社 區 護 理 學

王志穩

(北京大學護理學院，北京 100083)

·講 座·

社 區 護 理 學

王志穩

(北京大學護理學院，北京 100083)

社區護理； 疼痛； 呼吸困難

Community nursing; Pain； Dyspnea

社區常見癥狀護理

2 疼痛

2.3 判斷是否需要轉診 對病情危急或原因不明的疼痛病人，可安排病人進行轉診。

2.3.1 病情危急 例如腦血管病變、顱內感染、心肌梗死、氣胸、急腹癥等，應盡快安排病人轉診。

2.3.2 可疑為腫瘤 例如顱內占位性病變、肺癌、食管癌、腹腔內腫瘤等，應建議病人到腫瘤專科醫院做進一步檢查。

2.3.3 原因不明的頭痛 應建議病人到上級醫院做進一步檢查，以尋找病因。

2.4 社區對癥處理 對病因明確或無潛在疾病危險的疼痛，尤其是慢性疼痛病人，可在遵醫囑進行對因治療的基礎上，根據情況聯合使用藥物和非藥物止痛措施。

2.4.1 非藥物止痛措施 適用于輕度疼痛，也可作為藥物止痛法的輔助療法。

2.4.1.1 物理療法 可使用冷敷、熱敷等措施。例如牙痛、軟組織扭傷或挫傷早期(48 h內)，可使用冷敷；慢性腰背痛、關節痛等，可使用熱敷。

2.4.1.2 針灸療法 根據疼痛的部位，針刺不同的穴位以達到止痛目的，尤其對神經痛效果好。

2.4.1.3 分散注意力 (1)參加有興趣的活動：如聊感興趣的話題、唱歌、看喜歡的電視、下棋等。對兒童來說，家長的愛撫、微笑，有趣的故事、玩具等都能有效地轉移注意力。(2)音樂：優美的旋律對緩解疼痛、減輕焦慮等有很好的效果。應注意根據病人的不同特點和喜好，選擇不同類型的音樂。(3)深呼吸：指導病人進行有節奏的深呼吸，用鼻深吸氣，然后慢慢從口將氣呼出，反復進行。(4)有節律按摩：囑病人雙眼凝視一個定點，引導病人想象物體的大小、形狀、顏色等。同時在病人疼痛部位或身體某一部分皮膚上作環形按摩。(5)松弛療法：指導病人集中注意力，放松全身肌肉，可減輕疼痛強度，增加對疼痛的耐受力。有規律的放松對于慢性疼痛引起的疲倦和肌肉緊張效果明顯。(6)誘導性想象：指導病人集中注意力，想象一個意境或風景，并想象自己身處其中，也可在磁帶誘導下一步步進行，可起到松弛和減輕疼痛的作用。

2.4.1.4 促進舒適 根據疼痛的部位，協助病人采取恰當的姿勢，適時變換體位或適當活動；此外，保持環境安靜，避免大聲開關門、腳步聲、電視聲等噪音；防止房間內光線過強。

2.4.1.5 心理安慰 有些病人擔心別人對自己在疼痛時的行為反應不理解，或不能接納他的困境，從而引起不安和焦慮，加重疼痛程度。應對病人的疼痛表示理解和關心，鼓勵病人表達疼痛的感受。

2.4.2 藥物止痛措施 是目前解除疼痛的重要措施之一。對于輕、中度疼痛，可使用阿司匹林、布洛芬等藥物止痛。對于癌癥疼痛，目前普遍使用WHO所推薦的三階梯止痛方案。(1)第一階段：主要針對輕度疼痛。可選用非阿片類藥物，如阿司匹林、布洛芬。(2)第二階段：主要針對中度疼痛。若用非阿片類藥物止痛無效，可選用弱阿片類藥物，如可待因。(3)第三階段：主要用于重度和劇烈疼痛。可選用強阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶。(4)輔助用藥：在癌痛治療中，常采取聯合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。常用輔助藥有：非甾體抗炎藥，如阿司匹林類；弱安定類，如地西泮、艾司唑侖；強安定類，如氯丙嗪；抗抑郁藥，如阿米替林。

