經顱多普勒對外傷性腦梗死發生發展及轉歸的檢測

李敏，許世輝，杜安東，高陽

·神經影像專題·

經顱多普勒對外傷性腦梗死發生發展及轉歸的檢測

李敏，許世輝，杜安東，高陽

目的 探討經顱多普勒超聲(TCD)對外傷性腦梗死(PTCI)發生發展及轉歸的檢測作用，為PTCI的預防、早期診斷及治療提供參考。方法 對254例重型顱腦傷患者行動態TCD及頭顱CT檢查，必要時行頭顱MR及CTA檢查，對數據進行統計分析。結果 CT及MR證實共發生腦梗死29例，且早于CT明確腦梗死前，TCD即提示腦供血不足，TCD參數變化有統計學意義(P<0.01)。治療過程中，TCD檢測腦血流及時改善者，腦梗死多有不同程度恢復，血流狀況無好轉者，腦梗死進一步加重。結論 TCD能檢測到PTCI發生之前的血流異常及治療過程中血流的恢復情況，對PTCI的預防、早期診斷及治療有十分重要的指導意義。

外傷性腦梗死；多普勒超聲；顱腦損傷

外傷性腦梗死(PTCI)是指顱腦外傷后即刻至10d內產生的局灶性或廣泛性腦缺血病變，是顱腦損傷的嚴重并發癥。因PTCI臨床表現缺乏特異性，易被原發顱腦損傷的癥狀所掩蓋[1]，CT雖早已被用于PTCI的診斷[2]，但其早期診斷的敏感性低，往往延誤了對PTCI的治療。MR彌散加權成像能較早明確腦梗死[3]，但在早期外傷患者中的應用受到明顯限制。外傷性腦梗死治療過程中，腦梗死的改善情況，也主要依靠復查頭顱CT或MR，存在滯后性，并且檢查時機也不易把握。TCD因其操作簡易，可重復性強，費用低廉等特點，適宜于外傷性腦梗死的全程動態檢測。TCD檢測顱腦外傷后腦血流動力學變化的研究已很普遍[4-8]，但在外傷性腦梗死中的應用尚不成熟[9]。本研究檢測重型顱腦傷后腦血流變化，旨在揭示外傷性腦梗死發生前、發生發展及轉歸過程中腦血流變化特點，從而指導臨床。寧夏人民醫院總院神經外科自2012年9月至2016年9月使用TCD對254例重型顱腦傷患者行動態TCD血流檢測，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男178例，女76例；年齡12～83歲，平均51.9歲。入院時GCS評分6～8分194例，3～5分60例。均有明確頭部外傷史，車禍傷94例，墜落傷77例，打擊傷45例，其他損傷38例。入院時肢體偏癱7例，血壓下降或休克23例，雙瞳散大14例，單瞳散大23例。CT檢查：硬膜下血腫122例，硬膜外血腫43例，腦內血腫17例，腦挫裂傷174例。行開顱手術97例，保守治療157例。

1.2 TCD動態檢查 入組患者在入院時及入院后第3、7、14d及病情需要時行TCD檢查。使用以色列RIMED公司生產的Intra-view型經顱多普勒儀，將2 MHz探頭置于顳窗探測雙側大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈，深度55～75mm，獲得平均血流速度(Vm)、搏動指數(PI)。選取40例普通體檢無異常者作為對照組。

1.3 頭顱CT、MR及CTA檢查 本組患者均在入院時行頭顱CT檢查，并在傷后6 h～14d行CT或MR平掃復查，必要時行頭顱CTA檢查。梗死灶1d內出現2例，1d～3d出現16例，4d～10d出現11例。梗死灶位于基底節區4例，單腦葉梗死12例，大面積梗死[10]11例，小腦、丘腦及腦干梗死2例。根據檢查結果將患者分為非梗死組(225例)及梗死組(29例)。

2 結 果

2.1 頭顱CT、MR及CTA動態檢查結果 入組病例中，共發生不同程度腦梗死29例，最早發生于傷后8 h，最晚發生于傷后第9 d，平均3.4 d。其中18例腦梗死明顯好轉，另11例梗死灶無好轉或進一步加重。

