張潔　周典　王孟琳

摘要：藥事信息化建設(shè)項(xiàng)目隨著醫(yī)療信息化發(fā)展不斷豐富的同時(shí)，眾多藥事信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的交互和高效率利用。以電子病歷五級(jí)評(píng)審為契機(jī)，通過(guò)綜合改造，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：藥事信息化；五級(jí)評(píng)審；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R95 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）17-0018-02

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)成為提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要內(nèi)容，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)，整合醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)有的各種信息系統(tǒng)、組織機(jī)構(gòu)之間的臨床信息資源，可以最大限度的使用臨床數(shù)據(jù)和管理信息，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益[1]。我院不斷加強(qiáng)的藥事信息化建設(shè)從加強(qiáng)醫(yī)療保障、提高醫(yī)療質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)水平。

1 存在的問(wèn)題

眾多系統(tǒng)來(lái)自不同廠家，在建設(shè)時(shí)并未考慮綜合與醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成及可擴(kuò)展性，在滿足基本業(yè)務(wù)需要時(shí)，也形成了一個(gè)個(gè)孤立系統(tǒng)即信息孤島，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的高效利用，如我院的靜脈管理系統(tǒng)，門診、住院藥房管理系統(tǒng)和合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)均由不同廠商提供，互聯(lián)互通程度不高，無(wú)法實(shí)現(xiàn)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋，無(wú)法實(shí)現(xiàn)靜配準(zhǔn)備過(guò)程中的聯(lián)機(jī)用藥核查，靜配藥品準(zhǔn)備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系、藥品檢查能夠利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合知識(shí)庫(kù)提供比較全面的核查與提示等多種功能。

2 功能點(diǎn)綜合改造實(shí)現(xiàn)藥事信息的高效利用

2.1電子病歷五級(jí)評(píng)審

衛(wèi)生部于2011年10月印發(fā)了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)已實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置了0～7級(jí)共8個(gè)級(jí)別，標(biāo)準(zhǔn)全面評(píng)測(cè)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)程度，其中五級(jí)評(píng)審的要求是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，信息高度集成，實(shí)現(xiàn)高級(jí)決策支持，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，實(shí)現(xiàn)狀態(tài)控制、授權(quán)、隱私保護(hù)，根據(jù)知識(shí)庫(kù)能自動(dòng)提醒醫(yī)師行為[2]，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一展示和利用，醫(yī)囑閉環(huán)管理。 我院根據(jù)要求，對(duì)門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、檢查、檢驗(yàn)、移動(dòng)護(hù)理、移動(dòng)查房、藥品管理、處方點(diǎn)評(píng)等多個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估。對(duì)于藥事信息化的改進(jìn)可完成閉環(huán)式用藥管理。

2.2靜脈配置軟件與多信息系統(tǒng)的互聯(lián)

靜脈藥物配置中心是在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥護(hù)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，包括全腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物的配置[3]。我院的靜脈藥物配置中心于2010年建成并投入使用。靜脈配置管理軟件在滿足業(yè)務(wù)基本要求的同時(shí)，也暴露出了一些問(wèn)題：如靜配軟件與藥房管理系統(tǒng)的接口不夠完善，導(dǎo)致發(fā)藥界面混亂，退藥信息無(wú)法全部反饋至藥房管理系統(tǒng)，病區(qū)與靜配系統(tǒng)信息共享程度低，不利于藥品管理和工作效率提高。另外住院醫(yī)生站無(wú)法讀取靜配中心審方信息，問(wèn)題醫(yī)囑仍需要藥師與醫(yī)生電話溝通，靜配中心信息系統(tǒng)無(wú)法讀取患者檢驗(yàn)、診斷等信息，不利于合理用藥管理工作的開(kāi)展。

對(duì)于存在的問(wèn)題，按照五級(jí)評(píng)審統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理的要求，主要是從病房護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行，病房藥品配置，電子認(rèn)證與簽名等多個(gè)業(yè)務(wù)項(xiàng)目方面，確定改造點(diǎn)，并根據(jù)相關(guān)的要求實(shí)施改造。改造后，病房護(hù)士通過(guò)手持PDA掃描靜配輸液袋上的條碼，在床旁執(zhí)行醫(yī)囑，在執(zhí)行中實(shí)時(shí)產(chǎn)生記錄，并入全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)信息記錄。住院靜配中心增加調(diào)用美康合理用藥的功能，在發(fā)藥前有自動(dòng)審方的功能；藥品檢查能夠利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合知識(shí)庫(kù)提供比較全面的核查與提示，核對(duì)藥物-給藥途徑、藥物-診斷、藥物-檢驗(yàn)結(jié)果的校驗(yàn)與提醒，判斷是否存在不合理用藥。在準(zhǔn)備過(guò)程中可實(shí)現(xiàn)聯(lián)機(jī)用藥核查，靜配中心配液、發(fā)藥時(shí)調(diào)用閉環(huán)信息，藥品準(zhǔn)備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄，集中展示醫(yī)囑處理流程信息。同時(shí)輸液處方退方增加針對(duì)批次的退方，對(duì)已完成配液不允許退藥。

