累及高頸段的脊髓腫瘤顯微手術治療

韓碩，張曉華，殷玉華，韓東華，任力

·脊柱脊髓專題·

累及高頸段的脊髓腫瘤顯微手術治療

韓碩，張曉華，殷玉華，韓東華，任力

目的 探討累及高頸段脊髓腫瘤的臨床特點、手術方法及相關預后。方法 回顧2007年1月～2017年4月經手術治療的18例累及高頸髓的脊髓腫瘤患者，并結合有關文獻進行相關分析。結果 18例患者中全切除12例，部分切除3例，減壓并取活檢3例。術后隨訪，1例神經鞘瘤3年后復發，再次手術。術后16例上下肢肌力4～5級，2例四肢肌力2～3級，1例因呼吸衰竭死亡。McCormick標準分級和頸椎日本骨科協會(JOA)評分均改善(P<0.05～0.001)。結論 顯微手術為累及高頸段的脊髓腫瘤患者帶來明確手術獲益，但需避免出現術后并發癥。

顯微手術；高頸髓;脊髓腫瘤

累及高頸段的腫瘤是指侵犯頸髓1～4節段在內的椎管內腫瘤，此處腫瘤占脊髓腫瘤的14%，并不少見[1]。臨床上由于此處毗鄰延髓，患者可出現高位截癱和呼吸循環障礙，手術難度較大，預后相對較差。近年來隨著顯微手術的發展，已有不少此類患者的診療報道。本研究對18例侵犯高頸段的脊髓腫瘤患者行手術治療，并結合文獻進行總結分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月～2017年4月收治的18例累及高頸段的脊髓腫瘤患者為研究對象。其中男11例，女7例；年齡15～66歲，平均(37.91±2.63)歲；病程2周～8年，平均18個月。臨床表現：12例首發癥狀為四肢麻木無力，6例首發癥狀為頸枕部疼痛，其中3例伴有括約肌障礙，四肢痙攣性癱瘓6例，呼吸困難1例。手術前后評估脊髓功能采用McCormick標準分級(表1)和日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)頸椎病療效評定標準(表2)[2]。

表1 侵犯高頸段腫瘤患者手術前后McCormick標準分級

表2 侵犯高頸段腫瘤患者手術前后JOA評分

注：采用兩相關樣本的Wilcoxon秩檢驗比較手術前后JOA評分Z=-3.734，P=0.000

1.2 影像學檢查 術前術后18例患者均行MRI平掃+增強檢查，發現硬脊膜外腫瘤2例，硬脊膜下腫瘤10例，髓內腫瘤5例，啞鈴形腫瘤1例。16例位于C1-4(圖1)，1例位于C2-C7。另外1例是位于C2-T6的髓內室管膜瘤，伴有脊髓空洞癥(圖2)。

1.3 手術方法 術前將記錄電極放置于頭頂正中，參考電極放置于額中線，刺激電極放置于雙側腕橫紋，如發現異常，調整手術界面。全麻后取俯臥位，結合術前MRI和金屬曲別針標記下體表定位腫瘤，取后正中入路，椎旁肌肉用單極電刀銳性分離，顯微鏡下用細小磨鉆磨開椎板，切開棘間韌帶、黃韌帶，整體取下椎板棘突韌帶，切開硬膜。如為髓內腫瘤，近腫瘤最淺處沿脊髓后正中溝，切開縫吊蛛網膜和軟脊膜，顯露腫瘤，注意腫瘤供血動脈，近腫瘤遠脊髓處，弱小電凝多次后剪斷，由淺及深嚴格按正確的界面切除腫瘤。如為髓外腫瘤，分塊或整體切除腫瘤。仔細止血后縫補硬脊膜，在C形臂定位下行椎弓根釘棒系統內固定，予常規頸托保護。

1.4 術后處理 術后均保留氣管插管，在重癥監護室觀察，待基礎情況穩定后拔除。常規應用抗生素，脫水藥及糖皮質激素消腫。術后常規頸托固定3個月以防頸椎不穩，1個月后常規復查血沉、CRP和血常規排除感染。室管膜瘤和星形細胞瘤行術后常規放療。

