臨床藥師參與慢性心力衰竭臨床路徑管理的效果評價Δ

潘 金，劉梅霞，車峰遠，李崢嶸，張宗林，石增成，歐知宏#（.臨沂市人民醫院心內科，山東臨沂76000；.臨沂市中醫醫院藥劑科，山東臨沂 76000；.臨沂市人民醫院神經內科，山東臨沂 76000；.臨沂市人民醫院藥學部，山東臨沂 76000）

·藥師與藥學服務·

臨床藥師參與慢性心力衰竭臨床路徑管理的效果評價Δ

潘 金1＊，劉梅霞2，車峰遠3，李崢嶸4，張宗林4，石增成1，歐知宏1#（1.臨沂市人民醫院心內科，山東臨沂276000；2.臨沂市中醫醫院藥劑科，山東臨沂 276000；3.臨沂市人民醫院神經內科，山東臨沂 276000；4.臨沂市人民醫院藥學部，山東臨沂 276000）

目的：評價臨床藥師參與慢性心力衰竭臨床路徑管理的作用和效果。方法：選取2014年1月－2015年10月臨沂市人民醫院心內科收治的107例成人慢性心力衰竭住院患者，按照隨機數字表法分為對照組（56例，脫落3例，共53例完成研究）和試驗組（58例，脫落4例，共54例完成研究），對照組采用常規慢性心力衰竭臨床路徑管理方法，試驗組采用臨床藥師參與的臨床路徑管理方法。比較兩組患者的臨床療效、心衰藥物使用情況、經濟學指標、出院后用藥依從性及因心衰再入院率等。結果：試驗組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組患者血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）/血管緊張素受體阻滯藥（ARB）、β受體阻滯藥的使用率與AECI/ARB的靶劑量率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而β受體阻滯藥的靶劑量率雖高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組患者住院時間、藥品費用、總住院費用、藥占比均低于或低于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。出院1個月后，試驗組患者服藥依從率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；再入院率雖低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。出院3個月后，試驗組患者服藥依從率顯著高于對照組，再入院率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：臨床藥師參與慢性心力衰竭臨床路徑管理，可以明顯提高指南推薦藥物的使用率、臨床療效及患者用藥依從性，降低再入院率。

慢性心力衰竭；臨床路徑；臨床藥師；藥學服務

臨床路徑（Clinical pathway）是指對服務對象的健康狀況負責的所有人員（包括臨床專家、護理專家、藥學專家、心理學專家、營養師、檢驗人員和行政管理人員等）聯合為某一特定疾病的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標準的服務和管理模式[1]。在臨床路徑中實施藥學服務，參與臨床用藥過程并對用藥行為、結果進行干預與評價，是保障臨床用藥安全、合理和經濟的有效途徑之一[2]。藥學路徑是臨床藥師結合疾病診療指南及臨床路徑，不斷干預并優化患者治療方案，提供最佳藥學服務的標準模式。為進一步提高優化藥物治療的效果，臨沂市人民醫院（以下簡稱“我院”）臨床藥師在慢性心力衰竭患者臨床路徑中試行以藥學服務為核心的藥學路徑，并對其實施效果進行評價，旨在探討在慢性心力衰竭臨床路徑中實施藥學路徑的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與脫落標準

納入標準：（1）符合成人慢性收縮性心力衰竭診斷標準[3]；（2）納入慢性心力衰竭臨床路徑管理的住院患者；（3）年齡≥18歲；（4）明確的左心室收縮功能不全，紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（5）超聲心動圖證實左室舒張末期內徑（LVDd）增大（男性＞55 mm，女性＞50 mm）；（6）超聲心動圖證實左室射血分數（LVEF）＜45%；（7）意識清醒。

排除標準：（1）由瓣膜性心臟病、先天性心臟病、急性病毒性心肌炎、急性心肌梗死、嚴重感染、惡性腫瘤或明顯的肝/腎原發疾病所致的心力衰竭者；（2）患者或其家屬交流障礙。

脫落標準：（1）因各種原因退出本研究者；（2）失訪者；（3）研究過程中死亡者。

1.2 臨床資料

本研究為前瞻性的單中心隨機對照研究。選擇2014年1月－2015年10月我院心內科收治的慢性收縮性心力衰竭患者114例，按照隨機數字表法分為試驗組（58例）和對照組（56例）。共有7例患者脫落，其中4例（試驗組2例、對照組2例）患者自訴病情較重而退出，2例（試驗組2例）失訪，1例（對照組1例）死亡。最終納入統計的合格病例數為107例（試驗組54例、對照組53例）。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 基線資料記錄

