60 0) 女6(42 9)20(40 0)損傷類型〔n(%)〕0 082>0 05 車禍傷10(71 4)36(72 0) 墜落傷2(14 3)8(16 0) 毆打傷2(14 3)6(12 0)高血壓病史〔n(%)〕3(21 4)18(36 0)0 496<0 05糖尿病病史〔n(%)〕2(14 3)9(18 0)0 006>0 05吸煙史〔n(%)〕4(28 6)17(34 0)0 004>0 05抗凝藥物服用史〔n(%)〕6(42 9)8(16 0)4 612<0 05對側顱骨骨折〔n(%)〕12(85 7)21(42 0)6 839<0 05受傷至手術時間(x±s，h)4 0±2 23 8±2 00 324a>0 05術前體溫(x±s，℃)38 1±0 637 3±0 55 063a<0 05術前顱內壓〔n(%)〕-3 246<0 05 25～35mmHg1｀(7 1)12(24 0) 36～60mmHg3(21 4)28(56 0) >60mmHg10(71 4)10(20 0)術前GCS評分〔n(%)〕-2 115<0 05 3～5分5(35 7)8(16 0) 6～8分5(35 7)12(24 0) 9～12分3(21 4)20(40 0) 13～15分1(7 1)10(20 0)PLT(x±s，×109/L)95 6±13 2125 3±21 4-4 921a<0 05PT(x±s，s)16 2±3 514 3±2 72 177a<0 05

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，PLT=血小板計數，PT=凝血酶原時間；a為t值；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組患者全因死亡率和后遺癥發生率比較 隨訪1年，膨出組患者全因死亡率為64.3%(9/14)；發生腦積水5例、顱內感染3例、癲癇5例，后遺癥發生率為92.9%。未膨出組患者全因死亡率為20.0%(10/50)；發生腦積水5例、顱內感染4例、癲癇4例，后遺癥發生率為26.0%。膨出組患者全因死亡率和后遺癥發生率高于未膨出組，差異均有統計學意義(χ2值為9.650、20.268，P<0.05)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析結果中有統計學差異的指標為自變量，以急性腦膨出為因變量(變量賦值見表2)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，抗凝藥物服用史、對側顱骨骨折、術前體溫、術前顱內壓和術前GCS評分是TBI患者開顱術中急性腦膨出的危險因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

表3 TBI患者開顱術中急性腦膨出影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值年齡0 300 591 261 35(0 42，4 31)>0 05高血壓病史-0 140 101 850 87(0 71，1 06)>0 05抗凝藥物服用史0 860 156 982 36(1 77，3 42)<0 05對側顱骨骨折0 940 148 662 56(1 95，3 35)<0 05術前體溫0 510 244 451 67(1 04，2 66)<0 05術前顱內壓1 450 479 364 26(1 70，10 70)<0 05術前GCS評分2 120 3311 078 33(4 35，15 96)<0 05PLT-0 510 531 290 60(0 21，1 70)>0 05PT0 640 491 671 90(0 73，4 95)>0 05

3 討論

急性腦膨出是指在脫水或過度通氣治療過程中因開顱后腦組織膨出骨窗內緣而無法回納所引起的一系列表現，遲發性血腫形成、遲發性大面積腦梗死及彌漫性腦組織腫脹是導致急性腦膨出的重要原因[4]。本研究結果顯示，隨訪1年，膨出組患者全因死亡率和后遺癥發生率均高于未膨出組，提示開顱術中發生急性腦膨出的TBI患者預后較差，故預防急性腦膨出有利于改善患者預后。本研究進一步分析TBI患者開顱術中急性腦膨出的影響因素發現，抗凝藥物服用史、對側顱骨骨折、術前體溫、術前顱內壓和術前GCS評分是TBI患者開顱術中急性腦膨出的危險因素。

有研究表明，近期服用抗凝藥物[5]和顱內壓升高[6](顱內壓≥35 mm Hg)的TBI患者骨窗對側和竇匯區腦組織在發生創傷后已開始形成血腫，但由于顱內高壓的壓迫作用而導致影像學檢查較難發現血腫；患者開顱術中打開骨窗后顱內壓得到有效釋放，壓迫作用減弱或消失，上述損傷部位開始逐漸形成血腫，開顱后血腫膨出顱腦外緣而形成腦膨出。WANG等[7]研究表明，術前實施控制性降壓治療可抑制患者遲發性血腫形成、遲發性大面積腦梗死及彌漫性腦組織腫脹，且患者術中腦膨出發生率低于未實施控制性降壓治療者。因此，術前有效處理顱內高壓可有效減輕患者臨床癥狀及預防急性腦膨出[8]。與上述情況類似，發生對側顱骨骨折的TBI患者骨折部位在顱內壓減低后迅速形成血腫，從而將腦組織向骨窗擠壓，造成腦膨出。TALBOTT等[9]研究結果顯示，術前存在對側顱骨骨折的顱腦損傷患者術中和術后相應部位均會逐漸形成血腫。