2.2 TCD動態監測 梗死組、非梗死組大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈PI值與對照組相比，差異均有統計學意義(均P<0.01)，PI值升高。梗死組、非梗死組入院時Vm及梗死組治療過程中Vm與對照組相比，差異有統計學意義(均P<0.01)。梗死組與非梗死組相比，入院時及治療過程中Vm、PI差異均有統計學意義，P<0.01。梗死組PI值更高，Vm更低，入院時PI值1.3～3，平均高于2.0，大腦中動脈平均Vm低于40cm/s，大腦前動脈平均Vm低于30cm/s，大腦后動脈平均Vm低于20cm/s。治療后Vm升高，PI降低，但仍顯著高于非梗死組。非梗死組中23例入院時PI值高于1.5，大腦中動脈Vm低于40cm/s，但通過治療后TCD血流參數很快好轉。梗死組不良的血流狀態持續時間較長(圖1)。見表1。

圖1 患者，女，56歲，車禍致頭部外傷，術前GCS評分5分，右側瞳孔直徑5mm，對光反射消失，左側瞳孔直徑3mm，光反射遲鈍。術前頭顱CT示右額顳腦挫傷，環池顯示不清(1A)；術后頭顱CT示未見明顯梗死灶(1B)；術后第7d復查頭顱CT，見右顳片狀低密度影(1C)；術后14d，復查頭顱CT，右顳低密度影明顯改善(1D)；術前TCD示右側大腦中動脈血供極差，舒張期無血流(1E)；術后TCD示血流明顯改善，但PI值仍較高，腦灌注仍不足(1F)；術后第7dTCD示血流明顯好轉，接近正常(1G)；術后第14d TCD血流基本正常(1H)

表1 254例重型顱腦傷患者TCD檢測腦血流參數變化

注:非梗死組、梗死組與對照組比較aP<0.01；梗死組與非梗死組比較bP<0.01

梗死組中，18例梗死程度最終好轉，TCD腦血流監測顯示血流狀況逐步改善，Vm升高至接近正常，PI值下降至1以下。11例梗死灶無好轉或惡化病例，TCD監測血流指標無明顯好轉或進一步惡化(圖2)。

2.3 臨床治療結果 非梗死組225例中，按GOS評分，預后良好132例，中殘41例，重殘22例，植物生存17例，死亡13例。梗死組18例梗死灶好轉者，預后良好5例，中殘6例，重殘3例，植物生存2例，死亡2例。梗死組11例梗死灶無好轉或進一步加重者中，重殘2例，植物生存3例，死亡6例。

圖2 患者,男,47歲,車禍致頭部外傷,術前GCS評分4分,雙側瞳孔直徑5mm,對光反射消失。術前頭顱CT示雙額顳腦挫傷、硬膜下血腫，環池顯示不清(2A)；術后第2d頭顱CT全腦大片狀梗死灶(2B)；術前TCD示全腦血供極差，舒張無血流(2C)；術后TCD監測示血流一直無改善(2D)。患者最終死亡。

3 討 論

外傷性腦梗死繼發于顱腦損傷，很多患者原發損傷重，入院時即有意識障礙，臨床難以識別，故發病隱匿[11]。梗死初期，頭顱CT檢查常常陰性，頭顱MR檢查難以實施，頭顱CTA對外傷性腦梗死的早期診斷雖意義很大，但對于監測病情、把握檢查時機，仍有困難。而TCD檢查價廉、簡便，床旁即可操作，可重復性強，十分利于對外傷性腦梗死的病情監測。

嚴重顱腦損傷后超早期TCD能監測腦低灌注壓[12]，對外傷性腦梗死的發生有很好的預警作用。本組病例中，當Vm低于40cm/s，PI值高于1.5時，發生外傷性腦梗死的可能性很高，如果此血流狀態仍然持續，幾乎不可避免的會發生腦梗死，且總體預后差，這與Shiogai等[13]對預后的研究結果一致。故一旦明確存在腦低灌注壓，應及早治療，減少顱腦損傷后早期二次腦缺血損害。腦梗死發生后，CT明確梗死好轉前，先有TCD檢測到血流的好轉，梗死組中11例梗死好轉的病例，在CT復查明確梗死范圍縮小前，TCD檢測血流狀況均有明顯改善。梗死進一步加重的病例，TCD顯示，Vm仍<40cm/s，PI>1.5，該類患者預后極差。非梗死組中，23例患者入院時PI>1.5，但經治療后復查TCD示血流狀況均明顯改善。治療過程中TCD對于外傷性腦梗死治療效果的判斷，很有意義，根據TCD檢測到血流狀況的改變，及時調整治療措施，使Vm、PI盡可能維持在接近正常的水平。

