低鈣透析液聯合可調鈉和超濾曲線對血液透析合并頑固性高血壓的效果

陶玲玲，李 敏，程 靜

(南昌大學第一附屬醫院血透室，南昌 330006)

低鈣透析液聯合可調鈉和超濾曲線對血液透析合并頑固性高血壓的效果

陶玲玲，李 敏，程 靜

(南昌大學第一附屬醫院血透室，南昌 330006)

目的 探討低鈣透析液聯合可調鈉和超濾曲線透析模式對血液透析合并頑固性高血壓的臨床效果。方法將56例維持性血液透析合并頑固性高血壓患者按隨機數字表法分為A組和B組，每組28例。2組均采用常規血液透析。在此基礎上，A組采用低鈣透析液聯合可調鈉和超濾曲線透析模式。觀察2組治療前、治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、和血清肌酐、尿素氮、鈣、磷及鈣磷乘積水平的變化。結果 2組治療3個月后血清肌酐、尿素氮、鈣、磷、鈣磷乘積水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及血清肌酐、尿素氮、磷、鈣磷乘積水平均低于治療前，血清鈣水平高于治療前；A組治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均低于B組(均P<0.05)。結論 對維持性血液透析合并頑固性高血壓采用低鈣透析液聯合可調鈉和超濾曲線透析模式治療具有較好的效果，可以降低患者的血壓水平。

血液透析； 頑固性高血壓； 可調鈉； 超濾曲線； 低鈣透析液； 效果

高血壓是維持性血液透析患者常見的并發癥，其發生率高達60%～80%，是導致動脈粥樣硬化、心力衰竭和心腦血管事件的主要原因，也是透析患者死亡的主要原因[1]。常規治療維持性血液透析合并難治性高血壓的方法有足量聯用三聯或三聯以上口服降壓藥物、降低干體質量等。目前對于調節低鈣透析液聯合鈉曲線透析治療MHD患者高血壓已有報道，但其治療效果優劣尚未有明確定論。本研究探討低鈣透析液聯合可調鈉和超濾曲線透析模式對血液透析合并頑固性高血壓的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年6—12月在南昌大學第一附屬醫院住院的維持性血液透析合并頑固性高血壓患者56例。均符合難治性高血壓的診斷標準[2]，均為規律透析、降壓藥物聯用3種以上血壓仍不能理想控制的患者。排除原發性和繼發性高血壓，以及由于心功能衰竭、容量負荷重、藥物等所致高血壓的患者。將56例患者按隨機數字表法分為2組：A組28例，男15例，女13例，年齡25～76(38.5±7.2)歲，病程4～19年，平均(7.2±13.5，)年。原發病：慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病4例，多囊腎2例。B組28例，男18例，女10例，年齡34～66(43.2±6.1)歲，病程3～16年，平均(5.2±12.7)年。原發病：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病6例，多囊腎3例。2組性別、年齡、病程及原發病比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

采用德國費森尤斯公司生產的4008S血液透析機，透析膜為Polyamix TM(PASE/PVP/PA)復合材料，透析器面積為1.4 m2。A組采用低鈣透析液聯合可調鈉和超濾曲線透析模式。在透析開始時采用低鈣透析液(1.25 mmol·L-1)，透析液的Na+濃度進行曲線坡度調節(機器內Na+濃度默認為 140 mmol·L-1)，Na+濃度從145 mmol·L-1逐漸降低至135 mmol·L-1，并在治療結束前30 min 調節為正常默認值[3]。每次透析4 h，每周透析3次，治療時間為3個月。B組采用常規透析液，Na+140 mmol·L-1， Ca2+1.5 mmol·L-1。采用低分子肝素進行抗凝，血流量 200～260 mL·min-1，透析液流量 500 mL·min-1。每次透析4 h，每周透析3次，治療時間為3個月。2組均采用低鹽飲食(2 g·d-1)，并限制透析間期增重(1 kg·d-1)，按患者透析處方要求規范使用降壓藥和促紅細胞生成素等藥物。

1.3 觀察指標

觀察2組治療前、治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和血清肌酐、尿素氮、鈣、磷及鈣磷乘積的水平變化。

1.4 統計學方法

2 結果

2組治療前收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和血清肌酐、尿素氮、鈣、磷、鈣磷乘積水平及治療3個月后平均動脈壓比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組治療3個月后血清肌酐、尿素氮、鈣、磷、鈣磷乘積水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及血清肌酐、尿素氮、磷、鈣磷乘積水平均低于治療前，血清鈣水平高于治療前；A組治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均低于B組(均P<0.05)。見表 1。

表1 2組治療前后各觀察指標的比較 ±s

組別n時間尿素氮c/(mmol·L-1)血鈣c/(mmol·L-1)血磷c/(mmol·L-1)鈣磷乘積/(mg·dL-1)A組28治療前21.45±4.372.15±0.152.51±0.3571.70±5.60治療3個月后12.93±3.39*2.21±0.19*2.43±0.34*69.20±5.50*B組28治療前15.31±4.372.19±0.142.49±0.3369.50±5.40治療3個月后11.57±4.12*2.22±0.13*2.47±0.31*68.30±6.00*

*P<0.05與治療前比較，#P<0.05與B組比較。1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

