某院PIVAS抗腫瘤藥物不合理醫囑及臨界差錯的處理與分析

申瑩瑩

鄭州人民醫院，河南鄭州 450000

某院PIVAS抗腫瘤藥物不合理醫囑及臨界差錯的處理與分析

申瑩瑩

鄭州人民醫院，河南鄭州 450000

對該院2016年5月—2017年4月，PIVAS配置的抗腫瘤藥物靜脈輸液不合理醫囑（共5 415份）進行分析討論。抗腫瘤藥物不合理使用主要存在的問題有溶媒選擇不當；溶媒用量不合理；給藥劑量不合理；給藥順序不合理，用藥前的預處理不當；醫囑輸入錯誤等現象。藥師應充分發揮專業技能，與臨床醫師探討用藥方案，促進臨床合理使用抗腫瘤藥物。

抗腫瘤藥；靜脈用藥調配中心；不合理

靜脈藥物配置中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）指在符合藥品生產質量管理規范標準，依據藥物特性設計操作的環境下，通過審核的處方由受過專門培訓的藥師嚴格按照標準操作程序進行包括靜脈營養、細胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥物的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務的機構。由于抗腫瘤藥物具有致癌、致畸、生殖毒性、低劑量時致系列器官毒性的特點，因而合理應用抗腫瘤藥物，發現干預抗腫瘤藥物不合理使用對臨床合理用藥具有重要意義。為提高抗腫瘤藥物治療的有效性，且低藥工作人員降物暴露所導致的職業傷害，該中心負責負責全院各科室腫瘤藥物的靜脈配置工作。本文在以往的理論經驗的基礎上對2016年5月—2017年4月一年來對該中心抗腫瘤藥物不合理情況分類進行分析處理，并提出合理的干預措施，以確保患者用藥更安全合理、經濟有效。

1 資料與方法

根據《臨床靜脈用藥調配與使用指南》（2010版）、藥品說明書、《靜脈用藥配置中心臨床服務與疑難精解》、《306種注射劑臨床應用檢索表》及相關文獻，對該院靜脈用藥調配中心2016年5月—2017年4月的抗腫瘤藥物靜脈輸液不合理醫囑（共5 415份）進行分析討論。并對不合理用藥進行干預。

2 結果

近1年該院對抗腫瘤藥物審核醫囑共計5 414份，而不合理醫囑數為92份，占整個抗腫瘤藥物醫囑的1.7%，具體不合理醫囑所占比例如表1。

先將該院常用的不合理溶媒醫囑選擇常涉及的腫瘤藥物按說明書要求總結見表2。

表1 某醫院PIVAS抗腫瘤藥物不合理用藥醫囑分類

3 分析與討論

3.1 溶媒選用不當

在藥師審核醫囑溶媒選用不合理是常見的現象，我院溶媒選用不當占不合理用藥醫囑的42.4%，主要原因是醫師對主要與溶媒間的相互作用，溶媒pH值對藥物穩定性的影響及藥物自身的代謝動力學和理化性質不甚了解，容易出現溶媒不合理選擇；常導致藥物與不合理溶媒相溶后出現渾濁，沉淀，變色等情況，從而影響藥物的療效，甚至會導致不良事件的發生。

3.2 溶媒用量不合理

為保證抗腫瘤藥濃度在其治療窗內，所用藥品說明書對有些抗腫瘤藥物的溶媒用量有明確規定。溶媒量過小，藥物濃度過大，增加血管的刺激性，導致靜脈炎，甚至藥物自身的不良反應也容易發生；若溶媒量過大，導致濃度過低，使某些濃度依賴性藥物達不到治療效果，同時使滴注時間過長，藥物穩定性下降，增加藥物毒性。有些藥物則需要充分水化，以降低其對身體的毒性作用；有些藥物是對其最終濃度有要求，則間接限制了溶媒量。此類不合理醫囑常見情況及原因有：為降低藥物對靜脈壁的刺激及對周圍神經刺激引起血管損傷，長春瑞濱注射液的滴注時間應在15～30 min，所以溶媒量應小于等于125 mL[2]。依托泊苷溶媒用量較小，CMAX≤0.25 mg/mL，否則易引起骨髓抑制加重；奈達鉑溶媒量較小,導致藥物對腎小管有毒性損傷。