A:矢狀位T1WI,病灶呈等信號；B:T2WI,病灶呈高信號；C:T2WI軸位,病灶與脊髓邊界清楚，橫截面較小圖1 星形細胞瘤MRI表現，腫瘤位于C3-4，呈長條狀嵌入脊髓，無偏心性生長，脊髓無明顯受壓及增粗

圖2 另一室管膜瘤患者行椎管內占位切除+植骨融合內固定術。A、B:術前MRI增強像矢狀位和軸位,頸胸段脊髓增粗，前后徑最大約1.2cm，髓內背側為主見條片狀長T1信號、長T2信號，增強信號欠均勻，頭端脊髓內有繼發性空洞形成；C:術中顯微鏡下顯示腫瘤全切除；D:標本全長約19cm，質地軟;E：切除腫瘤后行植骨融合內固定術；F:顯微鏡高倍視野下(HE染色，×400)可見中央血管周圍有長而內含膠質纖維的細胞突起所構成的無核區，外周有腫瘤細胞核緊密包繞構成“假玫瑰花”結節(*)

2 結 果

本組18例侵犯高頸段腫瘤患者術中電生理檢測，5例體感誘發電位異常，其中4例波幅下降幅度<50%,1例波幅下降幅度>50%,均于半小時內波幅恢復。術后病理學檢查示，神經鞘瘤6例，室管膜瘤3例，星形細胞瘤3例，脊膜瘤2例，神經纖維瘤1例，腦膜瘤1例，前列腺癌轉移瘤1例，海綿狀血管瘤1例。腫瘤全切除12例，部分切除3例，減壓并取活檢3例。術后隨訪3個月～3年，運動功能均較術前明顯好轉。1例神經鞘瘤患者3年后復發，再次手術。術后3個月16例上下肢肌力4～5級，2例四肢肌力2～3級，1例因呼吸衰竭死亡。根據McCormick標準，手術獲益有統計學意義(表1)。根據JOA評分，患者手術有明顯獲益(表2)。

3 討 論

高頸段脊髓腫瘤的來源除了原發于高頸段的椎管內腫瘤，還有顱內移行至頸髓的腫瘤。移行腫瘤的病理類型可為腦膜瘤等顱內特有的腫瘤，與腫瘤沿腦干直接移行至頸髓有關[3]。本組有1例頸椎管內腫瘤術后病理證實是腦膜瘤，此類病例目前尚無文獻報道，很有可能就是蛛網膜細胞在受刺激后會演變成具阿米巴運動的吞噬細胞，從第四腦室的蛛網膜移行至頸椎蛛網膜所致。另外Gu等[4-5]發現啞鈴形腫瘤好發生于頸1～2節段，與作者觀察的現象相同，原因可能是此處的椎板間隙較寬，給腫瘤突破提供了足夠的空間，從椎間孔突破到椎管外。由于切除啞鈴形腫瘤，需同時去除載瘤神經和受累骨質，造成脊髓不穩定，Chowdhury[6]建議長期隨訪。

McCormick標準分級包括5級，從Ⅰ級(神經功能無損傷,運動正常,可有輕微感覺減退)到Ⅴ級(截癱或四肢癱，可有偶發活動)，本組無Ⅴ級患者，表1未予顯示。JOA評分(Japanese Orthopaedic Association)常用于反映患者治療前后脊髓功能的改善情況，通過改善指數判斷治療效果[2]。JOA包括4項指標，即上肢運動功能、下肢運動功能、感覺和膀胱功能部分，總分17分。改善指數為治療后評分與治療前評分的差值，差值為正，則手術切除是有意義的。經表1、2統計后得出，18例患者根據兩種評定方法都有手術獲益，且有統計學意義。

