微型鋼板結合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效

孔令超, 寧仁德, 謝武昆, 周業金

·臨床論著·

微型鋼板結合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效

孔令超, 寧仁德, 謝武昆, 周業金

目的 探討微型鋼板結合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效。方法 將42例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者按照隨機數字表法分為觀察組(21例，采用微型鋼板內固定)和對照組(21例，采用空心拉力螺釘固定)。比較兩組治療效果及術后并發癥。結果 兩組患者均獲得隨訪，時間8～16個月。術后B?hler角及Gissane角：兩組均較術前顯著改善(P<0.05)，觀察組改善程度優于對照組(P<0.05)。根據AOFAS踝-后足評分系統評價優良率：觀察組為18/21，對照組為16/21，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥：觀察組發生1例、對照組發生3例創傷性關節炎，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。結論 微型鋼板結合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折效果良好，跟骨的解剖形態及足踝功能恢復較好，且并發癥較少。關鍵詞:跟骨骨折;跗骨竇切口;微型鋼板

Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折臨床上最為多見，治療方式多種多樣，精確恢復跟骨正常的解剖形態以及減少并發癥是治療的目的[1]。保守治療可導致跟骨畸形愈合及創傷性關節炎，嚴重影響遠期的生活質量。微型鋼板內固定創傷小、穩定性好，空心拉力螺釘固定操作簡單、治療可靠[2-3]。本研究對2015年1月～2016年6月我科收治的42例跟骨骨折患者資料進行回顧性分析，比較微型鋼板及空心拉力螺釘結合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標準：CT檢查符合Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨閉合骨折，B?hler角及Gissane角均發生明顯變化，關節面移位>2 mm。排除標準：開放骨折；同時有其他部位骨折；伴心腦血管疾病、糖尿病；長期吸煙史等。本組42例(42足)，采用隨機數字表法分為觀察組(微型鋼板內固定)和對照組(空心拉力螺釘固定)。① 觀察組：21例，男14例，女7例，年齡27～66(38.9±4.1)歲；Sanders Ⅱ型13例，Sanders Ⅲ型8例。② 對照組：21例，男12例，女9例，年齡28～69(42.5±3.7)歲；Sanders Ⅱ型11例，Sanders Ⅲ型10例。兩組術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。入院后對患者的發病原因、受傷機制、合并基礎疾病等做全面評估，患者均完成跟骨的側位、軸位X線檢查并進行CT平掃及三維重建，了解跟骨骨折形態及前后關節面塌陷情況。患者術前均采取石膏或支具固定制動，抬高患肢并消腫治療，待軟組織腫脹消退、皮膚皺褶實驗陽性后再進行手術。傷后至手術時間5～9 d。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉。患者健側臥位，患肢控血滿意后對氣囊止血帶充氣加壓。跟骨跗骨竇切口：起于外踝尖端下1.0～1.5 cm處，止于第4跖骨基底部，長度約5 cm。依次銳性切開皮膚層、皮下組織及筋膜層，直達跟骨外側壁，暴露時注意保護腓骨長短肌腱及腓腸神經，于跟骨外側壁處切斷跟腓韌帶止點后即可清楚暴露距下關節面。清除骨折斷端間血腫，用骨刀或骨膜剝離子插入骨斷端間進行撬撥復位，直視下觀察關節面抬升情況，復位滿意后使用克氏針臨時固定，C臂機透視證實跟骨B?hler角及Gissane角復位滿意。觀察組選用微型鋼板固定，根據關節面形態進行鋼板塑形并置于關節面下方，鎖定螺釘固定，骨折缺損處使用帶骨形態發生蛋白的顆粒硫酸鈣填充植骨，逐層關閉切口。對照組使用空心拉力螺釘固定，充分暴露距跟關節面，直視下復位并使用克氏針臨時固定，C臂機證實跟骨B?hler角及Gissane角均復位后，使用空心拉力螺釘固定，塌陷處使用帶骨形態發生蛋白的顆粒硫酸鈣填充植骨。兩組術畢均放置負壓引流裝置。

1.3 術后處理 術后48～72 h拔除負壓引流裝置。術后均規范應用抗生素預防感染并予以消腫等對癥治療。術后48 h即指導患者行足趾及踝關節屈伸功能鍛煉，拆線后指導患者行以拇趾為中心的劃圓圈運動進行距下關節的鍛煉，10～12周后根據復查結果指導患者完全負重。術后即刻及門診復查時攝X線片并記錄B?hler角及Gissane角。采用AOFAS踝-后足評分系統評價療效：90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，時間8～16個月。

2.1 兩組B?hler角、Gissane角比較 見表1。兩組術后B?hler角、Gissane角均較術前顯著改善(P<0.05)，觀察組術后兩項指標改善程度均優于對照組(P<0.05)。

表1 兩組手術前后B?hler角、Gissane角比較

與術前比較：*P<0.05

2.2 兩組治療效果比較 根據AOFAS踝-后足評分系統評價療效，觀察組優11例，良7例，可2例，差1例，優良率為18/21；對照組優9例，良7例，可3例，差2例，優良率為16/21。觀察組優良率高于對照組(χ2=17.273，P<0.05)。