表2 溶媒選用不合理的抗腫瘤藥物

3.3 給藥劑量不合理

正確的給藥方案必須要有一定的劑量，過高易導致藥物蓄積引起中毒反應，過低未能達到藥物治療的血藥濃度，否則很難達到預期治療效果。有些藥物由于濃度不同會產生不同的治療作用。依托泊苷為作用于拓撲異構酶Ⅱ的細胞周期特異性藥物，且與DNA拓撲異構酶Ⅱ的結合是可逆的，對細胞周期總持續時間較長的S期為主要作用部位，因此血藥濃度持續時間的長短相比于峰濃度更為重要。靜脈滴注本品，需用氯化鈉注射液稀釋，濃度不超過0.25 mg/mL，且該藥在5%葡萄糖注射液中不穩定,可形成微細沉淀。在醫囑審核中，發現醫囑為依托泊苷100 mg溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，此醫囑用藥濃度偏大且溶媒錯誤,屬不合理醫囑，藥師與臨床醫師立即進行電話溝通并記錄不合理原因，提出合理意見，建議修改溶媒量。

3.4 給藥順序不合理

根據細胞增殖動力學規律，并根據藥物作用的周期性及時相選擇藥物，設計藥物的使用順序。對細胞周期特異性藥物，用藥順序不同，療效也不同；如氟尿嘧啶與甲氨蝶呤合用，給甲氨蝶呤3～4 h后再給氟尿嘧啶，可增強療效，反之療效降低。藥物相同，劑量相同，若以不同給藥順序進行治療，會產生不同的治療結果及不良反應。例如，紫杉醇和順鉑同用時，如果先用順鉑侯勇紫杉醇，順鉑會使紫杉醇的請處理降低1/3，并會產生更嚴重的骨髓抑制，所以應先用紫杉醇，后用順鉑[3]。

3.5 用藥前預處理不當

由于腫瘤細胞與正常組織細胞間缺少根本性的代謝差異，在化療治療中，大多數抗腫瘤藥物對腫瘤細胞的殺傷與損傷也會對正常細胞亦產生毒性作用及免疫抑制作用，并且可能限制藥物的用量，阻礙療效的發揮。部分患者會因為不能耐受藥物產生的不良反應而拒絕有效的化療，因此，對于抗腫瘤藥物的不良反應要予以重視，預防為主，及時處理。應用大劑量環磷酰胺，由于其在體內會代謝生成丙酰胺，丙酰胺經泌尿系統排出易導致化學性膀胱炎，因此，應用大劑量環磷酰胺是應給與美司鈉解救；順鉑是由腎小管分泌，會與DNA及蛋白質等結合損傷腎小管，引起腎炎而出現慢性腎衰竭，因此應用大劑量順鉑是應進行水化并應用利尿劑，保證24 h尿量＞2 000 mL。應用注射用培美曲塞二鈉時，患者服用維生素B12和葉酸，可減少與治療相關的胃腸道疾病及血液毒性[4]。使用紫杉醇注射液，預處理口服地塞米松、肌注苯海拉明和靜滴西咪替丁。有些醫師認為在已經使用泮托拉唑等質子泵抑制劑的情況下，可以不用西咪替丁。這是不可取的，紫杉醇重要的不良反應是組胺釋放引起的血壓急劇下降，只用H1受體阻斷藥（苯海拉明）不能完全控制血壓的快速下降，加用H2受體阻斷藥（西咪替丁）是為了完全控制血壓下降[5]，而與潰瘍無關。停用西咪替丁，導致了抗過敏藥物的缺失，增加了風險。

3.6 醫囑輸入錯誤

在審核醫囑時會發現錄入醫囑錯誤。如醫囑1：規格輸入錯誤：注射用奧沙利鉑500 mg+0.9%NS250 mL，注射用奧沙利鉑規格為50 mg；醫囑2：劑量錄入錯誤：依托泊苷注射液0.1 g+0.9%NS錄為依托泊苷注射液1 g。

綜上所述，該院藥師在促進PIVAS抗腫瘤藥物合理用藥方面發揮重要作用，對臨床不合理用藥醫囑及時提出合理建議，減少藥品浪費，為患者盡可能減輕用藥負擔；同時也減少甚至避免了藥害事件的發生，從而確保臨床更安全有效經濟方便用藥，同時也提高了藥學部及藥師在整個醫院的影響力。

[1]黎剛，鄭師明，劉頌華,等.對靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥用藥情況分析[J]今日藥學，2009,7（19）：77-78.

[2]劉廣宜,趙茜.抗腫瘤藥物11030例處方分析[J].中國醫院藥學雜志,2011,31(1):72.

[3]安永恒,丁愛萍,梁軍.腫瘤合理用藥[M].北京:人民衛生出版社,2004:138-206.

[4]吳永佩焦雅輝.臨床靜脈用藥調配與使用指南[M].2版，北京：人民衛生出版社,2010:200-201.

[5]楊世杰.藥理學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2010:298-299.

R95

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1672-5654（2017）07（c）-0136-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.136

2017-05-13）

申瑩瑩（1986-），女，河南蘭考人，碩士，藥師，研究方向：靶向制劑研究。