EnSite NavX三維標測系統指引下X線零曝光導管射頻消融術治療右側顯性旁道并發房室結折返性室上性心動過速五例臨床效果分析

馬可忠，諸葛倫，余 銘，周漢云，楊 峰，張紅申，卞 芳，李興會，鐘 承，劉文衛

·診治分析·

EnSite NavX三維標測系統指引下X線零曝光導管射頻消融術治療右側顯性旁道并發房室結折返性室上性心動過速五例臨床效果分析

馬可忠，諸葛倫，余 銘，周漢云，楊 峰，張紅申，卞 芳，李興會，鐘 承，劉文衛

目的 分析EnSite NavX三維標測系統指引下X線零曝光導管射頻消融術治療5例右側顯性旁道并發房室結折返性室上性心動過速的臨床效果。方法 選取2014年10月—2016年7月襄陽市中心醫院心內科收治的房室結折返性室上性心動過速患者5例，均經EnSite NavX三維標測系統電生理檢查證實為右側顯性旁道，均在EnSite NavX三維標測系統指引下行X線零曝光導管射頻消融術。結果 5例患者均成功實施X線零曝光導管射頻消融術；手術時間為45～166 min；術后隨訪30～90 d，5例患者均未復發。結論 EnSite NavX三維標測系統指引下X線零曝光導管射頻消融術治療右側顯性旁道并發房室結折返性室上性心動過速的成功率高，可有效降低X線暴露風險。

心動過速，房室結折返性；右側顯性旁道；導管消融術；X線

馬可忠，諸葛倫，余銘，等.EnSite NavX三維標測系統指引下X線零曝光導管射頻消融術

治療右側顯性旁道并發房室結折返性室上性心動過速五例臨床效果分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：80-82.[www.syxnf.net]

MA K Z，ZHU G L，YU M，et al.Clinical effect of EnSite NavX three-dimensional mapping system guided radiofrequency catheter ablation without X-ray exposure in treating five right lateral accessory pathway patients complicated with atrioventricular nodal reentry-induced supraventricular tachycardia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(6)：80-82.

右側顯性旁道并發房室結折返性心動過速是陣發性室上性心動過速的常見類型，導管射頻消融術可根治該類疾病，但由于右側顯性旁道因解剖位置特殊而造成在X線指導下行導管射頻消融術時難以找到右房室瓣環，手術難度增加，X線放射時間、手術時間延長及X線曝光量增加，導致導管射頻消融困難[1]。臨床研究表明，EnSite NavX三維標測系統在識別心腔解剖結構、消融靶點精準標測、縮短X線曝光時間及減少X線曝光量方面具有優勢，其可提高右側顯性旁道射頻消融成功率、降低并發癥發生率及減少患者和醫護人員X線曝光量[2-4]。襄陽市中心醫院曾在EnSite NavX三維標測系統指引下X線零曝光實施導管射頻消融術成功救治2例右側顯性旁道并發房室結折返性室上性心動過速患者，體會到三維心臟立體標測的優勢，遂連續在EnSite NavX三維標測系統指引下行X線零曝光導管射頻消融術治療右側顯性旁道并發房室結折返性室上性心動過速患者5例，均獲得成功，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2016年7月襄陽市中心醫院心內科收治的房室折返性室上性心動過速患者5例，均經EnSite NavX三維標測系統電生理檢查證實為右側顯性旁道，均在EnSite NavX三維標測系統指引下行X線零曝光導管射頻消融術治療。心臟超聲檢查示心臟結構無異常，心電圖檢查示顯性預激波且V1導聯預激波為負向。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前檢查以確定患者無導管射頻消融術禁忌證，術前簽署導管射頻消融術知情同意書。

1.2.2 電生理檢查 患者取平臥位，粘貼EnSite NavX三維標測系統體表電極，局部麻醉滿意后穿刺左側股靜脈并置入2根7F血管鞘，EnSite NavX三維標測系統指引下將可調彎10極冠狀竇電極導管置于冠狀靜脈竇，將右心室電極導管置于右心室。穿刺右側股靜脈并置入1根8F血管鞘，在EnSite NavX三維標測系統指引下經血管鞘將人Safire雙彎大彎射頻消融導管送置右心房，如導管貼靠困難則更換8F房間隔穿刺長鞘支撐導管；之后經短鞘送入長鞘引導鋼絲，再經鋼絲送入長鞘約10 cm，撤出長鞘內芯和引導鋼絲，經長鞘送入射頻消融導管，導管頭端突出長鞘約10 cm，結合EnSite NavX三維標測系統建立靜脈路徑，將導管和長鞘一起前送至右心房。射頻消融導管在右心房建模，記錄右房室瓣環、His束位置。分析射頻消融導管雙極和單極點圖，在右房室瓣環尋找雙極和單極AV融合最近處作為理想靶點。右心室起搏可以驗證是否存在旁道逆傳及分析是否存在室房波融合情況。對靶點分析困難者進行激動標測，選擇冠狀靜脈竇十極電極口部心室電位作為參考，在右房室瓣環標測心室電位，激動圖提示在心室最領先區域進行精細標測分析靶點(見圖1)。