顱腦損傷特別是腦干損傷患者下丘腦體溫調節中樞可能發生原發性或繼發性損傷，進而導致體溫失調，以體溫升高較為常見。高體溫(hyperthermia)尤其是核心體溫超過38.5 ℃時患者腦組織、細胞代謝會發生嚴重紊亂，進而促進和加劇腦組織水腫，導致彌漫性腦組織腫脹、顱內壓進一步升高，增加急性腦膨出發生風險[10]。臨床研究表明，相關激素調節中樞損傷會引發腦組織腫脹，如兒茶酚胺類物質和腎上腺皮質激素水平異常可促進腦血流量增加及腦組織腫脹程度加重，進而導致彌漫性腦組織腫脹[11]。因此，在顱內壓監測下行持續性腦脊液減壓、促進腦干調節中樞功能恢復可有效預防和治療彌漫性腦組織腫脹[12-14]。

GCS是臨床常用的神經功能評估量表。臨床研究表明，GCS≤5分者常合并對側顱骨骨折、彌漫性腦組織腫脹、動脈損傷和對沖傷等，顱內壓和腦組織水腫發生率較高[15-16]，患者病情較復雜，故開顱術中急性腦膨出發生風險較高[17]。

綜上所述，開顱術中發生急性腦膨出的TBI患者全因死亡率和后遺癥發生率較高，抗凝藥物服用史、對側顱骨骨折、術前體溫、術前顱內壓及術前GCS評分是TBI患者開顱術中急性腦膨出的危險因素，應引起臨床重視。

【編后語】

本研究探討了創傷性顱腦損傷患者開顱術中急性腦膨出的危險因素，臨床資料收集較全面、統計學處理得當、引用文獻較權威，對臨床有效預防創傷性顱腦損傷患者開顱術中急性腦膨出具有一定指導價值；但本研究樣本量較小且為回顧性研究，存在一定回憶偏倚，服用抗凝藥物、對側顱骨骨折、術前體溫、術前顱內壓及術前GCS評分與創傷性顱腦損傷患者開顱術中急性腦膨出的因果關系及具體作用機制等仍需大樣本量前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：黃沃斌進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；李柱輝進行試驗實施、評估、資料收集；呂建光進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Risk Factors of Intra-operative Acute Encephalocele in Traumatic Brain Injury Patients Undergoing Craniotomy

HUANGWo-bin，LYUJian-guang，LIZhu-hui

DepartmentofNeurosurgery，DalangHospitalofDongguan，Dongguan523770，China

Objective To investigate the risk factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy.Methods A total of 64 traumatic brain injury patients undergoing craniotomy were selected in Dalang Hospital of Dongguan from January 2014 to January 2016，and they were divided into A group(complicated with acute encephalocele，n=14)and B group(did not complicate with acute encephalocele，n=50)according to the incidence of intra-operative acute encephalocele.Clinical data was retrospectively analyzed，all-cause mortality and incidence of sequelae during the 1-year follow-up were compared between the two groups，and influencing factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.Results There were statistically significant differences of age，history of hypertension，taking history of anticoagulant drugs，incidence of contralateral skull fracture，preoperative body temperature，preoperative intracranial pressure，preoperative GCS score，PLT and PT between the two groups(P<0.05)，while no statistically significant differences of gender，injury types，history of diabetes，smoking history or duration between being injury and craniotomy was found between the two groups(P>0.05).All-cause mortality and incidence of sequelae of A group were statistically significantly higher than those of B group during the 1-year follow-up(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，taking history of anticoagulant drugs〔OR=2.36，95%CI(1.77，3.42)〕，contralateral skull fracture〔OR=2.56，95%CI(1.95，3.35)〕，preoperative body temperature〔OR=1.67，95%CI(1.04，2.66)〕，preoperative intracranial pressure〔OR=4.26，95%CI(1.70，10.70)〕and preoperative GCS score〔OR=8.33，95%CI(4.35，15.96)〕were risk factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy(P<0.05).Conclusion All-cause mortality and incidence of sequelae are significantly higher in traumatic brain injury patients(undergoing craniotomy)complicated with intra-operative acute encephalocele，meanwhile taking history of anticoagulant drugs，contralateral skull fracture，preoperative body temperature，preoperative intracranial pressure and preoperative GCS score are risk factors of intra-operative acute encephalocele in traumatic brain injury patients undergoing craniotomy.

Craniocerebral trauma；Encephalocele；Craniotomy；Risk factors

R 651

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.005

2017-02-26；

2017-06-18)

523770廣東省東莞市大朗醫院神經外科