基于醫(yī)保規(guī)則下的常態(tài)化醫(yī)保智能審核現(xiàn)狀

葛龍+齊新紅+王月

【摘要】醫(yī)保智能審核通過事前提示預(yù)警、事中預(yù)審核、事后審核與申訴等多方位、層次化的審核模式切實(shí)將現(xiàn)有醫(yī)保管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦右?guī)范化、精細(xì)化的醫(yī)保管理模式，切實(shí)保障醫(yī)?；鸬暮侠碇С?，同時(shí)也進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診療行為。但是，在智能審核運(yùn)行期間也存在一定問題需要進(jìn)一步改進(jìn)，如審核規(guī)則約束條件的具體細(xì)化、完善與改進(jìn)工作。需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工作當(dāng)中不斷溝通協(xié)商完善智能審核各環(huán)節(jié)的工作。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保規(guī)則；常態(tài)化；智能審核

【中圖分類號(hào)】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.04..02

隨國家醫(yī)改制度進(jìn)一步深化，醫(yī)保支付制度改革也步入全面推進(jìn)的階段[1]。醫(yī)保支付模式也由之前的后付制逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橛煽傤~預(yù)付制、按病種付費(fèi)制、按服務(wù)單元付費(fèi)制、按人頭付費(fèi)制等付費(fèi)模式組成的復(fù)合型付費(fèi)模式[2]。與此同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)保管理也需要由之前的粗放式管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦右?guī)范化、精細(xì)化的醫(yī)保管理模式。國家人社部于近年相繼發(fā)布《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》、《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》等文件，明確指出以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向、信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)控。并于2016年在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作[3-4]。

傳統(tǒng)醫(yī)保病歷審核是由社保中心稽核工作人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)手動(dòng)抽檢，對(duì)疑似違規(guī)問題進(jìn)行現(xiàn)場匯總并以書面形式告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期申訴與整改，后續(xù)正式下發(fā)拒付文件。該過程往往持續(xù)數(shù)月，由于稽核周期長，加之臨床實(shí)際工作中醫(yī)保違規(guī)意識(shí)薄弱在正式拒付前依然存在諸多違規(guī)行為；由于信息化手段相對(duì)落后，錯(cuò)誤問題往往由社保中心稽核后發(fā)現(xiàn)，沒有事前、事中的預(yù)警控制環(huán)節(jié)，醫(yī)保費(fèi)用拒付時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)院帶來了不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí)醫(yī)保政策推動(dòng)和落實(shí)難度大，醫(yī)院管理難度大成效低。該模式下的審核行為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)行為的約束力極其有限不能滿足醫(yī)保精細(xì)化管理的需求[5]。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)上線后，監(jiān)管環(huán)節(jié)前移，醫(yī)務(wù)人員在開具醫(yī)囑時(shí)即有明確醫(yī)保規(guī)則提示信息作為預(yù)警提示。通過事前醫(yī)生工作站預(yù)警提示、事中醫(yī)保辦預(yù)審核、事后社保中心端審核與醫(yī)院申訴等多方位、層次化的審核模式最大限度避免違規(guī)行為發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)每日發(fā)生的醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳至社保中心端，便于中心端智能審核系統(tǒng)篩查。醫(yī)保智能審核的上線運(yùn)行在規(guī)范臨床診療行為，同時(shí)有效避免不合理醫(yī)保費(fèi)用支出方面有著顯著的效果。

在實(shí)際運(yùn)行過程中仍由部分細(xì)節(jié)有待后續(xù)進(jìn)一步溝通完善。醫(yī)保智能審核平臺(tái)運(yùn)行初期醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)數(shù)據(jù)中限制性用藥超范圍使用情況較為多見，后續(xù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)此問題進(jìn)行事前預(yù)警環(huán)節(jié)修訂，加入一對(duì)二碼選擇對(duì)話框：符合藥品目錄中限制性用藥限定條件按甲類/乙類屬性進(jìn)行選擇使用，如不符合藥品目錄中限制性用藥條件因病情需要確需使用按自費(fèi)屬性進(jìn)行選擇使用。一對(duì)二碼選擇對(duì)話框既保證既嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄中限制性藥品的限定范圍，同時(shí)也考慮到臨床診療過程中存在的實(shí)際問題。如部分急危重癥患者、常見慢性病患者的用藥尤為明顯，由于藥品目錄中限制性藥品的限定條件往往比較窄，與藥品實(shí)際說明書中的適用范圍相沖突。在急危重癥患者的用藥上臨床醫(yī)生往往考慮更多的是根據(jù)病情需要選擇用藥，如果部分限藥由于限定范圍較窄而不用，患者的病情被延誤甚至由于用藥不及時(shí)而發(fā)生死亡所產(chǎn)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛也是臨床醫(yī)生所不愿看到的。

同時(shí)，智審過程中的部分限制性藥品的限定范圍也有待進(jìn)一步細(xì)化和完善。例如限制性藥品“前列地爾注射液”限定條件為“難治性心腦血管疾病、慢性動(dòng)脈閉塞癥”，實(shí)際臨床診療過程中需要對(duì)該限制性藥品限定條件進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化確定，難治性心腦血管疾病是難治性心血管疾病和難治性腦血管疾病的統(tǒng)稱，范圍也比較廣闊，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、難治性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性心肌梗死并發(fā)心源性休克、非ST段拾高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征、腦梗塞、心肌梗死等，審核約束規(guī)則并未對(duì)相應(yīng)的診斷進(jìn)行細(xì)化分解。限制性藥品“注射用丹參多酚酸鹽”限定條件為“心腦血管病、血瘀癥，二級(jí)以上醫(yī)院”使用。

總體而言，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的運(yùn)行實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據(jù)快速全面審核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的有效全方位監(jiān)控、醫(yī)生檢查用藥的有力監(jiān)督，智能審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的全過程、全數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)審核；改變了傳統(tǒng)的審核模式，壓縮了審核人員的自由裁量權(quán)，完善了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制。更好地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)?；鸬暮侠碇С觥Ｔ谶\(yùn)行過程中出現(xiàn)的部分有待于商榷的問題也值得管理人員進(jìn)一步思考。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊敬宇，燕 武.醫(yī)保支付制度改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，（12）：39-42.

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[3] 李 林.完善醫(yī)保監(jiān)管措施強(qiáng)化醫(yī)保違規(guī)事前防范[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（6）：18-20.

本文編輯：王 琦