注：箭頭指向為射頻消融靶點

圖1 靶點標測圖

Figure 1 Target mapping

1.2.3 導管射頻消融術 在EnSite NavX三維標測系統引導下，在右房室瓣上分析靶點(見圖2)實施導管射頻消融術，預設能量35～60 W，溫度60 ℃，導管射頻消融時觀察靶點處射頻消融導管雙極和單極心房心室電位是否分離，預激波最明顯導聯預激波是否消失，右心室起搏室房波融合是否分離，如試消融溫度達50 ℃后5 s內射頻消融成功則在該處及鄰近部位鞏固射頻消融至少60 s。

注：箭頭指向射頻消融靶點

圖2 導管射頻消融術中靶點標測圖

Figure 2 Target mapping during radiofrequency catheter ablation

1.2.4 觀察指標 (1)手術結果：以靶點處射頻消融導管雙極和單極心房心室電位分離、預激波最明顯導聯預激波消失、右心室起搏室房波融合分離且穩定10 min為導管射頻消融成功；(2)手術時間：自穿刺股靜脈開始至手術成功撤出導管為手術時間；(3)隨訪：術后30～90 d復查心電圖，觀察患者復發情況。

2 結果

5例患者均成功實施X線零曝光導管射頻消融術，其中3例靶點位于右房室瓣環游離壁(右側旁道體表心電圖定位7～9點位置)，2例靶點位于右房室瓣環后間隔(右側旁道體表心電圖定位5～6點位置)；手術時間為45～166 min；術后隨訪30～90 d，5例患者均未復發。

3 討論

目前，臨床醫生常在X線指引下行導管射頻消融術以治療陣發性室上性心動過速，但在X線指引下行導管射頻消融術治療右側顯性旁路并發陣發性室上性心動過速因手術難度大而導致操作次數增多、X線輻射量增加。既往研究表明，癌癥遠期發病率與X線輻射量有關[5]，故減少X線輻射量成為未來導管介入治療趨勢。EnSite NavX三維標測系統可增加導管可視性，縮短標測時間。錢咿嬌等[6]研究表明，EnSite NavX三維標測系統指引下射頻消融術治療右側顯性旁道可縮短放電時間、減少放電次數，從而降低患者術后并發癥發生風險。

既往臨床常在X線引導下送置標測電極導管和射頻消融導管，在左前斜45°投照下結合腔內心電圖尋找最佳靶點，并借助長鞘支持增加射頻消融導管操作的可控性及導管與靶點的貼靠張力。EnSite NavX三維標測系統同樣可以引導電極進入心腔并置于相應位置，應用三維心臟立體標測技術可以展示右房室瓣環、His束及部分心房，結合心腔內心電圖可以尋找最佳靶點；通過導管引導長鞘可安全地將長鞘置于理想位置，從而增強射頻消融導管操作的可控性及導管與靶點的貼靠張力。但需要注意的是，送引導鋼絲于血管或右心房時可能出現鋼絲與先行送入右心室的電極相碰而干擾EnSite NavX三維標測系統確定鋼絲置入位置。本組5例患者長鞘進入靜脈血管腔約10 cm，射頻消融導管突出長鞘可顯示導管，故在導管引導下的血管路徑內推送導管和長鞘就確保了導管在血管及右心房內移動的安全性。

EnSite NavX三維標測系統可顯示右房室瓣環和部分心房結構，其建立的心腔模型可多體位旋轉，更易于展示導管和心房立體結構；除此之外，該系統還可以實施激動標測，幫助術者分析靶點的可能位置及實施精細標測。本組5例患者均在EnSite NavX三維標測引導下確定最佳靶點，并成功實施導管射頻消融術，其消融能量和溫度與X線一致。右側顯性旁道尋找靶點及消融貼靠難度較大，一般X曝光時間為30～90 min，X線曝光量為200～1 500 mGy，而EnSite NavX三維標測系統引導下無需X線曝光，故更適合用于復雜病例及兒童、孕婦射頻消融術[7-8]。EnSite NavX三維標測系統指引下導管射頻消融術的優勢如下：(1)可減少醫患雙方暴露于X線下的時間，甚至無需X線曝光就可完成手術；(2)快速有效激動順序標測，靶點定位準確；(3)線性消融完整；(4)消融導管具備復位記憶功能，精確度較高[9-10]。但EnSite NavX三維標測系統也存在一定局限性，如該系統構建的心臟及大血管影像缺乏骨骼、軟組織的背景信息，必要時可能需要應用X線透視；各種操作相關并發癥可能不能被及時發現；部分患者心血管結構復雜，尤其是血管畸形、移位患者仍需借助X線透視；此外，EnSite NavX三維標測系統目前尚無統一治療標準，且該系統治療時還需防止環境噪聲干擾[11]。

綜上所述，EnSite NavX三維標測系統指引下X線零曝光導管射頻消融術治療右側顯性旁道并發房室結的成功率高，可有效降低X線暴露風險。但本研究樣本量小，EnSite NavX三維標測系統指引下X線零曝光是否能提高導管射頻消融成功率、縮短手術時間還需更多研究進一步證實。

[1]褚紅濤，賈敏，陳克永，等.EnSite Velocity導航與X線導航射頻消融治療陣發性室上性心動過速的隨機對照研究[J].中國循證心血管醫學雜志，2016，8(1)：88-89.DOI：10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.25.

