醫保悖論與中國醫療體制改革

張林

醫療體制的改進，需要從宏觀的體制之爭中擺脫出來，需要從微觀上的各個環節和鏈條當中尋找可以著手的突破口。在這些環節和鏈條當中，最重要而又最容易被忽略的一個方面是醫療保險，即便它看起來并不直接決定著醫療市場的供需雙方。

醫療市場普遍被視作嚴重市場失靈的領域，其解決方案往往是醫院的公立化以及醫療管理的行政化。可是，非市場化的改革結果卻又不盡如人意。以2009年新醫改以后的中國醫療體制為例，不僅看病難、看病貴愈加嚴重，日趨激烈的醫患矛盾也已演變成了較為嚴重的社會陣痛。因此，醫療體制的改進，需要從宏觀的體制之爭中擺脫出來，需要從微觀上的各個環節和鏈條當中尋找可以著手的突破口。在這些環節和鏈條當中，最重要而又最容易被忽略的一個方面是醫療保險，即便它看起來并不直接決定著醫療市場的供需雙方。

何謂醫保悖論

醫療保險給醫療體制帶來的影響雖是間接的，卻是深刻的。一方面，它給公眾帶來了一定的好處，根據諾貝爾獎獲得者肯尼斯·阿羅的理論，保險能通過保險機構的再分配消除不確定性，從而同時提高所有人的收益。在醫療領域，保險似乎顯得更為重要，因為幾乎每個人都會生病，而且疾病在何時、何種程度上發生充滿了不確定性，加入醫療保險能夠降低甚至免除患病時的支付，從而降低人們對于生病的擔憂。但是另一方面，醫保卻會帶來嚴重的經濟學意義上的扭曲，這一點卻并沒有得到足夠的重視。

為了解釋清楚醫療保險帶來的扭曲，可以先從解釋公費醫療帶來的壞處開始。公費醫療是完全的醫療保險，不繳納保費，還可以零價格購買醫療服務。繳納保費，屬于收入再分配的范疇，而醫療服務價格，則純粹屬于經濟學范疇。在經濟理論看來，醫療服務本身有很高的成本，但如果可以零價格支付，則一定會帶來巨大的浪費和爭奪。事實上也是如此，能夠享受公費醫療的家庭里，特別是有老人的家庭里，往往都有小藥箱，甚至有小藥房存放著。既然不花錢，多拿一些藥似乎理所當然，但它卻扭曲了價格，帶來了過度需求。另外，既然有了公費醫療的安排，那么就有許多人利用各種方法能夠取得公費醫療，從而產生尋租和腐敗這樣的額外成本。這里面有政治經濟學的道理，一種免費的稀缺資源總會引來惡性競爭。

退一步講，公費醫療是零價格，普通的醫保由于有自付率（看病時有自付的部分），實際上支付的是低價格。低價格也是一種經濟學扭曲，相比零價格只是程度上的不同。醫保帶來的低價扭曲也會帶來過度需求，它會降低患者對于醫療服務價格的敏感性，從而產生買貴、買多的需求行為。如果說，公費醫療會帶來較大程度的腐敗，那么醫保帶來的則是較小程度的腐敗。每個參保個體大大小小的買貴、買多行為，匯集到宏觀上便會產生巨大的影響，便是在醫療市場整體上形成了過度需求。

按照經濟學的原理，當需求增加時，整個醫療市場的價格水平便會升高。而當醫療供給不能快速增加時，價格水平升高的幅度恰好約是自付率的倒數。簡單來說，比如醫保的自付率為50%，即個人和保險機構各負擔一半的醫療費，那么在醫療供給水平固定的情況下，整個醫療市場的價格水平變成原來的2倍。這樣，即便醫保能報銷50%，那么患者實際支付的價格還和沒有醫保時一樣，這樣醫保就并不能降低個體的醫療支出了。這就是所謂的醫保悖論：醫保本來的目的是降低醫療風險，其結果反而可能是增加醫療風險。

醫保悖論的后果

這里所講的醫保悖論并不僅僅停留在理論當中，根據CHARLS（中國健康與養老追蹤調查）的微觀數據，在門診平均報銷70%、住院報銷50%，以及適中的醫療壟斷水平估計下，可以通過模型推斷出，醫保悖論使得醫療的平均價格水平提高了89%，并同時多購買了16%的醫療服務或藥品，使得人均醫療費用將比沒有保險的情況下增加了119%。

醫保悖論所暗示的結果并非筆者所在課題組單獨發現，早在1974年至1982年間，美國蘭德公司耗資8000萬美元進行了一場健康保險實驗，其結果表明，當讓患者也來承擔醫療支出時，不僅被保險人的健康水平沒有下降，同時醫療支出顯著下降。這也證明，醫保悖論的存在并非是某個社會所特有的現象。為了遏制醫保悖論的惡性后果以及患者的過度需求，現行的通常方法是設置報銷起付線和總額預付制。

但是，無論是起付線還是總額預付，兩種管制措施都會引發其他的扭曲行為。在實際情況當中，一年之內的門診費用和單次住院費用通常不能達到起付線，尤其是對于年輕人來說更是如此，但是市場價格卻是由達到了起付線的人群所決定的。這樣，達不到起付線的人群也需要接受一個高價格，而達到了起付線的人群卻有著更強的過度需求。