術前應進行全面的影像學檢查和常規體檢，評估患者的一般情況和腫瘤邊界、血供、對脊髓侵犯情況。功能磁共振彌散張量成像(DTI)，可以顯示脊髓白質纖維束狀態，通過比較腫瘤各部位的各向異性分數，了解頸髓形態學改變、細胞外水腫及脊髓變性的情況，相較常規MRI更適合脊髓功能殘疾評分[7]。為了降低發生脊髓缺血的風險，術前行CTA、MRA以及DSA已經被提出用于明確脊髓前動脈的位置和血供情況[8]。如果術中暫時阻斷節段血管，需實時采取運動感覺電位及運動誘發電位檢測，以減少脊髓缺血的風險[9]。另外術中在黃色濾光(560nm波長)下，通過配套的雙熒光顯微鏡觀察可用于提高脊髓腫瘤的可視性和改善腫瘤的切除范圍[10]，對于切除與正常腦組織界限不清的高級別膠質瘤幫助很大。

發生于高頸段的腫瘤在毗鄰解剖關系及術中操作都很棘手，完整保留神經功能，同時最大限度地切除腫瘤，需要嫻熟的顯微手術技術。在手術切除過程中，應注意以下幾點：(1)鉆石刀劃開硬脊膜及蛛網膜(我科習慣用7號針頭，直徑約0.7mm)，放出腦脊液后用探針碰觸硬脊膜有松軟感，髓外腫瘤需切開硬脊膜和蛛網膜，位于脊髓背側或較大的腫瘤打開硬脊膜即可發現，如是髓內腫瘤則沿脊髓全長切開軟脊膜；先行腫瘤背側分離，切除一部分瘤體，此時周邊的腫瘤組織會從兩側翻折過來，組織間隙自然暴露，輕柔分離腫瘤與周圍正常組織間隙，再分離腫瘤腹側界面直至全切腫瘤[11-12]。(2)若腫瘤與脊髓黏連嚴重，難以辨認，應瘤內分塊切除，以免損傷脊髓和脊髓血管。對于向脊髓腹側生長的高頸段脊髓腫瘤，避免損傷脊髓前動脈及主要分支，以免引起脊髓前動脈缺血，造成Beck綜合征，導致病灶水平以下的硬癱、分離性感覺障礙及膀胱、直腸功能障礙[13]。(3)切除方法應根據不同病理類型而異，室管膜瘤雖常侵犯多個節段，但有假包膜，所以腫瘤與脊髓的界面易于分離。因腫瘤巨大，需行瘤內分塊切除。因室管膜瘤易囊變，需切除腫瘤囊壁。神經鞘瘤起源于脊髓后根的神經鞘膜，向腹側壓迫脊髓，黏連常不緊密，易于分離[14]。腫瘤居腹側阻礙分離，需切斷神經根，切忌在近端電凝以免術后劇痛發生。膠質瘤常呈浸潤性生長，切除前先切除明確界面的膠質瘤，若難以分清，則需在腫瘤內部分切除，直至出現理想界面。膠質瘤質地較室管膜瘤更軟，分離界面稍顯困難。(4)髓內腫瘤切緣不可突破中央管，因為中央管前方即是脊髓前角，含有運動神經元，一旦損傷會造成損傷平面以下對側肢體上運動神經元性癱瘓，嚴重影響患者的長期預后。但腫瘤是個慢性發病的過程，常常壓迫前角內的運動神經纖維，使之變細乃至移位，因而有時突破中央管也不一定損傷到運動神經纖維。本組有1例長19cm從頸2延伸到胸6的髓內室管膜瘤(圖2)，腫瘤全切，術前因“雙上肢緊束感，雙下肢無力，行走困難”入院，術中因腫瘤過大切除時突破了中央管，術后雙上肢肌力改善，雙下肢肌力同術前(3級)。這例髓內室管膜瘤患者上肢運動及感覺障礙均重于下肢，可能是由于運動束和感覺束在脊髓內排列是頸部、上肢、軀干和下肢順序依次由內向外排列，因而髓內腫瘤引起的傳導束癥狀從上向下發展[15]。(5)腦干頸髓交界處的腫瘤，切除時不要超過閂部，因閂部以上的解剖結構有呼吸心跳中樞[16]。本組有1例腦干頸髓交界處的星形細胞瘤患者，因力求全切腫瘤，切緣達到了閂部以上，術后發生呼吸困難，給予高壓氧治療缺氧，仍無法糾正，最終呼吸衰竭誘發呼吸心跳驟停死亡。