詳細收集并記錄納入患者的基線資料，包括患者的年齡、性別、體質量、NYHA心功能分級和并發癥等。

1.4 方法

兩組患者均納入臨床路徑管理，接受臨床路徑中規定的檢查和藥物治療。試驗組患者在實施臨床路徑管理的同時，接受由臨床藥師提供的藥學路徑管理，包括優化藥物選擇、進行藥學監護、提供全程化藥學服務。

1.5 藥學路徑管理

臨床藥師參照2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]、2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》[5]（以下簡稱“指南”）以及原衛生部心力衰竭臨床路徑的相關文件[6]，制訂慢性心力衰竭藥學路徑，并根據藥學路徑對患者進行全程化藥學服務。

患者入院第1天：臨床藥師對患者進行藥學問診和入院藥學評估，重點評估其對所患疾病、服用藥物的認知、了解程度和服藥的依從性，內容記錄在“入院患者藥學評估表”中；同時參與制訂和評價初始藥物治療方案，制訂藥學監護和藥學服務計劃。

患者入院第2天至出院前1天：臨床藥師進行藥學查房，為患者提供心力衰竭治療藥物的給藥方法（用法用量、常見不良反應、禁忌和注意事項）和相關飲食教育，為患者講解慢性心力衰竭相關知識、病情加重的危險因素和表現，使其了解疾病的發生、發展和轉歸過程，預防病情加重。對入院評估用藥依從性差的患者進行一對一的藥學服務，告知患者及其家屬堅持規范化治療的重要性，增強患者服藥依從性和治療信心。評估患者對初始治療方案的反應，并根據患者的治療反應提出必要的建議，遵循治療指南優化藥物選擇和劑量調整，治療方案改變時，對用藥變更進行評價和監護。及時記錄患者治療期間出現的不良反應并為患者提供相關咨詢。所有藥學監護內容記錄在藥學路徑中。

患者出院當日：根據患者出院醫囑填寫出院服藥指導卡，并根據個體化情況對患者進行出院用藥教育和健康教育，內容包括具體藥品的用法用量、飲食/活動注意事項、出院后監測指標和門診復診時間，并制訂隨訪計劃。

1.6 評價指標及標準

1.6.1 住院期間 ①臨床療效評價[7]——顯效：治療后NYHA心功能分級進步2級以上或達到Ⅰ級，癥狀、體征均基本消失，且各項檢查基本正常；有效：心功能進步1級且未達到Ⅰ級，癥狀、體征及各項檢查均有所改善；無效：心功能無明顯變化、加重或死亡。總有效＝顯效+有效。由2名心內科醫師根據患者的臨床癥狀進行判定。②心衰治療藥物使用情況評價[4-5]：評價血管緊張素轉化酶抑制劑（Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體阻滯藥（Angiotensin receptors blockers，ARB）類藥物和β受體阻滯藥的使用情況。藥物使用率＝使用該類藥物的患者例數/患者總例數×100%；靶劑量率＝藥物劑量達到指南[4]推薦靶劑量的患者例數/患者總例數×100%[靶劑量為患者最大耐受量，定義為靜息心率達55次/min、收縮壓達90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）時所對應的劑量[8]]。③經濟學指標評價：以患者住院期間的住院時間、住院總費用、藥品費用、藥占比為經濟學評價指標，其中藥占比＝患者藥品費用/住院總費用×100%。

1.6.2 出院隨訪情況 采用電話或門診隨訪的方式調查兩組患者出院1、3個月的再住院率和用藥依從性。用藥依從性通過依從性問卷[9]調查評估，主要調查患者出院1、3個月內“完全按照醫師要求的服藥次數和天數”“完全按照醫師要求的劑量服藥的天數”“完全按照醫師要求的時間定時服藥的天數”“間斷服藥的時間”“是否按醫囑種類服藥”“是否忘記服藥”等情況。每項按依從性從最佳至最差依次得分為5、4、3、2、1分。滿分（30分）說明患者在服藥次數、時間、劑量和種類等方面均能遵醫囑，視為服藥依從；得分不滿30分說明該患者在某一個或幾個方面未能完全遵醫囑，則視為服藥不依從。

1.7 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料和等級資料均以例數或率表示，前者組間比較采用χ2檢驗，后者采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別比、年齡、受教育程度、服藥依從性、收縮壓、舒張壓、心率、原發疾病、并發癥和NYHA心功能分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups

2.2 兩組患者臨床療效比較

試驗組患者總有效率（81.48%）顯著高于對照組（64.15%），差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%%）]Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups[case（%%）]