[2]CASELLA M，PELARGONIO G，DELLO R A，et al."Near-zero" fluoroscopic exposure in supraventricular arrhythmia ablation using the EnSite NavX mapping system：personal experience and review of the literature[J].J Interv Card Electrophysiol，2011，31(2)：109-118.DOI：10.1007/s10840-011-9553-5.

[3]LEMERY R.Interventional electrophysiology at the crossroads：cardiac mapping，ablation and pacing without fluoroscopy[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23(10)：1087-1091.DOI：10.1111/j.1540-8167.2012.02373.x.

[4]熊中奎，夏國園，夏瑞明，等.介入放射學工作者的放射損傷及防護教育[J].現代預防醫學，2012，39(6)：1335-1336，1360.

[5]Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizin Radiation，Division on Earth and Life Studies，National Research Council.Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation：BEIR VII Phase 2[M].Washington DC：National Academy Press，2006：406-408.

[6]錢咿嬌，吳近近，李奮.三維電解剖標測及磁導航系統在兒童快速性心律失常射頻消融治療中的應用[J].國際心血管病雜志，2015，42(3)：151-155.

[7]HALBFASS P，TURSCHNER O，MAHNKOPF C，et al.Three-dimensional mapping systems[J].Herzschrittmacherther Elektrophysiol，2012，23(4)：269-274.

[8]KHAYKIN Y，OOSTHUIZEN R，ZARNETT L，et al.CARTO-guided vs.NavX-guided pulmonary vein antrum isolation and pulmonary vein antrum isolation performed without 3-D mapping：effect of the 3-D mapping system on procedure duration and fluoroscopy time[J].J Interv Card Electrophysiol，2011，30(3)：233-240.DOI：10.1007/s10840-010-9538-9.

[9]張澍，丁燕生，萬征.衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材心律失常分冊[M].2版.2013：176-177.

[10]孔令云，郭繼鴻.妊娠期心律失常的治療[J].國際心血管病雜志，2013，40(2)：79-81.

[11]JEFFREY M，SHEN W K，KOMANDOOR S.Pre-excited tachycardia-atrial tachycardia with a bystander left lateral accessory path-way[J].Heart Rhythm Case Reports，2016，2(4)：334-338.DOI：10.1016/j.hrcr.2016.03.012.

(本文編輯：謝武英)

Clinical Effect of EnSite NavX Three-dimensional Mapping System Guided Radiofrequency Catheter Ablation without X-ray Exposure in Treating Five Right Lateral Accessory Pathway Patients Complicated with Atrioventricular Nodal Reentry-induced Supraventricular Tachycardia

MAKe-zhong，ZHUGe-lun，YUMing，ZHOUHan-yun，YANGFeng，ZHANGHong-shen，BIANFang，LIXing-hui，ZHONGCheng，LIUWen-wei

DepartmentofCardiology，theCentralHospitalofXiangyang(theAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience)，Xiangyang441021，ChinaCorrespondingauthor：LIUWen-wei，E-mail：21529557@qq.com

Objective To analyze the clinical effect of EnSite NavX Three-dimensional Mapping System guided radiofrequency catheter ablation without X-ray exposure in treating five right lateral accessory pathway patients complicated with atrioventricular nodal reentry-induced supraventricular tachycardia.Methods From October 2014 to July 2016，a total of five patients with atrioventricular nodal reentry-induced supraventricular tachycardia were selected in the Department of Cardiology，the Central Hospital of Xiangyang，all of them were confirmed as right lateral accessory pathway by electrophysiological examination of EnSite NavX Three-dimensional Mapping System，and then

radiofrequency catheter ablation without X-ray exposure guided by EnSite NavX Three-dimensional Mapping System.Results All of the five patients successfully carried out the radiofrequency catheter ablation without X-ray exposure，the duration of operation was from 45 to 166 minutes；no one of the five patients occurred relapse during the 30- to 90-day follow-up.Conclusion EnSite NavX Three-dimensional Mapping System guided radiofrequency catheter ablation without X-ray exposure has high success rate in treating right lateral accessory pathway patients complicated with atrioventricular nodal reentry-induced supraventricular tachycardia，is helpful to reduce risk of X-ray exposure.

Tachycardia，atrioventricular nodal reentry；Right lateral accessory pathways；Catheter ablation；X-rays

國家自然科學基金資助項目(81503072)

劉文衛，E-mail：21529557@qq.com

R 541.71

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.020

2017-03-16；

2017-06-20)

441021湖北省襄陽市中心醫院(湖北文理學院附屬醫院)心內科