在慢性腎功能衰竭長期維持血液透析患者治療中頑固性高血壓的發生率達44%[4]，表現為透析間期聯合降壓藥物血壓控制不良，透析期血壓頑固性升高，呈惡性高血壓，并有誘發心、腦等重要臟器出現并發癥的危險，血壓為180～250/95～140 mmHg。一般口服降壓藥物無效，須靜脈應用血管擴張劑才可緩解。另外，各種因素可導致患者的血壓升高，其高血壓發病的主要機制有容量負荷增加、心搏出量增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活、交感神經活性增強、周圍血管阻力增加、擴血管物質減少、血管內皮障礙、透析液成分對血清電解質的影響(如應用高鈣透析液)、促紅細胞生成素作用，以及透析對降壓藥物的清除等[5-7]，其中影響血壓的主要因素為：透析液中Ca2+濃度、容量負荷、血管活性物質。可調鈉和超濾曲線透析是通過改變透析液電導度，調整透析液中Na+濃度來實現的，這既保證適時的高鈉透析對血滲透壓的維持，又有利于血容量從組織間隙得到水分而再充盈(消除水腫)，同時有益于超濾脫水，防止長期高鈉透析引起的鈉潴留，導致口渴、容量超負荷和高血壓。采用可調鈉和超濾曲線透析，可防止低鈉痙攣、失衡綜合征、低血壓，甚至由于腎素-血管緊張素分泌引起的高血壓。另外，采用可調鈉和超濾曲線透析，既保證了相對血容量充足，又保證透析后血Na+濃度降至正常。

有研究[8]認為，在患者透析過程中Ca2+濃度升高可出現心肌收縮力、心輸出量和外周血管阻力的增加而使血壓升高。成世立等[9]比較了不同濃度含鈣透析液對血壓的影響，結果發現，使用1.75 mmol·L-1Ca2+濃度透析液與1.25 mmol·L-1Ca2+濃度透析液比較，血清中Ca2+濃度升高，心肌收縮力、心輸出量和血壓也明顯增加。有研究[10]發現，使用低鈣透析液后，細胞外液Ca2+濃度下降，鈣內流下降，使血管平滑肌擴張，外周阻力下降，血壓下降。另外，降低Ca2+濃度可以增加甲狀旁腺素分泌，而甲狀旁腺素具有很強的血管擴張作用，可以拮抗去甲腎上腺素、去氧腎上腺素及血管緊張素-2的釋放，使血壓下降[11-12]。因此，盡管目前臨床上普遍使用1.75 mmol·L-1Ca2+濃度透析液行常規血液透析治療，但對一些頑固性高血壓的透析患者，可考慮應用低Ca2+濃度透析液。有文獻[10]報道，應用1.25 mmol·L-1Ca2+濃度透析液和1.50 mmol·L-1Ca2+濃度透析液透析治療高血壓，對患者的血壓有較好的控制。筆者對28例維持性血液透析合并頑固性高血壓患者(A組)采用常規血液透析、低鈣透析液聯合可調鈉和超濾曲線透析模式，對28例維持性血液透析合并頑固性高血壓患者(B組)采用常規血液透析，結果顯示，A組治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均低于B組(均P<0.05)，其與文獻[13]研究的結果一致，并提示可能與脫水、調鈉、低鈣透析液使用有關。

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(責任編輯：胡煒華)

Efficacy of Low Calcium Dialysate Combined with Adjustable Sodium and Ultrafiltration Curve in Hemodialysis Patients with Refractory Hypertension

TAO Ling-ling，LI Min，CHENG Jing

(HemodialysisRoom，theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China)

Objective To explore the clinical efficacy of low calcium dialysate combined with adjustable sodium and ultrafiltration curve dialysis model in hemodialysis patients with refractory hypertension.Methods Fifty-six maintenance hemodialysis patients with refractory hypertension were randomly divided into group A and group B,with 28 patients in each group.Both groups were given conventional hemodialysis.On this basis，patients in group A were treated with low calcium dialysate combined with sodium and ultrafiltration curve dialysis model.Systolic blood pressure,diastolic blood pressure,mean arterial pressure and serum levels of creatinine,urea nitrogen,calcium,phosphorus and calcium-phosphorus product were measured before and after treatment for 3 months.Results Systolic blood pressure,diastolic blood pressure,mean arterial pressure and serum levels of creatinine,urea nitrogen,phosphorus and calcium-phosphorus product decreased but serum levels of calcium increased after treatment for 3 months in both groups.There were no significant differences in serum levels of creatinine,urea nitrogen,calcium,phosphorus and calcium-phosphorus product between the two groups after 3 months of treatment(P>0.05).Compared with group B,systolic blood pressure,diastolic blood pressure and mean arterial pressure significantly decreased in group A after treatment for 3 months(P<0.05).ConclusionLow calcium dialysate combined with sodium and ultrafiltration curve dialysis model can effectively reduce blood pressure in patients with maintenance hemodialysis patients with refractory hypertension.

hemodialysis; refractory hypertension; adjustable sodium; ultrafiltration curve; low calcium dialysate; efficacy

2017-03-16

陶玲玲(1983—)，女，本科，主管護師，主要從事內科護理學的研究。

R544.1； R459.5

A

1009-8194(2017)06-0088-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.036