手術成功與否很大程度上決定于術后并發癥，需要手術過程的精細操作以及術后的積極護理。術中操作粗暴可引起椎動脈損傷和硬脊膜撕裂等，選擇頸前外側入路可造成喉返神經損傷，尤其是右側喉返神經繞鎖骨下動脈后，由下外側走向上內側，至中線氣管，容易誤傷；選擇經口腔軟腭切開入路易出現口腔傷口潰瘍及傷口遲發性出血；術后長期臥床可引發肺炎，均需積極對癥處理[17]。Aiyer 等[18]報道一例硬脊膜撕裂造成假性脊膜膨出，之后腦脊液向背側不斷推動脊髓，最終導致頸椎椎間盤突出。本組患者經過精心的手術和護理后效果滿意，未發生上述并發癥。

高頸段脊髓腫瘤手術風險很大，但一旦出現癥狀，建議早期手術。本研究顯示脊髓腫瘤的預后和脊髓的術前分級(包括McCormick標準分級和JOA評分)有關(表1，表2)，只要術前脊髓功能分級不低，患者的預后一般不差，手術后患者生活質量和臨床表現多能改善。Gu等[5]認為如果腫瘤體積不大，通過后正中入路，腫瘤全切率可達80%，手術效果滿意。Chowdhury等[6]回顧性分析了15例高頸段星形細胞瘤，發現頸枕部疼痛是由于脊髓腫瘤壓迫脊髓背根感覺神經元，尤其是當頸椎運動時(Queckenstedt試驗)神經根受到牽拉，造成疼痛加重，如果能夠解除壓迫，癥狀多在短時間內改善。

目前，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經外科剛引進了pentero900雙熒光顯微鏡等顯微手術設備，可清晰顯示黃熒光染色的脊髓腫瘤與正常組織的邊界(目前尚未應用于脊髓腫瘤)，還有術中導航技術和電生理檢測技術，確保腫瘤切除的同時神經功能得到保留。另外最新的3D打印技術可設計出完全吻合腫瘤的切除導板，在術中放置在腫瘤上定位，最大程度保留正常神經組織。隨著這些技術的融合，高頸段脊髓腫瘤顯微手術將會有新的發展。

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(收稿2017-05-02 修回2017-06-17)

Microsurgical management of spinal cord tumor involving high cervical cord

HANShuo，ZHANGXiao-hua,YINYu-hua,etal.
DepartmentofNeurosurgery,RenjiHospitalAffliatedtoShanghaiJiaotongUniversity，SchoolofMedicine,Shanghai200127,China

ZHANGXiao-Hua

Objective To evaluate the diagnosis,management and outcome of spinal cord tumor involving high cervical cord.Methods The date of 18 patients with spinal cord tumor involving high cervical cord whom treated microsurgically in our institution were analyzed retrospectively,in combination with related literature.Results Total resection were achieved in 12 patients,partial resection in 3 patients and decompression with biopsy in 3 patients.After 3 years time of follow-up,a patient diagnosed of schwannoma recurred and reoperated.Muscle strength of 16 patients were grade 4～5 of 5,and 2 patients were grade 2～3 of 5.Death of 1 patient was caused by respiratory failure.The scores of cervical vertebra Japanese Orthopaedic Association(JOA) were improved obviously (P<0.05～0.001).Conclusion The microsurgical operation can bring benefit for patients of spinal cord tumor involving high cervical spinal cord,but we should be aware of postoperative complications.

microsurgery;upper cervical cord;spinal cord tumor

浦東新區衛生系統重點專科建設項目(PWZz 2013-18)；上海市浦東醫院院級課題(201403)

200127 上海，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經外科(韓碩，殷玉華，張曉華)；復旦大學附屬浦東醫院神經外科(韓東華，任力)

張曉華

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.005

R739.4

A

1672-7770(2017)04-0258-05