外傷性腦梗死的發病機理尚不明確，大多認為其發病機制是多方面的。(1)外傷后局灶占位作用、腦疝、腦腫脹等病變，壓迫血管壁，造成血管狹窄或閉塞，顱內壓升高，相應供血區域或全腦出現低灌注，腦血流量減少[14]。重型顱腦傷患者，多有顱內壓增高，TCD床旁動態檢測Vm、PI的變化，間接反映了顱內壓、腦灌注量的變化[15]。(2)小穿支血管牽拉、變細或痙攣，導致供血區域的低灌注，尤其是供應基底節區的大腦前中動脈的穿支動脈，呈直角從主干分出，行程細長迂曲，屬于終末分支，吻合支少，在頭部外傷后，腦組織之間相對運動，易造成穿支動脈的牽拉、扭曲、移位。(3)外傷性蛛網膜下腔出血導致的腦血管痙攣。White等[16]報道重型顱腦傷約有20～30%出現不同程度腦血管痙攣，TCD表現為血流速度明顯增快。Oertel等[17]指出，入院時GCS評分低的患者，易發生血管痙攣。近來的研究表明，顱腦外傷后腦血管痙攣的發生可能被高估，安紅偉等[18]的研究證實，顱高壓導致Vm降低，PI升高。而重型顱腦傷患者多有顱內壓升高，因此TCD檢測結果更多見的是血流速度降低。并且隨著對腦血管痙攣的重視，早期予解痙、清除氧自由基等治療，臨床上發現典型的腦血管痙攣相對較少。以上因素均對腦血流速度、腦灌注量產生了直接或間接的不利影響，促進了腦梗死的發生。動物實驗和臨床研究提示，TCD檢測結果和顱內壓、腦灌注壓之間存在著密切的關系[19-20]，TCD能檢測到血流速度的變化，間接反映顱內壓、腦灌注量的變化，對腦梗死發生發展的判斷，很有意義。另外，缺血再灌注損傷、顱腦損傷后血液流變學障礙等也被認為是外傷性腦梗死發生的重要因素。這也解釋了為何梗死組中有3例患者TCD檢測腦血流，Vm>40cm/s，PI<1.5，最終也出現了腦梗死。

總之，應用TCD檢測重型顱腦傷患者腦血流變化趨勢，對外傷性腦梗死的預防、早期診斷及治療有十分重要的指導意義。

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(收稿2017-03-23 修回2017-05-02)

Monitoring and prognosis of post-traumatic cerebral infarction using transcranial doppler

LIMin,XUShi-hui,DUAn-dong,etal.
NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750000,China

XUShi-hui

Objective To investigate the utility of TCD monitoring on prophylaxis, early diagnosis and treatment of post-traumatic cerebral infarction(PTCI). Methods 254 patients with fulfilled clinical criteria of severe craniocerebral trauma underwent careful examination by dynamic TCD and cranial computed tomography, cranial MR and CTA were also performed when necessary.Data was compiled and analyzed by statistical method. Results 29 cases were confirmed as cerebral infarction by cranial computed tomography in this study,however,TCD revealed insufficient of cerebral blood supply with significant difference in the diagnostic parameter (P<0.01) prior to the confirmation of cerebral infarction by CT or MR. During the treatment course, the cerebral infarction showed recovered at various degrees as the cerebral blood supply improved in time monitored by TCD,while it may become worse when blood supply did not show improved.Conclusion Through monitoring the abnormity of blood flow before PTCI and the improvement during treatment course, TCD may play an important role in the prophylaxis, early diagnosis and treatment on PTCI.

post-traumatic cerebral infarction;doppler ultrasound;craniocerebral trauma

750000 銀川，寧夏人民醫院總院神經外科

許世輝

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.009

R739.4

A

1672-7770(2017)04-0275-04