CYP2C19基因多態性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗的關系研究

劉聞鶯，王衛衛，孫 斌，謝 丹，李英梅

·論著·

CYP2C19基因多態性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗的關系研究

劉聞鶯1，王衛衛1，孫 斌1，謝 丹1，李英梅2

目的 探討CYP2C19基因多態性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗的關系。方法 選取2015年6月—2016年6月上海中醫藥大學附屬普陀醫院神經內科和急診內科收治的高齡缺血性腦卒中患者85例，根據CYP2C19基因型分為A組(快代謝型，n=31)、B組(中間代謝型，n=42)、C組(慢代謝型，n=12)。所有患者口服氯吡格雷和阿司匹林。比較3組患者一般資料、血小板聚集抑制率、氯吡格雷抵抗發生率。結果 3組患者性別、年齡、吸煙率、飲酒率、高血壓發生率、糖尿病發生率、高脂血癥發生率、他汀類藥物使用率、β-受體阻滯劑使用率、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)使用率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B、C組患者血小板聚集抑制率低于A組，C組患者血小板聚集抑制率低于B組(P<0.05)。A組患者氯吡格雷抵抗發生率低于C組(P<0.05)，而A組與B組、B組與C組患者氯吡格雷抵抗發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 CYP2C19基因多態性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗有關，攜帶慢代謝型CYP2C19基因型的高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗發生風險較高。

卒中；老年人，80以上；CYP2C19；氯吡格雷；血小板

劉聞鶯，王衛衛，孫斌，等.CYP2C19基因多態性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗的關系研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：28-31.[www.syxnf.net]

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近年來，隨著我國人口老齡化進程加劇，腦卒中發病率逐年上升，嚴重影響人們的生命安全及生活質量。缺血性腦卒中是指由各種原因造成腦血流供應障礙而導致的腦組織缺血、缺氧、壞死，其是臨床常見卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。血小板活化在血栓形成過程中發揮著重要作用，抗血小板治療可有效降低缺血性腦卒中發生風險。

氯吡格雷是臨床常用的抗血小板聚集藥物之一，可抑制血小板聚集，是缺血性腦卒中二級預防推薦用藥，但部分缺血性腦卒中患者會發生氯吡格雷抵抗。目前，國外有關CYP2C19基因多態性與氯吡格雷抵抗相關性的研究報道較多，而國內相關研究報道則較少。本研究旨在探討CYP2C19基因多態性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗的關系，為優化高齡缺血性腦卒中患者的二級預防提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月—2016年6月上海中醫藥大學附屬普陀醫院神經內科和急診內科收治的高齡缺血性腦卒中患者85例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[1]中的缺血性腦卒中診斷標準。納入標準：年齡≥80歲。排除標準：(1)不能耐受阿司匹林、氯吡格雷或有過敏史者；(2)存在腦出血、腦梗死或出血、短暫性腦缺血者；(3)存在凝血功能障礙或出血傾向者；(4)存在嚴重肝、腎功能障礙，心功能分級>Ⅲ級者。根據CYP2C19基因型將所有患者分為A組(快代謝型，n=31)、B組(中間代謝型，n=42)、C組(慢代謝型，n=12)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 3組患者均口服氯吡格雷(杭州賽諾菲公司生產，國藥準字J20130083，規格：75 mg/片)75 mg/d，阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20130078，規格：100 mg/片)100 mg/d；治療期間均未使用其他抗血小板聚集藥物。

1.2.2 CYP2C19基因型檢測方法 采集3組患者治療前外周靜脈血2 ml，置于含乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，使用CYP2C19基因檢測試劑盒提取DNA，經聚合酶鏈反應(PCR)擴增，制備成DNA微陣列芯片，將芯片放入上海百傲生物科技公司生產的BE-2.0生物芯片識讀儀進行圖像掃描與數據分析；快代謝型基因：CYP2C19*1/*1；中間代謝型基因：CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3；慢代謝型基因：CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3。

1.2.3 血小板聚集抑制率檢測方法 采集3組患者治療后第8天清晨靜脈血4 ml，分別置于含枸櫞酸鈉和肝素抗凝管中，各2 ml，使用美國Haemoscope公司生產的TEG 5000型凝血分析儀，檢測試劑包括二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸、激活劑F(由蝮蛇巴曲酶和血小板因子混合而成)、高嶺土(含1% Kaolin液)，于2 h內采用光密度比濁法檢測ADP誘導的血小板聚集抑制率，將ADP誘導的血小板聚集抑制率<30%定義為氯吡格雷抵抗。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、吸煙率、飲酒率、高血壓發生率、糖尿病發生率、高脂血癥發生率、他汀類藥物使用率、β-受體阻滯劑使用率、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)使用率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 3組患者血小板聚集抑制率比較 A組患者血小板聚集抑制率為(73.6±2.4)%，B組患者血小板聚集抑制率為(71.0±2.6)%，C組患者血小板聚集抑制率為(66.8±6.2)%。3組患者血小板聚集抑制率比較，差異有統計學意義(F=19.280，P<0.05)；B、C組患者血小板聚集抑制率低于A組(q值分別為4.760、8.670)，C組患者血小板聚集抑制率低于B組(q=5.562)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 3組患者氯吡格雷抵抗發生率比較 A組患者發生氯吡格雷抵抗8例(25.8%)，B組患者發生氯吡格雷抵抗15例(35.7%)，C組患者發生氯吡格雷抵抗8例(66.7%)。3組患者氯吡格雷抵抗發生率比較，差異有統計學意義(χ2=6.254，P<0.05)；A組患者氯吡格雷抵抗發生率低于C組，差異有統計學意義(χ2=6.182，P<0.05)，而A組與B組、B組與C組患者氯吡格雷抵抗發生率比較，差異無統計學意義(χ2值分別為0.811、3.657，P>0.05)。