2.3 兩組患者心力衰竭治療藥物使用情況比較

試驗組患者AECI/ARB、β受體阻滯藥的使用率、AECI/ARB的靶劑量率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而β受體阻滯藥的靶劑量率雖高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者心力衰竭治療藥物使用情況比較（%%）Tab 3 Comparison of the utilization of heart failure therapy drugs between 2 groups（%%）

2.4 兩組患者經濟學指標比較

試驗組患者住院時間、藥品費用、總住院費用和藥占比均短于或低于對照組，但差異均無統計學意義（P＞ 0.05），詳見表4。

表4 兩組患者經濟指標比較（±s）Tab 4 Comparison of economic indexes between 2 groups（±s）

表4 兩組患者經濟指標比較（±s）Tab 4 Comparison of economic indexes between 2 groups（±s）

組別試驗組對照組n 54 53 tP住院時間，d 16.41±3.94 17.64±2.98 1.824 0.070藥品費用，元3 737.56±1 764.93 4 258.04±1 639.59 1.580 0.117總住院費用，元5 941.66±2 507.79 6 594.15±2 002.76 1.485 0.140藥占比，% 62.16±9.29 65.20±14.54 0.867 0.393

2.5 兩組患者出院隨訪情況比較

出院1個月后，試驗組患者服藥依從率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；再入院率雖低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。出院3個月后，試驗組患者服藥依從率顯著高于對照組，再入院率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者出院隨訪情況比較[例（%%）]Tab 5 Comparison of discharge follow-up between 2 groups[case（%%）]

3 討論

慢性心力衰竭具有復雜的臨床癥狀，是各種心臟病嚴重的終末階段，發病率和病死率高，過去普遍認為已呈現出臨床癥狀的患者5年存活率與惡性腫瘤相仿[4]。但近年來國內外的臨床研究和實踐證實，結合患者特點并遵循指南對慢性心力衰竭患者進行優化藥物治療，可顯著改善心臟重構和心功能，降低病死率；且部分患者的心臟結構和功能基本恢復，心臟擴大有可能逆轉甚至正常化[10]。因此，在臨床治療實踐中，提高指南推薦藥物的使用率和患者耐受最大藥物劑量，提高慢性心力衰竭患者對其所患疾病的認識及對藥物治療的依從性，從而得到安全、有效和充分的治療，對改善預后具有重要的意義。

遵循指南進行藥物治療是決定心力衰竭預后的重要因素。其中，ACEI/ARB類藥物和β受體阻滯藥是國際心力衰竭治療指南推薦的Ⅰ類藥物[5，11-12]。但國內調查研究顯示，我國慢性心力衰竭患者ACEI/ARB類藥物使用率僅70%左右，β受體阻滯藥的使用率不足50%，距指南要求尚有一定差距[13-15]。一項為期10年的隨訪研究顯示，遵循指南優化藥物治療，提高ACEI/ARB類藥物和β受體阻滯藥的使用率（97.2%和98.2%）和靶劑量率（50.7%和37.3%），可顯著改善患者心臟重構和心功能，降低病死率，改善預后[8]。本研究中，通過藥學路徑的管理，試驗組患者出院時ACEI/ARB類藥物和β受體阻滯藥的使用率分別為92.59%和96.30%，與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者ACEI/ARB類藥物的靶劑量率為64.81%，顯著高于對照組，而β受體阻滯藥的靶劑量率為40.74%，與對照組無顯著差異。兩組仍有約50%的患者ACEI/ARB類藥物和β受體阻滯藥仍未達到指南推薦的靶劑量。分析原因可能為本研究局限于患者住院期間，考察時間較短。因此，需要進一步隨訪，延長藥學服務管理，提高靶劑量率，以期達到改善患者長期預后的目的。

評估藥物治療成本也是臨床藥師參與臨床路徑管理的一項重要內容[16]。這與臨床路徑高效率、高品質和“減少醫療費用、合理運用資源”的宗旨高度一致，這一措施的效果在其他臨床路徑管理中也得到了驗證[17-20]。本研究中，通過藥學路徑的管理，可以降低藥品費用、總住院費用、藥占比，縮短住院時間，但兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05），提示由于臨床路徑本身已經是一套標準服務模式，藥學服務在這方面的效果有限。