使用藥物止痛措施時，應注意下列問題：(1)在診斷未明確前，不宜使用鎮痛藥，以免掩蓋癥狀，貽誤診治。(2)對慢性疼痛者，應掌握疼痛發作的規律，最好在疼痛發生前給藥，這比疼痛發生后給藥效果好、用量小。(3)應遵醫囑按時、按量使用鎮痛藥物，指導家屬了解各類止痛藥的副作用，并學會觀察。(4)使用藥物止痛法時，注意輔以非藥物止痛法。(5)用藥后20～30 min評估止痛效果。(6)當疼痛緩解時應及時停藥，避免耐受性和成癮。

3 呼吸困難

呼吸困難(dyspnea)指病人感到空氣不足、呼吸費力。客觀表現為呼吸運動用力，可伴有呼吸頻率、深度和節律異常，重者可出現端坐呼吸、鼻翼扇動、張口呼吸、發紺等。呼吸困難嚴重者可危及生命。因此，社區護士應識別呼吸困難的常見病因和危重程度，盡快給予急救和緩解措施，并做好適時轉診。

3.1 評估呼吸困難的發作特點和程度 呼吸困難的發作急緩、持續時間、危重程度、發作的誘發因素、伴隨癥狀等信息有助于明確病因，并為進一步采取處理措施和轉診提供依據。

3.1.1 發作急緩和持續時間 若在數分鐘或數小時內發生的呼吸困難，很可能是支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等引起；數天或數周內出現的呼吸困難，常與心力衰竭、胸腔積液等有關；持續時間超過數月或數年，常與慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓等有關。

3.1.2 呼吸困難的程度 一般通過呼吸困難對日常生活活動的影響來評估。

3.1.2.1 輕中重分類法 即分為輕、中、重三度。(1)輕度：中度和重度體力活動時才引起呼吸困難。(2)中度：輕度體力活動時引起呼吸困難。(3)重度：休息時也出現呼吸困難。

3.1.2.2 五度分類法 見表1。

表1 呼吸困難程度與日常生活活動關系的五度分類法

3.1.2.3 發作誘因 詢問呼吸困難與活動、體位的關系；有無呼吸道感染、吸入花粉或特殊氣體、勞累等誘因；有無呼吸系統疾病、心血管系統疾病等。

3.1.2.4 伴隨癥狀與體征 (1)胸痛：呼吸困難伴胸痛，可見于大葉性肺炎、自發性氣胸、急性心肌梗死、肺梗死等。(2)發熱：呼吸困難伴發熱，常見于呼吸道感染性疾病。(3)咳嗽、咳痰：呼吸困難伴咳嗽、咳痰，可見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺膿腫、支氣管擴張癥、急性左心衰竭、有機磷農藥中毒等。(4)意識障礙：呼吸困難伴意識障礙，可見于腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等。

3.2 分析呼吸困難的病因 呼吸困難可由多種病因引起。常見的有肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血源性呼吸困難、神經源性呼吸困難、精神因素所致呼吸困難。

3.2.1 肺源性呼吸困難 由呼吸系統疾病引起通氣和(或)換氣障礙，導致缺氧和(或)二氧化碳濃度增高，而引起呼吸困難。可分為三種類型。

3.2.1.1 吸氣性呼吸困難 表現為吸氣費力，重者因呼吸肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱為“三凹征”，可伴有高調吸氣性哮鳴音。見于因炎癥、水腫、腫瘤、異物等引起的喉、氣管、支氣管狹窄或阻塞，如急性喉炎、喉水腫、喉癌、氣管腫瘤、氣管異物等。

3.2.1.2 呼氣性呼吸困難 表現為呼氣費力，呼氣相延長，常伴有哮鳴音。主要由小支氣管狹窄或痙攣、肺泡彈性減弱所致。見于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。

3.2.1.3 混合性呼吸困難 表現為吸氣與呼氣均感費力，呼吸變淺、頻率增快，常伴有呼吸音減弱或消失。主要因肺部廣泛病變或胸腔病變壓迫肺組織，導致肺呼吸面積減少，影響換氣功能所致。見于大面積肺炎、彌漫性肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等。

(待續)

王志穩(1976-)，女，博士，副教授，研究方向：老年護理，長期護理服務與政策，心理能力評估

R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.001