2.3 兩組術后并發癥比較 兩組術后均未發生切口感染。觀察組1例、對照組3例出現創傷性關節炎。兩組術后并發癥比較差異無統計學意義(χ2=0.157，P>0.05)。

2.4 典型病例 見圖1。

3 討論

3.1 入路選擇 目前臨床上常采用經典的L形入路手術治療跟骨骨折[4]，L形入路能較好地暴露跟骨體部及距下關節面，方便復位并易于鋼板放置，但該入路廣泛剝離破壞跟骨外側血供，容易誘發切口感染及皮瓣壞死[5]。因此如何更好地保護皮膚軟組織，減少切口感染皮瓣壞死的發生，成為骨科臨床處理的難點之一。隨著精準介入的理念在外科學的推廣，微創骨科手術成為現在研究的方向[6]。很多學者報道采用微創手術方式治療跟骨骨折取得了令人滿意的療效，其中經跗骨竇切口治療是微創手術方式之一[7]，該手術切口較小，對距下關節面及跟骰關節面暴露充分，可直視下對距下關節面及其下方塌陷的骨塊進行精準復位。有學者[8]通過解剖研究證實，腓動脈穿支血管在跗骨竇周圍形成血管網，血運豐富代償能力強，跗骨竇切口可極大地減少切口軟組織壞死和術后感染的發生概率。文獻報道[9]跗骨竇切口術后切口感染率0～15.4%，遠遠低于傳統的L形切口感染率的20%～25%。本研究患者均采用跗骨竇切口，兩組均未出現切口感染及軟組織壞死。

圖1 患者,男,48歲,右跟骨Sanders Ⅲ型骨折,采用微型鋼板結合跗骨竇切口治療 A.術前X線片,側位片顯示跟距關節塌陷、壓縮明顯,軸位片顯示跟骨長度短縮明顯,跟骨粉碎性骨折;B.術前CT矢狀位及冠狀位片,顯示跟距關節塌陷嚴重,關節面移位明顯;C.術中使用跗骨竇切口暴露腓骨長短肌腱及腓腸神經,使用跗骨竇切口暴露跟距關節面并撬撥復位;D.術后第2天X線片，側位片顯示跟距關節復位并有效固定，軸位片顯示跟骨寬度已恢復;E.術后6個月X線片，側位片顯示骨折愈合良好,無塌陷,高度無丟失,軸位片顯示跟距縱軸力線恢復良好;F.術后切口愈合良好,術后半年踝關節活動恢復正常

3.2 微型鋼板固定的優勢 微型鋼板可根據復位后關節面的形態進行個體化塑形，使鋼板與關節面形態匹配程度更高，符合精準化及個體化治療的理念。本研究觀察組復位后將鋼板置于關節面下方，排釘效應使得關節面獲得更穩定的支撐和較強的抗旋轉及軸向應力，牢固性更高，避免了跟骨高度再丟失及關節面再塌陷的發生。同時，微型鋼板更薄更小，放置時可有效減少對周圍軟組織的剝離及局部組織的張力，較傳統跟骨鋼板優勢明顯。在螺釘分布方面，微型鋼板的第1～2枚螺釘可以橫向固定載距突部骨折塊，通過鋼板從前向后依次將載距突、距下關節、跟骨結節等一體固定，在維持跟骨長度的同時有效防止跟骨內外翻畸形的發生。本研究顯示，微型鋼板治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，在恢復B?hler角、Gissane角及關節面高度維持方面優于空心拉力螺釘固定。

綜上所述，微型鋼板結合跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折能有效降低術后并發癥的發生，縮短足踝部功能的恢復時間，具有較好的臨床應用價值。

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[3] 王成勇，丁 晶，陳 斌，等.經跗骨竇切口切開復位空心內固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2016,19(3):382.

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(接收日期：2017-06-15)

Efficacy of miniature plate combined with tarsal sinus incision in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures

KONGLing-chao,NINGRen-de,XIEWu-kun,ZHOUYe-jin

(DeptofTraumaOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofHefei,Hefei,Anhui230061,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of miniature plate combined with tarsal sinus incision in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Methods The 42 patients suffered from Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures were separated into observation group (21 case, inner-fixed by miniature plate) and control group (21 case, fixed by hollow lag screw) according to random number table. The therapeutic effect and postoperative complications of two groups were compared. Results The patients of two groups were followed up for 8～16 months. Compared with before surgery, the B?hler angle and the Gissane angle of the two groups were both improved significantly(P<0.05). The improvement degree of the observation group was better than that of the control group (P<0.05). The excellent-good rate was evaluated by AOFAS ankle-behind foot scoring system: the observation group was 18/21, and the control group was 16/21, the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Postoperative complications: 1 case in the observation group and 3 cases in the control group developed postoperative traumatic arthritis, but there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusions Miniature plate combined with tarsal sinus incision demonstrates preferable therapeutic effect in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneus fractures. The anatomic form of calcaneus and the function of ankle achieve good recovery with less complication.

calcaneal fractures; tarsal sinus incision; miniature plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.038

合肥市第一人民醫院創傷骨科,安徽 合肥 230061

孔令超,男,醫師,主要從事創傷骨科研究,E-mail:konglingchao13cn@qq.com

R 683.42; R 687.32

A

1008-0287(2017)04-0487-03