2.3合理用藥監(jiān)測(cè)與多信息系統(tǒng)的互聯(lián)

我院合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用四川美康公司的產(chǎn)品，在醫(yī)院病區(qū)、門診醫(yī)生工作站以嵌入方式加入了藥物相互作用、藥物過(guò)敏史、國(guó)內(nèi)注射劑配伍、國(guó)外注射劑配伍、老年人用藥警告、兒童用藥警告、妊娠期用藥警告、哺乳期用藥警告、禁忌癥、副作用、重復(fù)用藥、給藥途徑、藥物劑量等項(xiàng)目的自動(dòng)審查功能。此外，臨床醫(yī)生還可使用MCDEX合理用藥信息支持系統(tǒng)進(jìn)行藥品信息的查詢。該系統(tǒng)收載了臨床用藥所需的各類信息，如藥物專論、藥品說(shuō)明書(shū)、藥物相互作用等，全面收載國(guó)內(nèi)外權(quán)威資料的藥物-藥物、藥物-食物相互作用信息，可實(shí)現(xiàn)近100萬(wàn)對(duì)藥物之間的審查。

合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在使用過(guò)程中基本實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院用藥情況的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并通過(guò)合理用藥支持系統(tǒng)進(jìn)行知識(shí)庫(kù)查詢。然而由于合理用藥系統(tǒng)、住院藥房系統(tǒng)、門診藥房系統(tǒng)及醫(yī)生工作站中的部分信息不流通，無(wú)法互通互享產(chǎn)生信息孤島。例如門診藥房在發(fā)藥前沒(méi)有通過(guò)合理用藥審方接口對(duì)藥物-藥物、藥物-診斷、藥物-性別、藥物-年齡進(jìn)行合理性判斷與提醒；醫(yī)生在門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站中無(wú)法查詢本醫(yī)生處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，無(wú)處方點(diǎn)評(píng)的反饋，也無(wú)法體現(xiàn)對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的確認(rèn)。

根據(jù)電子病歷五級(jí)評(píng)審的要求，從醫(yī)囑下達(dá)時(shí)合理性檢查，醫(yī)囑閉環(huán)等多方面進(jìn)行接口改造，改造后可實(shí)現(xiàn)：①醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查。在超劑量提醒時(shí)，當(dāng)不選擇劑量單位時(shí)，合理用藥可按照單位自動(dòng)計(jì)算后提醒；②下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示；③能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋，處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)提供點(diǎn)評(píng)結(jié)果查詢接口，住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站醫(yī)生登陸后可查詢自己所開(kāi)處方被點(diǎn)評(píng)的結(jié)果信息；④具有針對(duì)患者診斷、性別、歷史處方、過(guò)敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動(dòng)檢查功能并給出提示；⑤有完善的藥品使用核查處理功能，藥品知識(shí)庫(kù)能夠全面對(duì)藥品使用進(jìn)行檢查與提示，準(zhǔn)備過(guò)程中有聯(lián)機(jī)用藥核查，藥品檢查能夠利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合知識(shí)庫(kù)提供比較全面的核查與提示。

藥品信息化管理與合理用藥監(jiān)督系統(tǒng)結(jié)合，從而對(duì)醫(yī)院用藥情況采取實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑作快速合理性評(píng)價(jià)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)所得結(jié)果，隨后自動(dòng)分析，所得的分析結(jié)果也可以及時(shí)、準(zhǔn)確的向醫(yī)師傳達(dá)，避免錯(cuò)誤用藥、超劑量用藥、抗生素濫用等情況，杜絕臨床不合理用藥發(fā)生[4]，臨床用藥的合理性顯著提升，減少因用藥缺乏合理性而出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

藥事信息化是醫(yī)療信息化的重要組成內(nèi)容，眾多的藥事管理系統(tǒng)在滿足臨床業(yè)務(wù)需求的同時(shí)，存在信息不能互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)無(wú)法高效率利用的問(wèn)題，結(jié)合電子病歷五級(jí)評(píng)審的要求，打通各個(gè)信息流通節(jié)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理和藥品閉環(huán)管理，利用臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)醫(yī)囑、處方與合理用藥等關(guān)鍵診療信息、提高診療質(zhì)量和服務(wù)、規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療決策合理性，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)預(yù)警醫(yī)療失誤，降低醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

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