3 討論

缺血性腦卒中具有發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高等特點，位居全球死亡原因第3位，高齡患者由于臟器功能減退而易出現多種并發癥，預后較差。目前，臨床多采用抗血小板聚集藥物治療缺血性腦卒中并取得了較好的臨床療效[2-3]。

氯吡格雷是臨床常用的抗血小板聚集藥物，需經肝P450酶(CYP2B6、CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19等)代謝為活性產物，從而抑制血小板聚集，其治療高齡缺血性腦卒中的療效較好，但部分患者會出現氯吡格雷抵抗[3]。研究表明，缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗發生率為4%～30%[4]。目前，氯吡格雷抵抗的確切發生機制尚不完全明確，可能與多種因素有關，包括遺傳因素、環境因素和用藥劑量等。國內外多項研究結果表明，CYP2C19基因突變可導致血小板對氯吡格雷無反應或低反應[5-6]。CYP2C19是氯吡格雷發揮抗血小板聚集作用的關鍵酶，包括9個外顯子和5個內含子，CYP2C19基因多態性可能導致其編碼的功能蛋白表達水平異常，從而造成氯吡格雷抵抗[5，7]。2010年3月美國食品藥品管理局(FDA)要求氯吡格雷說明書中附加最高警示級別的“黑框標簽”，建議腦卒中患者在使用氯吡格雷前進行CYP2C19基因型檢測[8]。

本研究結果顯示，3組患者性別、年齡、吸煙率、飲酒率、高血壓發生率、糖尿病發生率、高脂血癥發生率、他汀類藥物使用率、β-受體阻滯劑使用率、ACEI/ARB使用率間無差異，提示3組患者具有可比性。研究表明，CYP2C19主要突變形式為CYP2C19*2和CYP2C19*3，亞洲人攜帶CYP2C19*3的比例較高，且亞洲人氯吡格雷抵抗發生率高于西方人群[9-14]；老年人因機體功能減退而導致藥動學和藥效動力學改變，氯吡格雷抵抗發生風險升高[15]。本研究結果顯示，B、C組患者血小板聚集抑制率低于A組，C組患者血小板聚集抑制率低于B組，提示氯吡格雷對不同CYP2C19基因型高齡缺血性腦卒中患者均有一定抗血小板作用，而氯吡格雷對攜帶慢代謝型CYP2C19基因型的高齡缺血性腦卒中患者的抗血小板作用較弱。本研究結果還顯示，A組患者氯吡格雷抵抗發生率低于C組，與既往研究結果一致[16-17]，提示攜帶慢代謝型CYP2C19基因型的高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗發生風險較高。

表1 3組患者一般資料比較

注：ACEI/ARB=血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；a為F值

綜上所述，CYP2C19基因多態性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗有關，攜帶慢代謝型CYP2C19基因型的高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗發生風險較高，臨床可通過檢測CYP2C19基因型而評估患者氯吡格雷抵抗發生風險，繼而指導臨床抗血小板聚集治療方案的制定。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，結果結論有待擴大樣本量進一步研究證實。

作者貢獻：劉聞鶯進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；孫斌、謝丹進行試驗實施、評估、資料收集；王衛衛、李英梅進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Relationship between CYP2C19 Gene Polymorphism and Clopidogrel Resistance in Elderly Patients with Ischemic Stroke

LIUWen-ying1，WANGWei-wei1，SUNBin1，XIEDan1，LIYing-mei2

1.CommunityHealthServiceCenterofZhenruTown，PutuoDistrict，Shanghai，Shanghai200333，China2.PutuoHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200062,ChinaCorrespondingauthor：LIYing-mei，E-mail：liyingmei@yeah.net

Objective To investigate the relationship between CYP2C19 gene polymorphism and clopidogrel resistance in elderly patients with ischemic stroke.Methods From June 2015 to June 2016 in the Department of Neurology and Department of Emergency Medicine，Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，a total 85 elderly patients with ischemic stroke were selected，and they were divided into A group(with extensive metabolism，n=31)，B group(with intermediate metabolism，n=42)and C group(with poor metabolism，n=12)according to CYP2C19 genotypes.Patients of the three groups

oral clopidogrel combined with aspirin.General information，inhibition rate of platelet aggregation and incidence of clopidogrel resistance were compared among the three groups.Results No statistically significant differences of gender，age，smoking rate，drinking rate，incidence of hypertension，diabetes or hyperlipidaemia，using rate of statins，β-receptor blockers or ACEI/ARB was found among the three groups(P>0.05).Inhibition rate of platelet aggregation of B group and C group was statistically significantly lower than that of A group，respectively，meanwhile inhibition rate of platelet aggregation of C group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).Incidence of clopidogrel resistance of A group was statistically significantly lower than that of C group(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of clopidogrel resistance was found between A group and B group，nor was between B group and C group(P>0.05).Conclusion CYP2C19 gene polymorphism is significantly associated with clopidogrel resistance in elderly patients with ischemic stroke，risk of clopidogrel resistance significantly increases in elderly ischemic stroke patients with poor metabolism of CYP2C19 genetype.

Stroke；Aged，80 and over；CYP2C19；Clopidogrel；Blood platelets

李英梅，E-mail：liyingmei@yeah.net

R 743

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.007

2017-03-25；

2017-06-18)

1.200333上海市普陀區真如鎮社區衛生服務中心

2.200062上海中醫藥大學附屬普陀醫院