丙肝神藥終于來了！

袁越

導言

歷經千辛萬苦，能夠徹底治愈丙肝的神藥終于進入了中國。

正文

2017年7月26日，著名的美國制藥企業百時美施貴寶（Bristol Myers Squibb）在北京召開新聞發布會，宣布由該公司研制的新一代抗丙肝神藥鹽酸達拉他韋片（商品名百立澤?）和阿舒瑞韋軟膠囊（商品名速維普?）正式進入中國，1000萬中國丙肝患者終于有救了。

中國是乙肝大國，但丙肝的危害同樣不容忽視。丙肝和乙肝一樣，主要是通過血液傳染的，比如共用不潔針頭。健康人和丙肝患者的日常生活交往是不會被傳染的，包括擁抱、接吻、咳嗽和共用餐具等，只要沒有皮膚破損，都沒問題。性交雖然有可能傳染丙肝，但幾率相當低，尤其是異性性交，傳染率更低，因此丙肝的易感人群主要集中在吸毒者和同性戀群體當中。另外一個重要的傳播途徑就是不潔輸血和母嬰交叉感染，這在第三世界國家比較普遍，但隨著中國醫療水平的不斷提高，這個途徑基本上被控制住了。

和乙肝類似，丙肝也可分為急性和慢性兩種。急性的問題不大，但如果轉成慢性丙肝，同樣會導致肝硬化和肝癌。研究顯示，慢性丙肝患者當中約有15%-30%會在20年內發展為肝硬化，這個比例和乙肝差不多，所以說丙肝的健康危害也是相當大的。

除此之外，還有3個原因導致丙肝比乙肝更難對付。

首先，如果一個人是在5歲之后才感染了乙肝病毒（HBV），那么他只有5-10%的可能性會發展成慢性乙肝，其余的人都屬于所謂的“隱性攜帶者”，他們體內的HBV病毒處于休眠狀態，如果一輩子保持這種狀態的話，對于健康的危害是極小的。丙肝沒有“隱性攜帶者”這一說，丙肝病毒（HCV）感染后有55-85%的可能性會發展成慢性丙肝。所以說，只要設法阻斷母嬰傳染路徑，乙肝的危害性就會大大降低，但丙肝不行。

其次，丙肝的癥狀相當輕微，四分之三的HCV感染者只會感到有些乏力而已，剩下的四分之一甚至有可能毫無異樣感覺，這就給丙肝的篩查和防治帶來了很大的障礙。比如，官方數字顯示中國大約有1000萬丙肝患者，但也有研究認為中國的實際HCV感染者有可能接近4000萬。

第三，乙肝疫苗早就有了，效果很不錯，但丙肝疫苗的研發難度極大，距離成功尚有很長的一段路要走。眾所周知，病毒不怕抗生素，對付病毒感染最有效的武器就是疫苗，如果沒有疫苗的話，病毒感染是很難防治的。

雖然有上述3個護身符保駕，但丙肝有一個致命的弱點，那就是它可被治愈。若干年前，乙肝和丙肝的治療方案是類似的，都是長效干擾素聯合利巴韋林。實踐證明用這個方法治療乙肝的臨床治愈率僅有1-2%，但丙肝可以高達50%左右。

之所以有這么大的差別，原因就在于HBV是DNA病毒，HCV則是RNA病毒，兩者之間的所有差別都源于這一點。

具體來說，DNA分子非常穩定，不易降解，也不易發生突變，雖然這一特點使得丙肝疫苗的研發變得容易許多，但HBV病毒一旦進入宿主細胞內，就可以在里面躲藏很久，難以被清除。RNA分子和DNA正相反，其化學性質很不穩定，容易降解，也容易發生基因突變，這一特點雖然使得丙肝疫苗的研制變得非常困難，但同時也要求HCV病毒必須不停地復制自己才能生存下去。如果能找到一種方法，把病毒RNA的復制路徑掐斷，就能將病毒從宿主的身體中清除出去。

科學家們經過多年的努力，終于在2011年找到了幾種“直接抗病毒藥物”（Direct-acting Antiviral Drugs，簡稱DAA）。顧名思義，這種藥能夠直接作用于病毒RNA復制所需的酶，從而阻斷HCV的擴增路徑。臨床試驗表明，這類藥物如果和長效抗生素一起使用的話，能夠大大提高丙肝的臨床治愈率。但是，干擾素只能注射給藥，對冷鏈的要求高，而且干擾素的副作用太大，不是所有病人都能耐受得了，再加上RNA病毒容易產生抗藥性，一種DAA藥物往往不夠，因此科學家們修改了治療方案，不用干擾素，而是同時讓病人服用2-3種不同的DAA藥物，來一個雙（三）管齊下。

臨床試驗證明此法效果極佳，不但能把丙肝的臨床治愈率提高到95%以上，而且患者口服就可以了，避免了干擾素的種種弊端，大大縮短了治療周期。2014年美國食品和藥品監督管理局（FDA）率先批準了這種新的組合療法，消息傳出后在全世界引起了轟動。可惜外國新藥進中國需要經過中國食藥監局（CFDA）的額外審批，等待的時間相當漫長，于是不少國內丙肝患者等不及了，紛紛去國外買藥。要知道，新DAA藥物的售價極為昂貴，一個療程所需費用往往高達幾萬美元，于是很多病人都會去印度購買便宜的仿制藥，質量不敢保證。

有意思的是，中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病學分會于2015年共同頒布的《丙型肝炎防治指南》當中居然把當時尚未進入中國的DAA藥物放進去了，這就讓很多國內的丙肝病人更加望眼欲穿。好在CFDA審時度勢，專門為丙肝開了一個特別通道，加快了這種“神藥”的審批速度，終于在2017年批準了百時美施貴寶的兩種DAA新藥，中國患者終于不用出國買藥了。

在這兩種新藥當中，百立澤?針對的是NS5A蛋白質，這種蛋白質在HCV的生命周期中扮演了很重要的角色，RNA復制和病毒顆粒的組裝都要用到它。速維普?則是NS3蛋白酶的抑制劑，這種酶同樣是病毒顆粒組裝過程中的所必須的。

為了能夠在中國順利上市，這兩種DAA的組合療法曾經在國內做過臨床試驗，證明其對基因1b型慢性丙肝患者療效顯著。這種基因型占中國丙肝患者的56.8%，這些患者服藥24周再停藥24周后，有91%的人體內仍然檢測不到HCV病毒，達到了臨床治愈的標準。

必須指出，臨床治愈并不等于說體內一點病毒都沒有了，只是說患者血液中的病毒濃度低于某個極限值，已經對身體完全無害，不需要再服藥治療了。但是將來萬一因為某種原因導致免疫力急劇下降（比如感染了艾滋病），HCV病毒還是有可能死灰復燃的。

這個案例再次說明，加快新藥的審批速度是中國醫療界的當務之急。好在CFDA已經意識到了這一點，正在制定各種改革計劃，加快新藥審批的進程。樂觀估計，中國患者將在不遠的將來做到和外國基本同步，第一時間享受到現代科技的成果。