堅持長期藥物治療是慢性心力衰竭患者最根本的治療措施。但是國內外研究顯示，心力衰竭患者普遍存在漏服、斷藥、停藥等用藥不依從行為，服藥依從率僅為40%～60%，用藥依從性不佳已成為患者再入院的首要原因[9，21-23]。本研究通過建立慢性心力衰竭藥學路徑管理模式，開展全程化藥學服務，進行相關疾病、常用藥物知識的教育指導，幫助患者樹立正確的用藥觀念，掌握各種藥物的使用方法、注意事項和不良反應等，了解長期堅持服藥治療的必要性，提高了用藥依從性，降低了再入院率。出院1、3個月后，患者的服藥依從率顯著高于對照組，出院3個月后的再入院率明顯低于對照組。

本研究為探討藥學路徑管理模式可行性和有效性的前瞻性研究，由臨床藥師結合慢性心力衰竭臨床路徑管理模式，開展針對慢性心力衰竭患者的全程化藥學服務。結果顯示，這一舉措可以提高指南建議藥物的使用率和靶劑量率，提高患者的用藥依從性，提高治療藥物的臨床療效，縮短患者住院時間，降低住院費用和藥品費用，降低患者再入院率。該藥學路徑是慢性心力衰竭臨床路徑管理模式的有益補充。

本研究為單中心研究，樣本量較小，觀察時間較短，僅關注了患者住院期間的治療，而慢性心力衰竭患者需要進行長期甚至終生藥物治療，臨床藥師的藥學服務也不應僅僅局限于住院患者，而應延伸至患者出院后的全程化服務。臨床路徑管理還有待進一步拓展研究，以探討臨床藥師的藥學服務管理對慢性心力衰竭患者出院后長期藥物治療的作用和影響。臨床路徑管理作為門診、社區慢病管理的有益補充，為我國慢病管理探索出了一條新的道路。

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Effect Evaluation of Clinical Pharmacists Participating in Clinical Pathway Management for Chronic Heart Failure

PAN Jin1，LIU Meixia2，CHE Fengyuan3，LI Zhengrong4，ZHANG Zonglin4，SHI Zengcheng1，OU Zhihong1（1. Dept.of Cardiology，Linyi People’s Hospital，Shandong Linyi 276000，China；2.Dept.of Pharmacy，Linyi Municipal Hospital of TCM，Shandong Linyi 276000，China；3.Dept.of Neurology，Linyi People’s Hospital，Shandong Linyi 276000，China；4.Dept.of Pharmacy，Linyi People’s Hospital，Shandong Linyi 276000，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effects of clinical pharmacists participating in clinical pathway management for chronic heart failure（CHF）.METHODS：A total of 107 CHF adult inpatients in Linyi People’s Hospital during Jan.2014-Oct.2015 were divided into control group（56 cases，3 withdrawal，53 in total）and trial group（58 cases，4 withdrawal，54 in total）according to random number table.Control group

routine clinical pathway management method of CHF；trial group received clinical pathway management with the participation of clinical pharmacists.Clinical efficacy，the utilization of heart failure drugs，economic indexes，medication compliance after discharge，re-hospitalization rate due to heart failure were compared between 2 groups. RESULTS：Total response rate of trial group was significantly higher than control group，with statistical significance（P＜0.05）. The utilization rate of ACEI/ARB，β-receptor blocker，target dose rate of ACEI/ARB in trial group were significantly higher than control group，with statistical significance（P＜0.05）；target dose rate of β-receptor blocker was higher than control group，without statistical significance（P＞0.05）.Hospitalization time，drug cost，total hospitalization cost and drug ratio of trial group were shorter or lower than control group，without statistical significance（P＞0.05）.One month after discharge，the proportion of medication compliance in trial group was significantly higher than control group，with statistical significance（P＜0.05）；re-hospitalization rate was lower than control group，without statistical significance（P＞0.05）.Three months after discharge，the proportion of medication compliance in trial group was higher than control group，while re-hospitalization rate was lower than control group，with statis-tical significance（P＜0.05）.CONCIUSIONS：The participation of clinical pharmacists in clinical pathway management of CHF can significantly improve the utilization rate of recommended drugs by guideline，clinical efficacy and medication compliance，and reduce re-hospitalization rate.

Chronic heart failure；Clinical pathway；Clinical pharmacist；Pharmaceutical care

R952；R541.6

A

1001-0408（2017）23-3277-05

2016-08-13

2016-11-25）

（編輯：晏 妮）

山東省科技惠民計劃項目（No.2013kjhm130406）；山東省醫藥衛生科技發展計劃項目（No.2015WS0367）

＊主管護師。研究方向：心血管慢病隨訪管理。電話：0539-8078079。E-mail：18905394022@189.cn

#通信作者：主任醫師，碩士。研究方向：心血管慢病管理及治療。電話：0539-8078081。E-mail：cccpcfcc@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.23.31