總額預付制也同樣具有理論上和操作上的難題。所謂總額預付，是指醫保的管理機構，將保費按照一定標準分配給各家醫院，如果某個醫院的支出超過了管理機構分配的配額，那么這家醫院就要自行承擔超出的醫療支出。這樣做的目的，本身是為了降低醫院的過度醫療動機，盡量降低醫療支出。可是，由于總額預付的存在，醫院出現了不愿意接收重大疾病患者的情況。同時，由于醫療保險本身具有地域性，地處北京等大城市的醫院尤其愿意接受來自于外地的患者，因為其醫保配額由該患者本身所在的地區來報銷，并不占用大城市醫院的醫療配額。這樣，重大疾病患者往往擁擠到大城市去看病，中小城市的醫保配額則變得入不敷出。

此外，總額預付制度賦予了醫保管理部門過大的權限，分配給誰、如何分配、分配標準是什么，都掌握在人力資源社會保障部門以及衛計委手中。這其中難免會發生爭奪資源的競爭，而中小規模的醫院往往缺少這樣的競爭能力，從而最終加劇了行政等級高的醫院越來越龐大。大醫院過大，小醫院日趨萎縮，醫療資源的空間配置也由此加劇了扭曲。

醫保悖論不僅在靜態上提高了平均醫療價格，對于個體而言，醫療價格水平越貴，就越需要加入醫療保險，這樣醫療保險價格和醫療產品價格輪番上漲，最終造成了醫療保險也無法減輕重大疾病支出。于是，我們看到，醫保悖論使得門診支付浪費嚴重，真正的大病卻又無法覆蓋，此謂看病貴；過度醫療實現了患者的過度需求，而醫療供給增加緩慢，醫療資源分配空間不均，此謂看病難。因此，改革中國的醫療體制，醫療保險絕對是重要一環。

醫保的收入再分配性質與醫保悖論

醫療保險作為社會保障的一種，其本質是收入再分配，即將年輕人的錢轉移支付給老年人，將健康人的錢轉移支付給生病的人。但是這種轉移支付往往是不精準的，因為老年人、生病的人，并不盡然是需要幫助的人。收入再分配的核心是幫助窮人，因為窮人才是最缺少購買能力的人，因此，醫療保險的財政補充部分則需要偏向最窮的人。可事實上卻并非如此。

中國的醫療保險所特有的一個性質，是其在收入再分配意義上的混亂。醫療保險收入形成了人力資源和社會保障部門、衛計委資金盤子的一部分，其中額外的財政補貼部分取決于不同的醫療保險分類，而不是取決于患者的收入水平。公費醫療、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合醫保，這些不同的保險形式各自分割，帶來了收入再分配上的反公平。

按照羅爾斯的正義原則，如果發生了收入再分配，應該是富人補貼窮人，但是在現行的醫保種類及其相應的人群分割下，收入最高的人卻得到了最高的財政補貼。根據衛生統計年鑒的數據可以計算出，在歷年的財政醫療補助中，越是收入高的人越是補貼高。比如，收入水平最高的公務人員，其醫療補助是最高的，而農村居民的醫療補助反而是最低的。這就是說，中國的醫保體系本身存在著逆向的收入再分配，即窮人補貼富人的問題。

保險悖論則放大了這種逆向的收入再分配。對于窮人而言，其醫療需求的彈性是最低的，即便有了醫保，他們進行過度需求的傾向也是最低的。平均醫療價格水平的提高，對窮人的打擊是最大的，一個動輒幾十萬的手術和藥物是窮人所不能承擔的，即便醫保能夠報銷一部分。而醫保悖論卻是推高醫療價格水平、扭曲醫療供給的重要一方面。

總結和建議

在社會經濟領域，沒有什么議題能夠像社會保障那樣引起廣泛、持久和充滿爭議的討論，也沒有一個國家能夠毫無破綻地解決養老、醫療和教育問題。而在社會保障領域當中，醫療問題則相對更為復雜，幾乎沒有哪個問題能夠牽扯到如此眾多的主體：公眾、醫院、醫生、藥廠、病患、醫保機構以及衛生管理機構，各個主體在利益訴求上各有背離，非常難以平衡協調。

在這些錯綜復雜的利益主體和利益關系當中，醫療保險的改革是重要的一環。現行的以取消“以藥養醫”或者醫藥分開為改革切入點是很難的，它忽視了醫院作為服務平臺的經濟學性質，也無法解決醫療保險帶來的費用上漲和經濟學扭曲。因此，本文提出以下改革建議：

第一，取消小病或門診費用的醫保報銷。現行的醫保個人賬戶當中，仍然有5000億的結余，此部分金額可用于個人支付，不再另行進行報銷。同時適當提高大病報銷的自付比例，以減少保險悖論的不利影響。根據筆者所在課題組的估算，此方案會帶來抑制價格上漲75%的下行力量。約可節約12947億元，為GDP的2%。

第二，設立國家大病救助基金，對真正需要幫助的窮人進行救濟和補貼。按照筆者所在課題組的推測，當年全部醫療費用的自付部分超過當年收入40%的人，占全部人口的平均約2.25%。平均而言，如果設立一個大病重病救助保障國家基金，其規模在2000億元左右，僅占全國GDP的0.3%。

第三，醫療保險應該在公平的基本保險基礎上，允許企業和公眾自由選擇其他商業保險，自由組織其他互助保障模式。

第四，醫療保險的改革還需要醫療體系本身的變革，即允許醫生自由執業，將公立醫院和私立醫院同等對待，解除社會化醫保與公立醫院的綁定，醫保應該支付給有能力的醫生和醫院，而并非只能是公立醫院。

最后，我們欣喜地看到，國務院近日頒發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》。雖然該意見并沒有超出美國式管理式醫療的基本經驗，但是足以證明醫療保險本身存在的問題在中國已經進入了決策層視野，這符合本課題組的研究結論。

（作者為天則經濟研究所法律與治理中心副主任）